曹 樸，孟 鑌，易永祥，張王山，薛建新，楊發(fā)武，孟 珩 (.東南大學附屬第二醫(yī)院外科，江蘇 南京 000;.安徽理工大學醫(yī)學院臨床外科應用解剖教研室，安徽淮南 00;.安徽省濉溪縣人民醫(yī)院泌尿外科，安徽濉溪 500)

腹股溝斜疝為小兒常見病和多發(fā)病，常需手術(shù)治療。目前，對小兒腹股溝斜疝治療有傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)等幾種手術(shù)方法。但是，醫(yī)學界的外科專家對這些手術(shù)方法尚有爭論，特別是有的手術(shù)縫合方法不僅容易引起術(shù)后復發(fā)，而且皮膚手術(shù)切口大，以至術(shù)后切口瘢痕影響美觀，不易被患者及家屬接受。本文收集了我院附院及教學醫(yī)院自2009年1月至2014年3月收治小兒腹股溝斜疝528例患者的完整臨床資料，全部病例均應用微小切口皮內(nèi)縫合疝囊高位結(jié)扎術(shù)，對其術(shù)后近期及遠期療效進行了臨床觀察和分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒528例，男475例，女53例，年齡7個月至10歲。單側(cè)腹股溝斜疝451例，其中右側(cè)腹股溝斜疝261例，左側(cè)190例;雙側(cè)腹股溝斜疝77例。全部病例均既往無腹部外科手術(shù)史，排除腹股溝區(qū)可出現(xiàn)腫塊的其他疾病。

1.2 手術(shù)方法

氯胺酮靜脈復合麻醉，仰臥位，術(shù)區(qū)碘伏常規(guī)消毒、鋪無菌巾。術(shù)前準確體表定位，在腹股溝區(qū)外環(huán)口部位皮膚皺褶處做長約(1.3±0.4)cm的微小橫行切口，用眼科手術(shù)鉗、剪刀等手術(shù)器械操作。在外環(huán)口處仔細尋找分離并提起精索，鈍性分離提睪肌，于精索前內(nèi)側(cè)找到灰白色的疝囊，盡力將疝囊從其包裹的各層組織中游離出來，小心剪開并鈍性分離疝囊，不切開腹外斜肌腱膜和外環(huán)，注意勿損傷精索血管和輸精管，將疝內(nèi)容物回納腹腔。檢查無疝內(nèi)容突出后在將疝囊游離到疝囊頸部，當見到腹膜外脂肪后將疝囊頸部用1～4號絲線高位縫合結(jié)扎兩道，切除多余的疝囊壁，其殘端可自行向高位回縮。較大的疝囊可用絲線荷包縫合。如內(nèi)環(huán)口或外環(huán)口太大者可將內(nèi)環(huán)口或外環(huán)口修補行內(nèi)環(huán)或外環(huán)緊縮術(shù)。如為男性患兒必須仔細使精索和睪丸復位?？p合皮下組織，皮膚切口不用絲線縫合，而是采用6－0帶針可吸收線連續(xù)在皮膚真皮層內(nèi)或緊挨真皮層的皮下進行縫合，達到美容縫合效果，縫線張力要適度，將線結(jié)包埋皮下。同樣，對女性患兒也將疝囊游離至內(nèi)環(huán)口處高位結(jié)扎縫合疝囊頸，如疝囊和子宮圓韌帶粘連不必剝離，只在高位將疝囊頸部與子宮圓韌帶一并貫穿縫合結(jié)扎后切斷。手術(shù)皮膚傷口不需拆線可自行吸收。7歲以上患兒給予傷口砂袋壓迫;7歲以下患兒傷口未行砂袋壓迫。盡量減少患兒哭鬧，避免增加腹壓以利于傷口愈合。保護傷口清潔，如有浸濕污染及時更換敷料。3 d后復查傷口，注意有無水腫血腫及男性患兒的睪丸位置是否正常。

1.3 療效判斷指標

近期療效觀察:術(shù)中記錄手術(shù)時間;術(shù)后15 d內(nèi)密切注意觀察手術(shù)部位有無突出腫塊;傷口有無疼痛、感染和裂開，切口愈合好壞;手術(shù)切口、陰囊和腹股溝部有無滲血和血腫;有無咳嗽、便秘和排尿困難。

遠期療效觀察:①治療3～12個月后復查，站立或活動后腹股溝區(qū)無腫塊及無任何癥狀;皮膚切口幾乎不顯或無肉眼可見明顯瘢痕為治愈(優(yōu));②治療3～12個月后復查，站立或活動后腹股溝區(qū)無腫塊及無任何癥狀;皮膚手術(shù)愈合切口顏色較周圍皮膚顏色深或可見明顯瘢痕為顯效(良);③治療3～12個月后復查，站立或活動后手術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)有腫塊突出及疝環(huán)有墜脹感等癥狀，皮膚手術(shù)愈合切口顏色較周圍皮膚顏色深或可見明顯瘢痕為復發(fā)(差)。

2 結(jié)果

近期療效觀察:手術(shù)時間15～41 min，平均24.5 min。切口平均愈合時間為 7.6 d。手術(shù)傷口愈合良好 511例(96.8%);傷口愈合欠佳 10例(1.9%);切口化膿 7例(1.3%)，其中傷口感染或裂開6例，經(jīng)抗感染、引流和對癥治療痊愈，因?qū)p合線過敏裂開合并感染1例，經(jīng)抗過敏和對癥治療痊愈。術(shù)后1～2周后復查，傷口Ⅰ/甲級愈合511例(96.8%)，Ⅰ/乙級愈合 10 例(1.9%)，Ⅰ/丙級愈合 7 例(1.3%)?；純盒g(shù)后陰囊輕度水腫212例(40.2%)，3～7 d后完全消失。全部病例沒有出現(xiàn)血腫或滲血，沒有出現(xiàn)咳嗽、便秘和排尿困難。

遠期療效觀察:504例(95.4%)治愈，站立或活動后腹股溝區(qū)無腫塊及無任何癥狀，臨床檢查未見腹股溝斜疝復發(fā)，經(jīng)B超等輔助檢查證實無疝復發(fā)，皮膚切口幾乎不顯或無肉眼可見明顯瘢痕;12例(2.3%)顯效，站立或活動后腹股溝區(qū)無腫塊及無任何癥狀，經(jīng)B超等輔助檢查證實無疝復發(fā)，手術(shù)皮膚切口顏色較周圍皮膚深或可見明顯瘢痕;9例(1.7%)復發(fā)，患兒站立或活動后手術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)有腫塊突出及疝環(huán)處有墜脹感等癥狀，經(jīng)臨床檢查和B超等輔助檢查證實為疝復發(fā)，手術(shù)皮膚切口顏色較周圍皮膚深或可見明顯瘢痕，再次手術(shù)。失訪3 例(0.6%)。

3 討論

腹股溝斜疝是小兒常見疾病之一。王海剛等［1］也指出小兒腹股溝斜疝的發(fā)生是由于睪丸下降后鞘突未閉或閉合延遲所致。在小兒出生后6個月內(nèi)，隨著腹壁強度增加，鞘突可能會自行閉合，以后則閉合機會減少。小兒因跑動哭鬧便秘等因素，引起腹內(nèi)壓升高，可導致腹股溝斜疝發(fā)生，甚至出現(xiàn)嵌頓，這時多需手術(shù)治療。手術(shù)要選擇最佳時機，但是在具體手術(shù)時間上許多專家看法并不一致。王果等［2］認為患兒可以在出生后6月齡以后手術(shù);在手術(shù)前如果病情觀察過程中反復出現(xiàn)腹股溝疝嵌頓，則不論年齡大小均應手術(shù)治療;當腹股溝嵌頓疝手法復位失敗或疝內(nèi)容物發(fā)生壞死，則必須急診手術(shù)治療。而Zamakhshary等［3］則認為小兒腹股溝疝宜在確診2周內(nèi)手術(shù)治療，否則腸管嵌頓的危險性增加一倍。雖然國內(nèi)外學者對小兒腹股溝斜疝具體最佳手術(shù)時間意見不一致，但是對嬰幼兒和10歲以下的小兒腹股溝斜疝施行的關(guān)鍵手術(shù)操作步驟卻相同［4－5］。由于小兒發(fā)育中的腹肌和腹壁的解剖結(jié)構(gòu)特點，10歲以下的小兒腹股溝斜疝一般只需行疝囊高位結(jié)扎，不采取成人的疝修補方法［6－10］。我院附院和教學醫(yī)院對小兒腹股溝斜疝手術(shù)治療方法包括:傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)、小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡單純內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)和微小切口皮內(nèi)縫合疝囊高位結(jié)扎術(shù)等。

微小切口皮內(nèi)縫合疝囊高位結(jié)扎術(shù)又稱為微小切口美容縫合術(shù)或簡稱為微小切口皮內(nèi)縫合術(shù)，它采用了傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)方法的優(yōu)點。其特點是特別注意盡量減少皮膚手術(shù)切口瘢痕和減少皮下組織、肌肉及腱膜等組織的損傷［11－12］。本文作者經(jīng)過多次手術(shù)實踐，采用腹壁外環(huán)處橫行微小切口，其手術(shù)切口為(1.3±0.4)cm，其長度相當于腹腔鏡的主操作孔的長度，手術(shù)切口不必達到內(nèi)環(huán)以上。手術(shù)中不切開腹外斜肌腱膜和外環(huán)，仔細將疝囊游離至疝囊頸部，在見到腹膜外脂肪后行1～4號絲線高位結(jié)扎縫合。在皮膚切口縫合不用絲線而是采用6－0帶針可吸收線。作者在手術(shù)實踐中，一般用眼科手術(shù)器械操作，可以最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，盡力做到手術(shù)切口最小又能不影響手術(shù)操作。

微小切口皮內(nèi)縫合疝囊高位結(jié)扎術(shù)后近期并發(fā)癥一般為傷口區(qū)疼痛不適和陰囊水腫，但程度輕微，經(jīng)過對癥治療即可好轉(zhuǎn)。傷口愈合欠佳和傷口化膿是術(shù)后近期主要的并發(fā)癥，作者認為其原因與下列因素有關(guān):手術(shù)區(qū)消毒不徹底，術(shù)中無菌觀念不強;術(shù)者的外科手術(shù)技術(shù)差，切口縫合不佳，以致皮膚切口處血運差;患兒的身體狀態(tài)不佳，免疫功能差容易感染;疝囊嵌頓操作時間長，傷口污染;患兒屬于瘢痕體質(zhì)或過敏體質(zhì)，上述因素都可導致傷口感染或愈合欠佳。因此，術(shù)者必須要提高無菌觀念，術(shù)前嚴密地對手臂的消毒，加強手術(shù)操作的基本功;加強患兒的術(shù)后護理，保護傷口的清潔防止污染和感染。本組發(fā)現(xiàn)對可吸收線過敏引起感染1例，術(shù)后2 d發(fā)現(xiàn)沿縫合口形成一條隆起，局部紅腫瘙癢，3 d傷口裂開，患兒有過敏疾病史，經(jīng)過專家鑒定確診為過敏反應，患兒經(jīng)過拆線、抗過敏和抗感染治療痊愈。作者查閱國內(nèi)外文獻，雖然可吸收縫合線過敏鮮有報道，但是并不排除特異質(zhì)患者對可吸收線發(fā)生排斥性和不良過敏反應［13］?？晌湛p合線是由聚乙交脂－丙交酯制成，被人體通過水解方式吸收。為了防止發(fā)生不良反應，我們認為在手術(shù)前一定要詳細詢問患兒是否有過敏史，如果有過敏史的患兒盡力用不吸收絲線或可吸收的膠原蛋白縫合線。

為減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，本文作者認為:①術(shù)者游離疝囊時解剖層次要清晰，盡力用眼科手術(shù)鉗和眼科手術(shù)剪刀等小型器械，疝囊剝離至單層時較易推剝，既可避免損傷輸精管及精索血管，也可減輕陰囊水腫。②術(shù)者技術(shù)操作務必嫻熟，必須熟悉腹股溝區(qū)正常解剖結(jié)構(gòu)和病理狀態(tài)下的解剖結(jié)構(gòu)，如果不熟悉正常和病理解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中很難將疝囊游離至高位，也易損傷輸精管及精索血管。③如內(nèi)環(huán)口較寬或外環(huán)口太大，必須用絲線對內(nèi)環(huán)口或外環(huán)口修補行內(nèi)環(huán)或外環(huán)緊縮術(shù)。本組病例共有9例復發(fā)，其中3例復發(fā)病例原因是術(shù)者技術(shù)不嫻熟和經(jīng)驗不足，不熟悉腹股溝部位解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)環(huán)口較寬或外環(huán)口太大卻未進行修補引起。④術(shù)中必須將男性患兒睪丸精索復位，以防醫(yī)源性睪丸下降不全。⑤術(shù)野必須用電刀或絲線結(jié)扎徹底止血，可降低術(shù)后陰囊血腫及感染機會。⑥疝囊頸高位結(jié)扎必須用1～4號絲線。如果用可吸收線有可能脫落或吸收不全使高位結(jié)扎失敗造成疝復發(fā)。本組6例復發(fā)與疝囊頸部應用可吸收線縫扎有關(guān)?？晌站€植入人體內(nèi)15 d后開始吸收，30 d大部分吸收，60～90 d完全吸收。但是，作者在為復發(fā)病例經(jīng)手術(shù)探查證實，主要是疝囊頸部高位結(jié)扎線結(jié)扎不緊脫落或可吸收線過早吸收及吸收不全引起，過早吸收和吸收不全都使高位結(jié)扎處沒有形成粘連，而形成疝的新突破口使疝復發(fā)。為了避免術(shù)后復發(fā)，作者認為不僅要求術(shù)者技術(shù)嫻熟牢固結(jié)扎疝囊頸，而且務必要用不吸收絲線進行疝囊高位結(jié)扎，絲線不僅結(jié)實耐用牢固，而且不引起過敏反應。⑦在實踐中，我們不斷改進手術(shù)皮膚切口縫合方式。為達到腹腔鏡手術(shù)切口美容效果，皮膚縫合用6－0可吸收線進行連續(xù)皮內(nèi)或緊貼皮膚真皮層皮下縫合，術(shù)后不必拆線可獲得滿意的切口愈合效果，還可減少患兒疼痛不適或哭鬧，降低患兒對醫(yī)護人員的畏懼心理，有利于術(shù)后恢復。為加強縫合效果，作者還采用了皮膚粘合劑(2－氰基丙烯酸辛酯)粘合腹股溝切口，使皮膚愈合緊密無瘢痕達到美容效果。

皮膚切口縫合的技巧與術(shù)后傷口愈合是否美觀有很大關(guān)系，如果縫合過緊過松都可能是皮膚切口形成較大的瘢痕或形成顏色較深的色素沉著，因此術(shù)者不要為了追求手術(shù)速度而迅速縫合，應當竭力做到縫合時緊松適度，傷口皮膚對合如術(shù)前狀態(tài)。手術(shù)后傷口感染或化膿是傷口愈合形成瘢痕大最重要的原因，因此術(shù)者手臂的消毒、術(shù)野的嚴密消毒，也是避免傷口感染重要措施，只有無感染的皮膚手術(shù)切口才能達到良好愈合。

作者經(jīng)過反復實踐認為微小切口皮內(nèi)縫合疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有切口小、對皮下組織結(jié)構(gòu)創(chuàng)傷輕微、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快、傷口愈合快且美觀、手術(shù)易操作、術(shù)后并發(fā)癥少和對設(shè)備要求不高等、治療費用也明顯低于腹腔鏡手術(shù)，減少了患者和家屬的經(jīng)濟負擔，容易被患兒及家屬接受。這種手術(shù)方法既吸取了傳統(tǒng)開放手術(shù)、小切口手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點，又避免了上述手術(shù)方法的缺點。這種術(shù)式采用了微小皮膚切口，患者術(shù)后切口恢復快，不切開腹外斜肌腱膜和外環(huán)，使手術(shù)創(chuàng)傷小;同時，它又采用了可吸收線皮內(nèi)縫合手術(shù)切口和用不吸收絲線高位結(jié)扎疝囊頸，即達到愈合美觀又避免了復發(fā)。本文作者認為，患兒在確診疝后應該早期手術(shù)，在出現(xiàn)疝囊嵌頓應該立即手術(shù)。目前，微小切口皮內(nèi)縫合疝囊高位結(jié)扎術(shù)已經(jīng)被我院外科廣泛應用于臨床，這種手術(shù)方法已經(jīng)被越來越多的患者及家屬所接受，作者認為這種手術(shù)方法值得基層醫(yī)院廣泛開展和推廣。

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