王淑君 錢家鳴

●述 評

藥物性胰腺炎診治與防范

王淑君 錢家鳴

隨著處方藥物的廣泛使用，藥物不良反應發(fā)生率也逐漸增加。藥物性胰腺炎（DIP）是藥源性消化系統(tǒng)疾病之一，尚未引起我國臨床醫(yī)師的普遍關注。本文重點講述DIP的診治及預防，以期提高醫(yī)師對DIP的警惕。

1 流行現(xiàn)狀

藥物不良反應（ADR）是指正常劑量藥物用于預防、診治疾病或調(diào)節(jié)生理機能時出現(xiàn)有害或與用藥目的無關的反應。由于藥物廣泛應用于診治疾病，ADR發(fā)生率也不斷升高。

流行病學研究顯示，因ADR住院患者占總住院率6.7%，嚴重ADR病死率0.32%，在美國常見死亡原因排第6位，然而約一半ADR是可以避免的。ADR延長患者住院時間，增加了經(jīng)濟資源浪費。

肝臟是藥物代謝的主要器官，常見因ADR引起器質(zhì)性疾?。ㄋ幵葱约膊。┦撬幬镄愿螕p傷（DILI），可分為中毒性肝損害和變態(tài)反應性肝損害，而消化科另一種藥源性疾病——DIP目前報道較少，國外文獻報道其發(fā)病率0.3%～5.3%，約占急性胰腺炎（AP）發(fā)病原因的2%。

2 引起DIP的藥物

1968年至1993年期間，世界衛(wèi)生組織（WHO）列舉了500余種藥物可引起DIP發(fā)作，其中常見可引起DIP的藥物見右表。

此外，兒童、老年人、女性、進展期人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、炎癥性腸?。↖BD）患者、免疫抑制劑治療及復合用藥患者是DIP高?；疾∪巳海渲锌肆_恩?。–D）和潰瘍性結腸炎（UC）患者AP發(fā)生率分別為正常人的4.3倍和2.1倍。

3 診斷

DIP臨床表現(xiàn)并不特異，且無特異的分子生物學標志物及影像學改變，因此診斷較困難。

與診斷DILI流程相似，診斷DIP首先滿足AP診斷標準，即符合以下3項中的2項：（1）上腹痛符合AP腹痛的特點；（2）血清淀粉酶或脂肪酶大于正常上限的3倍；（3）CT、磁共振成像（MRI）或B超檢查顯示胰腺炎特征性改變。其次，仔細分析病史，排除常見病因如大量飲酒、膽石癥、高脂血癥等，可能病因如自身免疫性胰腺炎、胰腺癌、腹部外傷、手術史。再次，排除以上病因后，考慮特發(fā)性胰腺炎的患者要仔細詢問患者用藥史，尤其是最近加用的藥物，包括非處方藥物和中草藥。如考慮患者服用任何引起胰腺炎的藥物，病情許可情況下，暫停服用；如不能停用，優(yōu)先選擇其他類別的藥物代替，否則選擇同類別的其他藥物。停服可疑藥物后如癥狀緩解，診斷DIP較合理。

表 通常與AP相關藥物

4 治療

IBD患者中，胰腺炎發(fā)生率在15%～63%。對IBD伴腸外表現(xiàn)患者，還應警惕DIP。治療IBD藥物，如硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤以及5-氨基水楊酸都是明確可引起DIP的藥物，但IBD患者發(fā)生DIP多為輕度，停用相關藥物并支持治療之后癥狀減輕。

有學者等認為，1BD患者如發(fā)生AP，應停用所有藥物，尋找引起胰腺炎的病因，禁食并采用全腸外營養(yǎng)支持治療；當患者胰腺炎癥狀緩解且排除其他常見病因后，復合用藥患者（如聯(lián)合用5-氨基水楊酸和硫唑嘌呤），有必要接受單藥小劑量激發(fā)試驗明確哪種藥物與胰腺炎相關。盡管在倫理方面，存在可能引起重癥胰腺炎的不良反應，但其認為，如條件許可，在患者用藥方案決策上，激發(fā)試驗的收益超過ADR風險。單藥低劑量激發(fā)試驗后，密切監(jiān)視患者癥狀、檢測激發(fā)試驗后6h淀粉酶和脂肪酶水平及胰腺炎癥狀出現(xiàn)時間。

明確引起DIP的藥物后，再次使用該藥物須謹慎，僅在收益大于風險，且經(jīng)患者同意后使用。如再次使用藥物后胰腺炎再發(fā)，則該藥物即為明確引起胰腺炎的藥物，應停用。后續(xù)治療措施與胰腺炎診治指南相同。此外，告之患者導致胰腺炎的相關藥物，避免再次使用，以降低再發(fā)DIP的風險。

需要注意的是，一些治療AP的藥物也可能引起DIP。如脂源性胰腺炎患者，應接受他汀類藥物治療，但他汀類藥物可引起AP。辛格（Singh）等認為，盡管他汀可引起AP，但多發(fā)生于長期使用他汀藥物的患者，發(fā)生率低且多為輕度胰腺炎，停藥后緩解。然而也有薈萃（Meta）分析表明，在血脂水平輕度升高患者，他汀治療可降低胰腺炎風險。因而，這種情況下，臨床醫(yī)師須根據(jù)當時患者病情做決定，去除其他引起胰腺炎的病因。

5 防范策略

DIP多為特異質(zhì)反應所致，因而對DIP的預防較為困難。有文獻報道，盡管很多藥物可引起DIP，DIP仍然屬于少見原因，并不推薦一過性高淀粉酶血癥的無癥狀患者常規(guī)接受胰酶檢測和停用可疑藥物。

DIP預防主要在于識別明確引起DIP的藥物（表），警惕發(fā)生DIP的高危人群，尤其是復合用藥及免疫力低下患者，IBD患者也是DIP的高?；颊?。在這些高危人群中應盡可能避免使用引起DIP的藥物，如必須使用，考慮換用不同類別或同類別的不同藥物。激發(fā)試驗需慎重使用，僅在患者病情需要，且無其他可選擇藥物時，或者試驗的收益明顯大于風險時，在充分告知患者風險并簽署知情同意書后方可實行。

目前我國臨床醫(yī)生對DIP認識相對不足，國內(nèi)的DIP病例報道很少。因此，我們應提高對DIP的認識、警惕相關藥物、發(fā)現(xiàn)DIP后及時報告相關藥物，以免DIP再發(fā)。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學論壇報》2014年9月11日第40卷34期總第1419期D2版）

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