劉 浩，白春宏

(武警后勤學院附屬醫(yī)院骨科中心脊柱一科，天津300162)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)使損傷平面以下的內(nèi)臟器官失去高級中樞(大腦和或脊髓)的調(diào)節(jié)與支配，引起神經(jīng)性器官功能紊亂，以脊髓終末支配的盆腔器官(膀胱、尿道、直腸、肛門和性器官)功能障礙最為常見［1］。其中逐漸認為腸道功能障礙是影響脊髓損傷患者身心健康的一個重要因素。27% ～41%的成年脊髓損傷患者存在胃腸道功能障礙并且需要接受治療［2］。同時調(diào)查［3］顯示，大約30%的SCI 患者認為直、結腸功能障礙比膀胱及性功能障礙對身心健康的影響更嚴重。直、結腸功能障礙可以是SCI 后即刻出現(xiàn)的重要病征，隨著時間推延，此障礙尤為突出。

SCI 影響腸道動力、括約肌控制能力和總體運動能力。因此，大多數(shù)脊髓損傷患者腸道功能障礙都有便失禁和便秘的癥狀［4］。對于便秘和便失禁的傳統(tǒng)治療方法主要包括飲食、生活方式的改變、藥物治療(輕瀉劑、栓劑、灌腸劑)以及行為和生物反饋治療;手術治療主要包括結腸造口術、回腸造口術、馬龍順行性灌腸和骶神經(jīng)刺激(sacral nerve stimulation，SNS)器移植術［5］。其中，只有骶神經(jīng)刺激能夠同時治療便失禁和便秘［6］。

1 骶神經(jīng)刺激機制

SNS 的作用機制尚未明確，有可能是涉及到多種生理效應，特別是傳入和局部反射通路的調(diào)節(jié)［7］。

SNS 是通過傳入神經(jīng)調(diào)節(jié)改善直腸低敏感性患者的直腸感覺閾值［8］、脊髓損傷患者的腸道壓力和動力［9］以及便秘患者的肛門壁和盆底肌肉的功能［10］。這些研究表明SNS 能夠改善肛門直腸的感覺和運動功能。

SNS 能夠使便失禁和便秘患者的大腦自體感覺誘發(fā)電位的潛伏期變長［11］，增加刺激階段初期皮質(zhì)喚醒閾值，這可能是SNS 引起可逆的神經(jīng)沖動導致動態(tài)的腦皮質(zhì)改變，從而影響肛門的順應性［12］。這些發(fā)現(xiàn)證實SNS 改變了代表低位腸道的皮質(zhì)感覺。

超感覺閾值SNS 極大地增加了慢傳輸便秘患者的順行性結腸波的頻率，這是與排便的頻率增加和減少瀉劑的使用時相一致的［13］，然而次感覺閾值SNS 對患者腸道動力卻無作用［14］。在一個對慢傳輸便秘患者的6 個月隨訪中卻發(fā)現(xiàn)次感覺閾值刺激能夠使一半患者的傳輸時間正?；?，但SNS 對于便失禁患者卻能夠減少他們的腸道傳輸時間［15］。這種在不同情況下的不同刺激結果的機制仍未被闡明，有可能是通過調(diào)節(jié)腸道神經(jīng)系統(tǒng)或者是相應脊髓平面的反射通路來使傳輸時間正常。

2 手術方法及并發(fā)癥

第1 例的骶神經(jīng)刺激裝置是在1976年設計的。1995年骶神經(jīng)刺激首次成功應用于治療3 名便失禁患者，至今已有超過2 000 個骶神經(jīng)刺激裝置成功移植于患者體內(nèi)［16］。

骶2 神經(jīng)根含有來自骶叢的最大的傳入神經(jīng)纖維;然而，刺激骶2 神經(jīng)根常常會引起坐骨神經(jīng)纖維的活動，出現(xiàn)臀部和腿部的疼痛［11］。通過刺激骶3 神經(jīng)根能夠在最小不良反應的情況下提供最大的骶神經(jīng)傳入神經(jīng)的刺激。因此，刺激骶3神經(jīng)根通常會是一個更好的治療選擇。置入神經(jīng)刺激器主要包括兩個步驟:3 周的周圍神經(jīng)刺激評估測試和永久性刺激器的移植［6］。手術方法:在麻醉下經(jīng)皮插入一個刺激性電極于骶3 骶孔中。骶孔的選擇是通過X 線透視和肌肉的收縮(盆底的升降而造成肛門收縮和放松，即bellows 反應以及同側腳趾的趾屈)來確定的。固定好刺激電極后將其連接于體外脈沖發(fā)生器。刺激器的參數(shù)通常波寬為210 μs，頻率為15 Hz，電壓強度根據(jù)個體進行調(diào)整，調(diào)正幅度從0.1 V 到10 V。通常，只有在周圍神經(jīng)刺激評估測試中的癥狀至少改善50%才能進行永久性刺激器移植。永久的脈沖發(fā)射器是被置于臀部皮下，這個位置能夠很容易的進行電腦編程和重新安置。

在38 位進行永久性電刺激的患者中，22 位出現(xiàn)和治療相關的不良反應，通過重新調(diào)整有將近一半患者的不良反應消失，但是其中1/3 的患者仍需要進一步的手術治療［17］。在61 個與治療相關的不良反應事件中，有45 位患者進行了永久性SNS，其中2/3 SNS 相關不良反應是自限性的，并且大部分能夠通過調(diào)整裝置得到解決［15］。雖然這些不良反應出現(xiàn)的頻率很高，但是出現(xiàn)不良反應的患者比例是未知的而且都較輕微。

3 臨床評價

19 位接受過永久性SNS 治療SCI 患者，其中8位患者的排便次數(shù)(在沒有手指的幫助下每周獲得至少兩次排便)得到提高，他們的臨床獲益是通過維持平均11 個月的慢性刺激來評價的，評價指標主要是Cleveland 臨床便秘評分和生活質(zhì)量評分［18］。15 位進行周圍神經(jīng)刺激評估測試的SCI 慢傳輸便秘患者，其中9 位滿足標準進行了永久性移植器移植，進行永久性SNS 的標準是不再需要瀉劑和灌腸劑的使用、自主性排便的出現(xiàn)或者生活質(zhì)量評分的提高，經(jīng)過6 個月的隨訪，患者的每周腸道運動增加(6 個月從平均1.8 提高到3.3)，并且灌腸劑的使用減少，Cleveland 臨床便秘評分從24 降到12［19］。21 位患者接受周圍神經(jīng)刺激評估測試，其中18 位患者患有SCI 慢傳輸便秘，11 位患者接受永久性刺激。34 個月隨訪后發(fā)現(xiàn)他們的每周排便次數(shù)從1增加到4，11 位患者中的8 位完全停止使用瀉劑［20］。這3 個病例報道證實SNS 確實能夠改善SCI 患者的腸道功能，提高他們的生活質(zhì)量。

62 位患者接受測試性刺激，其中45 位患者進行了永久性刺激，進行永久性SNS 的標準是每周排便頻率至少為3 次、變形排便的次數(shù)減少50%以上或者不完全排便的感覺減少50%以上，患者隨訪時間平均為28 個月，45 位患者中39 人癥狀有改善，主要改善的癥狀包括排便的頻率、變形程度、不完全排便感覺、腹痛和腹脹。Cleveland 臨床便秘評分在最后的隨訪中由18 降到10，腸道功能相關的視覺模擬評分由8 升到66(0 代表最嚴重的功能障礙，100 代表最好的功能改善)［15］。117位進行經(jīng)皮電刺激治療的患者中，68 位患者患有SCI 慢傳輸便秘，進行了永久性SNS。在第一階段的隨訪(平均37 個月)中，這些患者的慢性臨床便秘評分都有了很明顯的改善(由17 降到10.2)［21］。以上兩個回顧性研究通過大量的病例分析，進一步證實SNS 能夠改善SCI 患者的腸道癥狀，提高他們的相關評分。

4 存在的問題和展望

大量的文獻證實SNS 能夠改善SCI 后的便秘，增加腸蠕動，減短排便時間等腸道功能障礙。但還存在以下幾點問題需要進一步的探究:大多數(shù)的文獻報道只是少數(shù)患者的病例報道和回顧性研究，隨訪時間比較短，在大多數(shù)研究中缺乏對照組，大樣本的隨機對照實驗和長期的影響需要被評估支持SNS 的有效性;關于SNS 治療SCI 腸道功能障礙的具體機制仍未闡明，還需要進一步的研究;SNS 治療SCI 腸道功能障礙的適應癥、刺激參數(shù)的確定、進行永久性刺激器移植和療效評價沒有統(tǒng)一的標準，還需要進一步的制定。除了以上的不足，骶神經(jīng)刺激以其安全性和有效性給神經(jīng)性腸道功能未來的治療帶來了希望，相信隨著不斷的研究，技術會更加成熟進步。

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