戴俊杰 丁美萍

●臨床研究

進(jìn)行性核上性麻痹12例臨床及核磁共振分析

戴俊杰 丁美萍

目的 探討進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)。 方法 回顧性分析12例臨床診斷的PSP患者的臨床和影像學(xué)資料。 結(jié)果 12例患者主要癥狀為運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)不穩(wěn)、假性球麻痹和垂直性眼肌麻痹，部分患者有認(rèn)知功能障礙、小便障礙等。多數(shù)患者首發(fā)癥狀為運(yùn)動(dòng)遲緩?；颊哳^顱MRI均可見(jiàn)不同程度腦萎縮，以額葉及中腦為著，部分患者出現(xiàn)“蜂鳥(niǎo)征”和“喇叭花征”改變。 結(jié)論 PSP患者以運(yùn)動(dòng)遲緩為最常見(jiàn)首發(fā)癥狀，姿勢(shì)不穩(wěn)、易跌倒為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，垂直性眼肌麻痹最具診斷意義，頭顱MRI檢查有助于PSP診斷。

進(jìn)行性核上性麻痹 臨床特點(diǎn) 核磁共振成像

進(jìn)行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）又稱Steele-Richardson-Olszewski綜合征，是一種少見(jiàn)的帕金森疊加綜合征，是以中腦受侵為主的神經(jīng)變性疾病，以垂直性眼肌麻痹、軸性肌張力障礙、假性球麻痹、姿勢(shì)步態(tài)不穩(wěn)和認(rèn)知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及影像學(xué)改變，確診則需要依靠病理學(xué)檢查。因其臨床表現(xiàn)變異較大，所以很多早期病例易被誤診為帕金森?。≒arkinson's disease，PD）和其他帕金森綜合征。筆者收集12例臨床診斷的PSP患者資料，總結(jié)其臨床和影像學(xué)特點(diǎn)，旨在提高臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)，有利于早期診斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料 12例均為2010-01—2013-06寧波市李惠利醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，參照美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病協(xié)會(huì)（NINDS）和國(guó)際PSP協(xié)會(huì)（NINDS-SPSP）診斷標(biāo)準(zhǔn)2003年修訂版[1]，均診斷為“很可能PSP”。全組均無(wú)明顯家族史及其它可解釋病情的系統(tǒng)性疾病。其中男8例，女4例；發(fā)病年齡51～70歲，平均（60.6±9.1）歲；就診年齡54～67歲，平均（64.3±8.5）歲；病程2～4年，平均3.0年。

1.2 檢查方法 對(duì)患者及家屬詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善體格檢查，進(jìn)行血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、腫瘤全套、梅毒、血清葉酸、維生素B12和頭顱 MRI平掃（包括冠狀位、矢狀位和軸位等）等檢查，同時(shí)以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 12例患者均隱匿起病，進(jìn)行性加重。其中7例以運(yùn)動(dòng)遲緩為首發(fā)癥狀起病，2例以運(yùn)動(dòng)遲緩及假性球麻痹癥狀起病及2例以姿勢(shì)不穩(wěn)、易跌倒起病，1例以運(yùn)動(dòng)遲緩及垂直性眼肌麻痹癥狀起病。2例患者伴有精神癥狀，3例起病2年后出現(xiàn)小便障礙，1例發(fā)病后期有震顫及直立性低血壓。主要臨床表現(xiàn)：（1）姿勢(shì)步態(tài)不穩(wěn)：所有患者均有姿勢(shì)步態(tài)不穩(wěn)，反復(fù)跌倒。（2）垂直性眼肌麻痹：表現(xiàn)為眼部不適感、視物模糊及復(fù)視，雙側(cè)眼球上、下視障礙10例，雙眼球下視障礙2例，其中5例同時(shí)合并雙眼球水平運(yùn)動(dòng)受限。（3）軸性肌張力障礙：表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩，均有面具臉、頸項(xiàng)后仰、頸部強(qiáng)直、軀干和四肢僵硬。（4）假性球麻痹：言語(yǔ)不清11例，吞咽困難、飲水嗆咳9例。（5）認(rèn)知功能障礙：表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、記憶力和計(jì)算力下降，8例患者有認(rèn)知功能障礙，MMSE評(píng)分分別為20、17、19、25、18、19、16及21分。

2.2 輔助檢查

2.2.1 常規(guī)及生化檢查 12例患者血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、腫瘤全套、梅毒、葉酸、維生素B12等檢查均未見(jiàn)明顯異常。

2.2.2 頭顱MRI所有患者頭顱MRI均可見(jiàn)不同程度腦萎縮，以額葉及中腦為著。8例患者中腦明顯萎縮，前后徑變小，導(dǎo)水管擴(kuò)張，四疊體池增大，其中4例出現(xiàn)“蜂鳥(niǎo)征”和“喇叭花征”改變（見(jiàn)圖1-2）。

2.3 治療與預(yù)后 12例患者均口服多巴絲肼片，劑量375～1 000mg/d，其中2例合并服用普拉克索片0.375～0.750mg/d治療，早期運(yùn)動(dòng)癥狀部分改善。2例伴有精神癥狀的患者，給予奧氮平片口服治療，治療均有好轉(zhuǎn)。8例患者隨訪半年～1年，其中3例行走不穩(wěn)癥狀略有好轉(zhuǎn)，隨訪期間病情尚穩(wěn)定；4例患者病情進(jìn)展，生活不能自理，以臥床為主；1例患者隨訪期間死于肺部感染。其余4例患者因就診不便，未進(jìn)行隨訪。

圖1 正中矢狀位上，4例患者中腦被蓋明顯萎縮，中腦上緣平坦或凹陷，呈“蜂鳥(niǎo)征”改變

圖2 軸位上，4例患者中腦前后徑變小，中腦被蓋部外側(cè)緣凹陷，呈“喇叭花征”改變

3 討論

PSP是一種少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，目前病因不明，可能與Tau基因異常有關(guān)。Kowalska等[2]研究認(rèn)為，Tau蛋白是導(dǎo)致多種神經(jīng)退行性變性疾病的主要成分，位于17號(hào)染色體q21-22的tau位點(diǎn)被認(rèn)為是散發(fā)性PSP的潛在危險(xiǎn)區(qū)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致神經(jīng)變性的Tau基因突變、線粒體合成物I抑制劑、氧化應(yīng)激和炎癥可能是PSP發(fā)病的潛在危險(xiǎn)因素[3]。PSP病理組織改變?yōu)椴∽円灾心X受累為主，在丘腦底核、蒼白球、黑質(zhì)、紅核、動(dòng)眼神經(jīng)核、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、上丘、橋腦基底部、齒狀核和延髓等結(jié)構(gòu)的大量神經(jīng)元脫失和不同程度的膠質(zhì)增生，大量的神經(jīng)原纖維纏結(jié)以及Tau蛋白的異常聚集[4-5]。目前還發(fā)現(xiàn)PSP患者有廣泛腦萎縮，包括蒼白球、黑質(zhì)等，可同時(shí)伴有側(cè)腦室和第3、4腦室擴(kuò)大。近年來(lái)，線型神經(jīng)纖維網(wǎng)結(jié)構(gòu)、叢狀星形細(xì)胞以及少突膠質(zhì)細(xì)胞的螺旋小體等結(jié)構(gòu)也被認(rèn)為是PSP特異性的病理表現(xiàn)[6]。

PSP為典型的散發(fā)性疾病，通常在60～65歲間發(fā)病，50歲以前很少發(fā)病[7]。常以運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)不穩(wěn)、易跌倒、假性球麻痹癥狀和垂直性眼肌麻痹癥狀起病，其中運(yùn)動(dòng)遲緩是PSP最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，在本組12例患者中有10例以此形式起病。姿勢(shì)不穩(wěn)、易跌倒是PSP最常見(jiàn)的臨床特點(diǎn)，這是由于眼-前庭功能障礙、軀干強(qiáng)直和少動(dòng)所致，本組有11例患者表現(xiàn)為姿勢(shì)不穩(wěn)。另外PSP患者的假性球麻痹癥狀也較突出，主要表現(xiàn)為構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳，本組有11例患者有以上表現(xiàn)。目前認(rèn)為垂直性眼肌麻痹是PSP最具診斷意義的特點(diǎn)，早期多為雙眼下視麻痹，繼而上下注視均麻痹，晚期側(cè)視運(yùn)動(dòng)亦可受損，是由于中腦-間腦區(qū)病變所致，中腦-間腦區(qū)前間核損害出現(xiàn)向下凝視麻痹，后聯(lián)合核損害出現(xiàn)向上凝視麻痹[8]。本組12例患者均出現(xiàn)眼球垂直運(yùn)動(dòng)障礙，5例同時(shí)合并水平運(yùn)動(dòng)受限。本組10例患者出現(xiàn)軸性肌張力障礙，主要表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)直，特別是頸肌及上部軀干的肌強(qiáng)直，以致身體筆直、頸后伸，此體征也是PSP體征的一個(gè)重要特點(diǎn)[9]。與以往報(bào)道相似，本組部分患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙、精神癥狀和震顫等癥狀；還有3例患者出現(xiàn)小便障礙，1例出現(xiàn)直立性低血壓。Scaravilli等[10]研究報(bào)道PSP患者如骶髓Onuf核受累，可伴有自主神經(jīng)功能損害，但其發(fā)生率遠(yuǎn)低于多系統(tǒng)萎縮，出現(xiàn)此類癥狀不能否認(rèn)PSP診斷。本組中上述患者均有典型的垂直性眼肌麻痹和姿勢(shì)不穩(wěn)，故仍診斷為“很可能PSP”。

PSP在常規(guī)MRI檢查中顯示中腦明顯萎縮，前后徑變小，導(dǎo)水管擴(kuò)張，腳間池、四疊體池增寬，T2加權(quán)像見(jiàn)中腦被蓋、中腦頂蓋、紅核、基底節(jié)區(qū)彌散性高信號(hào)。Kato等[11]對(duì)PSP患者M(jìn)RI的研究顯示，正中矢狀位上中腦被蓋明顯萎縮，形似“蜂鳥(niǎo)嘴”,也就是中腦上緣的平坦或凹陷表現(xiàn)，稱為“蜂鳥(niǎo)征”。MRI軸位上中腦被蓋部外側(cè)緣凹陷，呈“喇叭花征”改變[12]。上述特征性改變反映了PSP以中腦被蓋為主的特征性萎縮，可用于PSP的診斷以及與PD的鑒別。本組12例PSP患者中有10例頭顱MRI示腦室系統(tǒng)、腦池變大；8例中腦明顯萎縮,前后徑變小,導(dǎo)水管擴(kuò)張,其中4例可見(jiàn)“蜂鳥(niǎo)征”和“喇叭花征”。但是不同患者腦萎縮的程度不同，特別是早期中腦萎縮不明顯患者，特異性的改變憑肉眼很難發(fā)現(xiàn)，故頭顱MRI的影像改變并不作為診斷PSP的必備條件。

神經(jīng)病理學(xué)檢查是目前PSP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[13]，目前公認(rèn)的PSP臨床診斷依據(jù)NINDS和NINDS-SPSP制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)2003年修訂版[1]。鑒別診斷主要需與PD鑒別，尤以發(fā)病初期易與PD相混淆。主要鑒別點(diǎn)：PSP患者家族史少見(jiàn)，多40歲以后起?。籔D患者可有家族史，可在40歲以前發(fā)病。PSP臨床體征對(duì)稱，眼球上下運(yùn)動(dòng)不能，早期出現(xiàn)頸后伸，軀干呈伸位，伴有擺臂動(dòng)作和假性球麻痹，而靜止性震顫不常見(jiàn)或很輕；PD臨床體征不對(duì)稱，眼球運(yùn)動(dòng)可有上視不良，但下視正常，頭頸前傾，弓腰，慌張步態(tài)，擺臂動(dòng)作消失，晚期出現(xiàn)跌倒、假性球麻痹，四肢震顫明顯，手呈搓丸樣。治療上PSP左旋多巴療效差或無(wú)效，存活時(shí)間短；而PD左旋多巴治療有效，存活時(shí)間長(zhǎng)。其中向下凝視障礙和垂直性掃視性眼球運(yùn)動(dòng)變慢在PSP中更具特征性，某些早期病例確診需依靠病理檢查[14]。本組12例患者中有6例均曾誤診為PD。

綜上所述，PSP診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和頭顱MRI，確診則需依據(jù)神經(jīng)病理檢查。早期、正確的診斷和藥物治療能夠更好的控制患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

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Clinical and MRI analysis of progressive supranuclear palsy:a report of 12 cases

Objective To investigate the clinical and imaging features of progressive supranuclear paralysis(PSP)．Methods 12 cases of PSP patients diagnosed clinically were retrospectively analyzed based on clinical and imaging data．Results The main symptoms of 12 PSP patients were bradykinesia,postural instability,pseudobulbar palsy and vertical ophthalmoplegia performance．Partial patients showed cognitive dysfunction and urinary disorders．The initial symptom of most patients was bradykinesia．Different levels of brain atrophy were observed in the cranial MRI of 12 patients,especially in the frontal lobe and midbrain．The change of"hummingbird sign"and"morning glory sign"was observed in some of patients． Conclusion Bradykinesia was the most common initial symptom for PSP patients．Postural instability and easy to fall were the basic clinical manifestations．Vertical ophthalmoplegia indicated the greatest value of diagnosis Brain MRI assissed the PSP diagnosis．

Progressive supranuclear palsy Clinical features Magnetic resonance imaging

2014-01-23）

（本文編輯：胥昀）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（戴俊杰系在職研究生，現(xiàn)在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作）

丁美萍，E-mail:meipingd@163.com