黃志輝 朱立穎

肺毛霉菌病2例診治分析

黃志輝 朱立穎

毛霉菌是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界中，亦可在正常人口腔和鼻咽部生存。在免疫功能健全的人群中，毛霉菌感染罕見[1]，但在機體抵抗力下降或菌群失調時可以通過吸人孢子、血運途徑等致病。近年來，我院收治肺毛霉菌病患者2例，現(xiàn)作一回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

例1 患者男，23歲。因“右側胸背部疼痛、咳嗽1個月”于2012年6月27日入我院。既往體健?；颊?個月前勞累后突發(fā)右側胸背部疼痛，咳白色粘痰少許，無發(fā)熱、畏寒，無盜汗、消瘦。查體：體溫36.8℃，雙肺呼吸音稍粗，右上肺呼吸音偏低。血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×109/L，中性粒細胞44.9%，嗜酸性粒細胞12.3%，超敏C反應蛋白（h-CRP）12.60mg/L。血沉、腫瘤標記物及ANA、ANCA均未見異常。肺部CT檢查：右上肺實變，占位考慮，縱隔淋巴結腫大。纖維支氣管鏡檢查：右上葉前段支氣管新生物，病理提示黏膜慢性炎伴壞死滲出，未見腫瘤細胞。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺檢查病理提示：大量凝固性壞死組織。予以美洛西林、莫西沙星針抗感染治療，患者胸痛消失，仍咳嗽。再次行支氣管鏡檢查：右上葉支氣管前段開口亞支開口見新生物堵塞（圖1a）。病理檢查示黏膜慢性炎伴糜爛及肉芽組織增生（圖1b），內(nèi)有可疑真菌感染，真菌特染：六胺銀（+），PAS（+），粘卡（-），形態(tài)符合毛霉菌。予以兩性霉素B 5mg 1次/d靜脈滴注抗感染，并逐漸加量至30mg 1次/d。1周后患者出現(xiàn)少許咯血，胸痛再次加重且有發(fā)熱，加用止血劑止血，效果不佳。2012年7月25日復查肺部CT提示肺部病灶無吸收并有小空洞出現(xiàn)，右側胸腔少量積液（圖1c）。胸外科會診后在全麻下行右肺上葉切除術。術后繼續(xù)兩性霉素B 20mg 1次/d靜脈滴注抗真菌治療，并使用小劑量地塞米松減輕藥物不良反應。治療1周后予以出院。

例2 患者 男，40歲。因“乙肝肝硬化、慢性肝功能衰竭”于2010年1月在浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院行肝移植術。術后口服他克莫司+驍悉+醋酸潑尼松方案抗排異，恩替卡韋抗病毒治療。2010年8月15日因“咳嗽、腹痛、發(fā)熱10d”入我院。查體：神志清楚，體溫39.0℃，呼吸23次/min，慢性肝病面容，雙下肺呼吸音減低，全腹膨隆，壓痛陽性，移動性濁音陽性。血常規(guī)：白細胞9.8×109/L，中性粒細胞92.1%，血紅蛋白71g/L，h-CRP 84.7mg/L。胸部CT檢查示兩下肺斑片狀陰影，雙側胸腔積液（圖1d）。全腹增強CT檢查示肝移植術后改變，脾腫大伴脾內(nèi)廣泛梗塞灶，腹腔大量積液。給予亞胺培南+伏立康唑抗感染及護肝、輸白蛋白等治療5d無好轉，痰液及腹水培養(yǎng)報告均提示毛霉菌，改為兩性霉素B靜脈滴注治療?；颊卟∏檫M行性惡化，1周后死亡。

2 討論

肺毛霉菌病約占毛霉菌病的25%，僅次于鼻腦型，病死率高達50%以上[2]。其好發(fā)于有基礎疾病和免疫功能低下的患者，常見于糖尿病或合并酮癥酸中毒、接受實體器官或骨髓移植、長期應用糖皮質激素、中性粒細胞減少等人群[3]。值得注意的是，本文例1患者并無任何基礎疾病，提示在診治正常人群難治性肺炎時，亦需注意排除毛霉菌肺炎可能；例2患者有肝移植、使用免疫抑制劑基礎，毛霉菌感染累及肺部、腹腔，屬于混合-播散型，且最后死亡，與既往文獻報道播散型多病情危重病死率高一致。

肺毛霉菌病一般進展快，亦有亞急性起病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見的表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難，因容易侵襲血管常導致咯血[4]。其影像學表現(xiàn)包括浸潤、滲出、實變、空洞和結節(jié)等[5]，同樣缺乏特異性，與其他的侵襲性肺部真菌感染很難鑒別。本文例1患者為亞急性起病，影像學以實變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，支氣管鏡下表現(xiàn)為腔內(nèi)新生物，極易誤診為腫瘤，臨床應予以警惕。

肺毛霉菌病死率高的一個原因是早期診斷困難，目前診斷的金標準仍然是活組織檢查發(fā)現(xiàn)特征性菌絲和病理改變，最主要的方法是支氣管鏡活檢或經(jīng)皮肺穿刺、開胸檢查[6]。痰液直接涂片、培養(yǎng)亦是一種比較簡便的初步診斷方法，但敏感性不高易產(chǎn)生假陽性。例2患者的診斷過程提示，當同一患者不同標本來源同時檢出毛霉菌或同一標本多次培養(yǎng)出毛霉菌時，結合免疫缺陷病史及臨床表現(xiàn)，仍有重要診斷價值。例1患者在首次支氣管鏡鏡檢及肺穿刺檢查均未確診，提示肺毛霉菌確診確實非常不易，必要時多次行支氣管鏡活檢及肺泡灌洗可提高陽性率。

肺毛霉菌病治療成功的關鍵在于去除危險因素和早期應用抗真菌藥物。兩性霉素及其脂質體是目前公認的治療毛霉菌肺病的首選藥物[7]，對于兩性霉素B治療無效的患者可口服泊沙康唑，但因毛霉菌有血管阻塞、組織壞死的病理特性，單用藥物往往效果不佳，現(xiàn)多主張手術切除病灶聯(lián)合藥物治療，可以明顯提高治愈率[8]。

總之，毛霉菌肺病是一種罕見但致死率又很高、臨床不易確診的疾病，臨床上應提高對肺毛霉菌病的認識，對難治性肺炎尤其合并基礎疾病者尤其要警惕注意鑒別，做到早診斷、早治療。

圖1 肺毛霉菌病氣管鏡、病理及肺部影像（a：支氣管鏡檢查提示右上葉支氣管前段開口亞支開口見新生物堵塞；b：病理示黏膜慢性炎伴糜爛及肉芽組織增生；c：右上肺實變伴空洞形成；d：肺部CT提示兩肺斑片狀滲出、實變，邊界不清，可見支氣管充氣征，兩側胸腔積液）

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組,中華結核和呼吸雜志編輯委員會．肺真菌病診斷和治療專家共識[J]．中華結核和呼吸雜志,2007,30 (2):821-834．

[2]Spellberg B,Kontonyiannis D P,Fredricks D,et a1．Risk factors for mortality in patients with mucormycosis[J]．Medical mycology, 2012,50(6):611-618．

[3]粱志欣,金芬華,余丹陽等．5例病理確診的肺毛霉菌病臨床分析[J]．臨床肺科雜志2012,17(3):418-420．

[4]楊翼萌,方保民,許小毛等．肺毛霉病五例及國內(nèi)46例臨床分析[J]．中華結核和呼吸雜志,2013,36(8):572-576．

[5]Lee P,Stark P．Diagnostic case study:radiographic findings in the progression of pulmonary mucormycosis[J]．Seminars in Respiratory Infections,2013,l8(1):61-64．

[6]陳灝珠．實用內(nèi)科學[M]．12版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:603-604．

[7]LI Wenfang,HE Chao,LIU Xuefeng．et a1．A diagnosis neglected for 6 years:report of a misdiagnosed case ofpulmonary mucormycosis and review of the literature[J]．Chin Med J(Engl),2010,123(17): 2480-2482．

[8]Hamilos G,Samonis G,Kontoyiannis DP．Pulmonary mucormycosis [J]．Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine,2011,32(6): 693-702．

2014-02-13）

（本文編輯：歐陽卿）

313300 安吉縣人民醫(yī)院呼吸科