何嫻等

[摘要] 目的 了解住院患者醫(yī)院感染情況、菌群分布及耐藥現(xiàn)狀，為醫(yī)院感染的控制和指導(dǎo)臨床合理用藥提供可靠的依據(jù)。 方法 對(duì)我院2013年1～8月住院患者送檢標(biāo)本分離所得1625株陽性菌株的菌群分布情況、耐藥特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 在分離所得陽性菌株中，革蘭陰性菌構(gòu)成比明顯高于革蘭陽性菌，分離率依次為大腸埃希菌（16.4%），金黃色葡萄球菌（12.9%），銅綠假單胞菌（12.5%），腸桿菌屬（9.9%），克雷伯菌屬（6.8%）。根據(jù)標(biāo)本來源分析，傷口分泌物分離率最高的是金黃色葡萄球菌（17%），痰液分離率最高的是銅綠假單胞菌（24.8%），中段尿和血液分離率最高的是大腸埃希菌（分別為45.8%和23.9%）。臨床分布中，ICU病區(qū)以革蘭陰性菌為主；金黃色葡萄球菌主要來自于骨傷科病區(qū)（占51.6%）；在各內(nèi)科病區(qū)，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的構(gòu)成比差別不大，在30%左右。耐藥情況分析，三種主要G+球菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺的敏感率均>95%；四種主要的G-桿菌對(duì)美羅培南和亞胺培南的敏感性較好，敏感率為73%～100%；在非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌對(duì)大部分抗菌藥物仍保持一定的抗菌活性；而不動(dòng)桿菌屬已表現(xiàn)出多重耐藥。 結(jié)論 病原菌在不同標(biāo)本來源、不同臨床病區(qū)的菌群分布具有各自的特點(diǎn)，與患者感染發(fā)生的部位、醫(yī)源性操作行為有關(guān)；及時(shí)監(jiān)測(cè)病原菌變化及耐藥趨勢(shì)，針對(duì)不同病原菌的耐藥情況，合理選擇抗生素，以減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生和發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 住院患者；菌群分布；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）03-117-03

住院患者是醫(yī)院內(nèi)感染的高危人群，由于各種醫(yī)源性操作行為的頻繁、住院時(shí)間的延長(zhǎng)、基礎(chǔ)疾病慢性特點(diǎn)及抗菌藥物的普遍應(yīng)用，導(dǎo)致院內(nèi)感染病原菌的耐藥株不斷增多，使感染性疾病的治愈率日趨下降，導(dǎo)致臨床面臨更加嚴(yán)重的抗生素選擇難題[1-2]。為了給臨床合理使用抗生素提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，本研究對(duì)我院2013年1～8月住院患者送檢標(biāo)本分離所得陽性菌株的菌群分布情況、耐藥特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源

2013年1～8月我院各臨床科室送檢的各種細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，傷口分泌物、病灶組織、痰液、中段尿及血液等。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)

按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程要求對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)，應(yīng)用全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)VITEK-2進(jìn)行菌株鑒定。采用瓊脂紙片擴(kuò)散（K-B）法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏紙片均購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司，試驗(yàn)操作及結(jié)果判讀嚴(yán)格參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）文件的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 質(zhì)量控制

以大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853進(jìn)行鑒定和藥敏的質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1 住院患者分離病原菌構(gòu)成比

檢出率前5位的分別是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和克雷伯菌屬。

2.2 主要病原菌在臨床標(biāo)本中的分布情況

傷口分泌物/病灶組織中金黃色葡萄球菌分離率最高（17.0%）；痰液、中段尿和血液等以革蘭陰性桿菌為主要分離菌。

2.3 主要病原菌在臨床病區(qū)中的分布和構(gòu)成比

ICU病區(qū)以G-菌為主；金黃色葡萄球菌主要來自骨傷科病區(qū)；G-菌和G+菌在各內(nèi)科病區(qū)中的構(gòu)成比差別不大。

2.4 主要革蘭陽性球菌的耐藥情況

對(duì)比金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和腸球菌屬三種主要G+球菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況。

2.5 腸桿菌科主要病原菌的耐藥情況

對(duì)比大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬和變形桿菌屬四種主要G-桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況。

2.6 主要非發(fā)酵菌的耐藥情況

對(duì)比銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬和嗜麥芽假單胞菌三種主要非發(fā)酵菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況。

3 討論

常見的院內(nèi)感染病原菌廣泛分布于環(huán)境、人體皮膚、呼吸道、泌尿道中，屬于條件致病菌，易發(fā)生在免疫力低下的住院患者群體中[2-4]。醫(yī)院內(nèi)感染是造成住院患者病情遷延不愈的嚴(yán)峻問題，病原菌耐藥株的不斷增加給臨床抗生素的選擇帶來了極大的困難。

本報(bào)告結(jié)果顯示，在分離所得陽性菌株中，革蘭陰性菌構(gòu)成比明顯高于革蘭陽性菌，分離率依次為大腸埃希菌（16.4%），金黃色葡萄球菌（12.9%），銅綠假單胞菌（12.5%），腸桿菌屬（9.9%），克雷伯菌屬（6.8%）。送檢的標(biāo)本類型主要為傷口分泌物/病灶組織、痰液、中段尿和血液等，不同類型的標(biāo)本病原菌的構(gòu)成比存在差異。在傷口分泌物/病灶組織中分離最多的是金黃色葡萄球菌（17.0%），銅綠假單胞菌在痰液中的分離率最高（24.8%），中段尿和血液分離的菌株中大腸埃希菌比例最高（分別為45.8%和23.9%），致病真菌在痰液和中段尿中也有一定的檢出率。我院住院患者中以骨傷科患者居多，金黃色葡萄球菌主要來自于骨傷科病區(qū)（占51.6%），其感染與術(shù)中清創(chuàng)是否徹底，術(shù)后是否發(fā)生感染等密切相關(guān)；ICU病區(qū)以革蘭氏陰性桿菌為主，分離率最高的是銅綠假單胞菌（占51.3%），ICU患者多由于病情較重、侵入性檢查治療較多、免疫力低下及抗生素大量使用而極易發(fā)生細(xì)菌感染；而銅綠假單胞菌由于其耐藥機(jī)制的復(fù)雜性，對(duì)大多數(shù)抗生素的耐藥率不斷上升，在該病區(qū)的構(gòu)成比顯得尤為突出[5-6]。臨床內(nèi)科由于患者多系慢性病患者，革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的構(gòu)成比差別不大，均在30%左右。

耐藥情況分析，三種G+球菌對(duì)萬古霉素和利奈唑胺的敏感率均>95%；金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率高達(dá)94%，而對(duì)紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率在40%～50%之間，對(duì)復(fù)方新諾明、氯霉素、左旋氧氟沙星的敏感率較高[7]；鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率為22%，比金黃色葡萄球菌低，而對(duì)萬古霉素、利奈唑胺，復(fù)方新諾明、氯霉素、左旋氧氟沙星的敏感率與金黃色葡萄球菌相似。腸球菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率為100%，對(duì)青霉素、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺的敏感率在80%～95%之間，而對(duì)喹諾酮類耐藥率均大于40%。在我院未檢出對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌；利奈唑胺是唑唍酮類的新一代抑菌劑，其作用機(jī)制為抑制蛋白質(zhì)合成，二者可作為臨床首選的針對(duì)G+球菌的抗菌藥物。四種主要G-桿菌均對(duì)美羅培南和亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較好，敏感率73%～100%；對(duì)半合成青霉素的耐藥率則>60%。大腸埃希菌對(duì)頭孢噻吩、頭孢噻肟及喹諾酮類抗生素耐藥率較高，而克雷伯菌屬、腸桿菌屬和變形桿菌屬對(duì)這些藥物的耐藥率比大腸埃希菌低。腸桿菌屬對(duì)氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢西丁、頭孢噻吩的耐藥率分別是93%、85%、94%和100%，提示這些藥物對(duì)腸桿菌屬已基本無抗菌作用，而保持較強(qiáng)抗菌活性的抗菌藥物還有慶大霉素、阿米卡星等氨基糖甙類。在非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌對(duì)大部分抗菌藥物仍保持較強(qiáng)的抗菌活性，目前沒有出現(xiàn)耐藥率>25%的藥物，可是與往年相比就會(huì)發(fā)現(xiàn)該菌對(duì)碳青霉烯類耐藥率有升高趨勢(shì)。與其他地區(qū)或其他醫(yī)院多重耐藥銅綠假單胞菌檢出率高的報(bào)道不一致[5]，這與我院大力開展抗菌藥物合理使用的整治工作有關(guān)。根據(jù)CLSI指南，對(duì)于不動(dòng)桿菌屬感染，舒巴坦是抗菌活性最強(qiáng)的抗菌藥物之一，但從藥敏數(shù)據(jù)顯示對(duì)氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他巴唑坦的耐藥率已高達(dá)56%、57%，其他常用的抗菌藥物如三代頭孢、氟喹諾酮類、氨基糖甙類等耐藥率均>30%，而敏感率>70%的抗菌藥物只有亞胺培南、美羅培南，提示不動(dòng)桿菌的多重耐藥情況呈上升趨勢(shì)。同時(shí)，產(chǎn)ESBL的G-桿菌和MRSA菌株的增加更不容忽視，臨床應(yīng)結(jié)合監(jiān)測(cè)結(jié)果合理選藥。

綜上所述，臨床應(yīng)提高病原微生物的送檢率，注意取材的合格性；盡量減少或集中進(jìn)行侵入性的醫(yī)源性操作行為，最大程度阻斷病原菌的感染路徑[8]；充分了解病原菌復(fù)雜的耐藥機(jī)制，密切結(jié)合實(shí)驗(yàn)室提供的藥敏結(jié)果，針對(duì)性的用藥，提高有效性，降低選擇壓力，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，更好的預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

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（收稿日期：2013-11-26）