謝小紅 顧錫冬 趙虹

乳腺癌肌間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素分析

謝小紅 顧錫冬 趙虹

目的 探討乳腺癌肌間淋巴結(jié)（IPN）轉(zhuǎn)移的高危因素。方法 收集行乳腺癌改良根治術(shù)的782例患者（均行IPN切除）的資料，選擇年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管（血管、淋巴管）侵犯、病理類型、分子分型、Ki-67共8個(gè)乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能相關(guān)的因素，分析不同情況下IPN轉(zhuǎn)移的高危因素。結(jié)果 全組患者IPN檢出率21．0%，轉(zhuǎn)移率6．9%；單因素分析顯示，IPN的轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、脈管（血管、淋巴管）侵犯、病理類型、Ki-67明顯相關(guān)（P＜0．05）,而與年齡、腫瘤位置及分子分型無(wú)明顯關(guān)系（P＞0．05）。logistic多因素回歸分析顯示，僅腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管侵犯是IPN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立高危因素（均P＜0．01），其中腋窩淋巴轉(zhuǎn)移是最重要的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管（血管、淋巴管）侵犯、病理類型、Ki-67是乳腺癌IPN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管侵犯與否是影響IPN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立高危因素。

乳腺癌 IPN 高危因素

肌間淋巴結(jié)（interpectora1 1ymph nodes，IPN）位于胸大、小肌之間的肋緣筋膜下方，沿胸肩峰動(dòng)脈胸肌支及胸外側(cè)神經(jīng)排列，主要引流胸大、小肌及乳腺后部的淋巴回流，輸出淋巴管注入腋窩尖群淋巴結(jié)[1]，故多數(shù)文獻(xiàn)將其歸為腋窩淋巴結(jié)。乳腺癌改良根治術(shù)過(guò)程中是否需常規(guī)進(jìn)行IPN清掃目前尚存爭(zhēng)議，因此分析其轉(zhuǎn)移相關(guān)危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，將有助于初步估計(jì)乳腺癌患者IPN轉(zhuǎn)移情況，從而指導(dǎo)手術(shù)方式選擇、術(shù)后輔助治療及預(yù)后判斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2005-01—2013-05在我院行乳腺癌改良根治術(shù)且均行IPN切除的女性單側(cè)乳腺癌患者782例，年齡29～76（46.8±13.1）歲。其中左側(cè)401例，右側(cè)381例；術(shù)前均未接受化療、放療和內(nèi)分泌治療。164例檢出IPN（每例1～5個(gè)），檢出率為21.0%（164/782），其中54例IPN有轉(zhuǎn)移，IPN轉(zhuǎn)移率為6.9%（54/782）。

1.2 方法 選取8個(gè)與乳腺癌IPN轉(zhuǎn)移相關(guān)性可能較大的因素，按下述括號(hào)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分層分析：年齡（＜35歲、35～50歲、＞50歲），腫瘤位置（外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下、中央?yún)^(qū)），腫瘤大?。ㄖ睆剑?.0cm、2.0～5.0cm、＞5.0cm），腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目（0、1～3、4～6、≥7個(gè)），脈管（血管、淋巴管）侵犯（有、無(wú)）、病理類型（浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌、黏液癌、髓樣癌、其他），分子分型（1umina1 A型、1umina1 B型、Her-2陽(yáng)性型、三陰性型），Ki-67（＜14%、≥14%）。其中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、脈管侵犯及病理類型情況參考術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理檢查結(jié)果，分子分型及Ki-67抗原表達(dá)情況采用免疫組織化學(xué)法檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)8個(gè)可能影響內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素逐個(gè)進(jìn)行單因素分析，篩選出有意義的因素納入1ogistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1 IPN轉(zhuǎn)移相關(guān)因素單因素分析 見(jiàn)表1。

由表1可見(jiàn)，IPN的轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、脈管（血管、淋巴管）侵犯、病理類型、Ki-67明顯相關(guān)（P＜0.05）,而與年齡、腫瘤位置及分子分型無(wú)明顯關(guān)系（P＞0.05）。腫瘤直徑＞2cm是IPN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分別在0、1～6、≥7個(gè)水平時(shí)IPN轉(zhuǎn)移率依次增高；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌及浸潤(rùn)性小葉癌為IPN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素；Ki-67≥14%是IPN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

2.2 乳腺癌IPN轉(zhuǎn)移多因素回歸分析 將單因素分析中有意義的相關(guān)因素（腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、病理類型、Ki-67）帶入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析（見(jiàn)表2），結(jié)果顯示僅腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管侵犯是IPN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立高危因素，其中腋窩淋巴轉(zhuǎn)移是最重要的危險(xiǎn)因素。

3 討論

Grossman于1896年首先報(bào)道了在尸檢中發(fā)現(xiàn)IPN的存在,繼而德國(guó)病理學(xué)家Rotter于1899年報(bào)道在他研究的病例中超過(guò)一半發(fā)現(xiàn)IPN[2]，此后IPN被重視，并亦稱為Rotter淋巴結(jié)。目前多數(shù)文獻(xiàn)將其歸為腋淋巴結(jié)，但因其解剖部位并非位于腋窩，故也有建議應(yīng)將其單列[2]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌患者IPN檢出率及陽(yáng)性率分別為21.1%～25.9%及5.9%～9.9%[3-5]，本組病例IPN檢出率21.0%，轉(zhuǎn)移率6.9%，與既往文獻(xiàn)基本相符。

由于IPN在乳腺癌患者中發(fā)生轉(zhuǎn)移的比例遠(yuǎn)較腋窩淋巴結(jié)低，所以IPN清掃在乳腺癌改良根治術(shù)中并不像腋窩淋巴結(jié)清掃那樣作為常規(guī)，因此這里就成為腫瘤通過(guò)淋巴途徑進(jìn)行轉(zhuǎn)移而致癌細(xì)胞殘留的潛在危險(xiǎn)部位。Vrdo1jak等[6]發(fā)現(xiàn)，多達(dá)1/5的乳腺癌患者出院時(shí)存在IPN轉(zhuǎn)移而未被發(fā)現(xiàn)，故其建議IPN應(yīng)在手術(shù)中被常規(guī)清掃。本資料顯示，檢出IPN的患者中發(fā)生轉(zhuǎn)移者達(dá)到近1/3（33%），提示未行IPN清掃的乳腺癌患者存在較高腫瘤殘留風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)20年的生存研究顯示，IPN轉(zhuǎn)移是乳腺癌的獨(dú)立預(yù)后因素，并且推薦IPN轉(zhuǎn)移在TNM分期中定義為N3[7]。IPN不僅可為乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的最初部位，而且此處復(fù)發(fā)后患者平均生存時(shí)間僅為1.8年[8]。并有研究顯示IPN轉(zhuǎn)移可以發(fā)生于早期乳腺癌患者[9]。所以IPN轉(zhuǎn)移情況對(duì)乳腺癌患者的預(yù)后存在重要意義，其轉(zhuǎn)移規(guī)律應(yīng)引起充分的重視。

表1 IPN轉(zhuǎn)移相關(guān)因素單因素分析[例（%）]

表2 IPN轉(zhuǎn)移多因素回歸分析

與既往報(bào)道不同[6,10]，本研究顯示患者年齡、腫瘤發(fā)生部位、分子分型并非IPN轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素，而腫瘤直徑、脈管侵犯、病理類型、Ki-67、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況在IPN轉(zhuǎn)移率方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步行組間比較提示腫瘤直徑2～5cm及＞5cm組間、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌與浸潤(rùn)性小葉癌間均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)為0、1～6及≥7個(gè)三個(gè)水平時(shí)IPN轉(zhuǎn)移率依次升高。提示腫瘤直徑＞2cm、存在脈管侵犯、病理類型為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌及浸潤(rùn)性小葉癌、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目均為IPN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。其中腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和脈管侵犯是發(fā)生乳腺癌轉(zhuǎn)移的獨(dú)立高危因素，與IPN轉(zhuǎn)移尤為密切，可單獨(dú)用于術(shù)前評(píng)估是否發(fā)生IPN轉(zhuǎn)移。目前，隨著超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮粗針穿刺技術(shù)及Mammotome活檢技術(shù)的成熟以及臨床應(yīng)用的普及，使得乳腺腫瘤脈管侵犯情況可列為常規(guī)術(shù)前評(píng)估的內(nèi)容。而彩色多普勒超聲及超聲造影技術(shù)有助于術(shù)前乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷[11-12]，與查體評(píng)估相比，因其高準(zhǔn)確率和低誤診率，使其具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[13]。這預(yù)示著乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和脈管侵犯對(duì)術(shù)前評(píng)估是否發(fā)生IPN轉(zhuǎn)移具有重要的臨床意義。

綜上所述，考慮到IPN清掃并不引起患者額外的損傷[14-15]，在乳腺癌改良根治術(shù)中，選擇性對(duì)IPN轉(zhuǎn)移高危患者行IPN切除是必要的。應(yīng)對(duì)已明確存在及高度懷疑腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管侵犯的患者常規(guī)行IPN清除。

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Risk factors of interpectoral lymph node metastasis in breast cancer patients

ObjectiveTo assess the risk factors of interpectoral lymph nodes metastasis in breast cancer patients．Methods The clinical data of 782 breast cancer patients,who underwent modified radical mastectomy with interpectoral lymph nodes removed,were analyzed retrospectively．Eight individual variables,including age,tumor site,tumor size,axillary node metastasis status,vascular invasion,pathological type,molecular classification and Ki-67 expression were selected for investigating high risk factors of interpectoral lymph node metastasis．Results The detection rate and metastasis rate of interpectoral lymph nodes were 21．0%and 6．9%,respectively．Univariate analysis showed that patient age,tumor site,molecular classification were not significantly correlated with metastasis of interpectoral lymph nodes in breast cancer(P＞0．05)．Tumor size,axillary nodes metastasis status,vascular invasion,pathological type and Ki-67 expression were positively associated with metastasis of interpectoral lymph nodes(P＜0．05)．Multivariate logistic regression showed that vascular invasion and axillary nodes metastasis were independent risk factors for interpectoral lymph node metastasis in breast cancer(P＜0．01)．Conclusion The tumor size, axillary nodes metastasis status,vascular invasion,pathological type and Ki-67 are among the risk factors of interpectoral lymph nodes metastasis in breast cancer,however,only the vascular invasion and axillary nodes metastasis are independent risk factors．

Breast cancerInterpectoral lymph nodes High risk factors

2013-12-09）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

310006 杭州，浙江省中醫(yī)院乳腺科