張勝林 徐信龍 殷建華 于信成

（金湖縣人民醫(yī)院骨科，江蘇淮安 211600）

手術(shù)治療涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的臨床體會(huì)

張勝林 徐信龍 殷建華 于信成*

（金湖縣人民醫(yī)院骨科，江蘇淮安 211600）

背景：對于涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折，由于其骨折類型的復(fù)雜性及療效的不確定性，治療方法不盡相同。

目的：探討手術(shù)治療涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的方法及療效。

方法：回顧性分析2007年7月至2012 年 7月手術(shù)治療的29例32足涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折患者的臨床療效。根據(jù)Sanders分類：Ⅱ型 9 足，Ⅲ型 19 足，Ⅳ型 4 足。術(shù)前行 X 線片及 CT 三維重建測量跟骨高度、寬度、長度，B?hler角及Gissane角，均采取切開復(fù)位解剖接骨板內(nèi)固定治療。

結(jié)果：全 部 獲 得 隨 防 ，隨訪時(shí)間為 6～20 個(gè)月，平均 17.7 個(gè)月。術(shù)后測量跟骨高度、寬 度 、長度，B?hler角及 Gissane 角均較術(shù)前有 明顯恢復(fù)（P＜0.05）。 根據(jù) Maryland 評分 系統(tǒng)評價(jià)：優(yōu) 17 足 ，良 11 足 ，可 4 足。3 例 3 足于術(shù)后 8～10 個(gè)月出 現(xiàn)距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，連續(xù)行走 500 m 即出現(xiàn)足部腫痛不適，優(yōu)良率為 87.5%。

結(jié)論：采用改良L型切口切開復(fù)位解剖接骨板內(nèi)固定治療跟骨骨折可最大程度達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)關(guān)系；輔以早期功能鍛煉，可取得良好療效，是治療嚴(yán)重跟骨骨折的理想方法。

跟骨骨折；內(nèi)固定；手術(shù)治療；回顧性分析

Background:Calcaneus fracture with subtalar joint collapse is complicated and the therapeutic effect is uncertain.Therefore,there have been many different surgical treatments for it.

Objective:To investigate the outcome of surgical treatment for calcaneus fracture with subtalar joint collapse.

Methods:A total of 29 consecutive patients suffered from calcaneus fracture with subtalar joint collapse and were treated with open reduction and internal fixation with titanium plate in our hospital from July 2007 to July 2012.According to Sanders classification,9 feet were of type Ⅱ,19 feet were of type Ⅲ and 4 feet were of type Ⅳ.Calcaneus height,width,length, B?hler tuber angle and Gissane angle were measured by X-ray imaging and CT three-dimensional reconstruction before and after surgery.

Results:All the patients were followed up from 6 to 20 months with an average of 17.7 months.Height,width,length, B?hler tuber angle and Gissane angle were significantly improved after surgery(P＜0.05).According to Maryland scoring, the end functional result was rated as excellent in 17 feet,good in 11 feet,and fair in feet,with a total satisfactory result(excellent to good)of 87.5%.Three patients experienced traumatic arthritis in 8-10 months after operation.

Conclusions:The surgical treatment of calcaneus fracture with subtalar joint collape that involves open reduction from an extended lateral approach and internal fixation with a calcaneal LCP shows very good preliminary results.It can decrease severe disability and improve the quality of life of the patients.

跟骨骨折多由高處跌落所致，是最常見的跗骨骨折，也是臨床常見的復(fù)雜骨折之一[1]。跟骨骨折根據(jù)骨折線是否涉及距下關(guān)節(jié)分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)外骨折，絕大部分跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可嚴(yán)重破壞跟距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，導(dǎo)致傷足疼痛及運(yùn)動(dòng)功能障礙[2]。由于跟骨為足內(nèi)外弓的共同后臂，骨折后其結(jié)構(gòu)和形態(tài)的改變對承重與行走的影響較大，因此及時(shí)有效的治療對患者負(fù)重、行走功能的恢復(fù)極為重要。對于涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折，由于其骨折類型的復(fù)雜性及療效的不確定性，治療方法不盡相同。本文回顧性分析2007年7月至2012年7月采用切開復(fù)位解剖接骨板內(nèi)固定治療29例32足涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組29例32足，男21例，女8例，年齡22～52歲，平均39.8歲。受傷原因：高處墜落傷25例，交通事故傷4例。合并損傷：脊柱骨折2例；骨盆骨折5例。32足均為涉及距下關(guān)節(jié)且伴有不同程度移位的跟骨閉合性損傷。骨折類型根據(jù) Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ型 0足，Ⅱ型9足，Ⅲ型19足，Ⅳ型4足。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)拍攝雙側(cè)跟骨正側(cè)位及軸位X線片，患側(cè)跟骨CT平掃+三維重建，測量分析健足及患足的跟骨高度、寬度、長度，B?hler角[4]（即跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，作跟骨結(jié)節(jié)上緣至跟距關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面上緣的連線，再作跟骰關(guān)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的切線，兩線相交的銳角定義為該角）和Gissane角（即跟骨交叉角，跟距關(guān)節(jié)前后關(guān)節(jié)面之間的夾角定義為該角）。急診入院患者若傷足軟組織無明顯損傷及腫脹，于 6 h 內(nèi)手術(shù)；若軟組織損傷嚴(yán)重有張力性水皰，則抽盡皰內(nèi)液體、抬高傷足、靜脈滴注甘露醇，前 3 d冷敷，待7～10 d皮膚出現(xiàn)皺褶后手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

術(shù) 前 1 h 常 規(guī) 靜脈 滴注 抗生 素 ，術(shù) 中使 用止 血帶。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，合并脊柱骨折患者選用氣管插管全麻。單足跟骨骨折患者采用側(cè)臥位，雙足跟骨骨折患者采用俯臥位。前期3例采用足外側(cè) L 型切口（即縱行切口在外踝上 3～4 cm 平行跟腱前緣約 1 cm，經(jīng)外踝與跟骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)彎向足背外側(cè)，經(jīng)足背皮膚與足底皮膚相交處至第5跖骨基底部后方 1 cm 處，稍彎足背），余 26 例采用改良 L 型切口（即水平段切口位置寧低勿高，垂直段切口位置寧后勿前）。直接切至骨膜，緊貼跟骨表面作銳性分離，向上至距下關(guān)節(jié)，向前至跟骰關(guān)節(jié)。術(shù)中注意保護(hù)腓神經(jīng)和腓骨長短肌腱，翻起皮瓣后用3枚克氏針鉆入骰骨、距骨頸及外踝尖端，采用無牽拉技術(shù)顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。掀開外側(cè)壁顯露塌陷的距下關(guān)節(jié)，直視下撬拔關(guān)節(jié)面塌陷骨折片使之復(fù)位。塌陷的后關(guān)節(jié)面向上撬起與距下關(guān)節(jié)面對合，并以此為模具；精確復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折并橫向擠壓跟骨外側(cè)壁以恢復(fù)跟骨寬度、高度及長度?？耸厢樑R時(shí)固定后“C”型臂 X 線 機(jī)透視下確定 B?hler角及 Gissane角，恢復(fù)滿意后選擇合適形狀的解剖接骨板塑形及螺釘固定。解剖接骨板盡量與外側(cè)壁附貼，避開骨折線擰入螺釘固定（至少有1～2個(gè)螺釘從后下向內(nèi)側(cè)固定至載距突上）。固定完成后檢查距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并再次行“C”型臂X線機(jī)透視下確定固定滿意后沖洗視野，垂直分層縫合切口，切口兩端常規(guī)皮片引流，彈力繃帶加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

1.5 術(shù)后療效評估

術(shù)后行X線片檢查患者傷足骨折復(fù)位情況，比較術(shù)前與術(shù)后跟骨高度、長度、寬度，B?hler角及 Gissane角。根據(jù)患者術(shù)后疼痛程度（45分）、步態(tài)（22分）、外觀情況（10分）、行走穩(wěn)定性（18分）及足部關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5 分）五個(gè)方面進(jìn)行 Maryland 評分：100～90 分為優(yōu)，89～75分為良，74～50分為一般，50分以下為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～20個(gè)月，平均17.7個(gè)月。29例32足跟骨骨折均獲得解剖復(fù)位。與術(shù)前相比，跟骨的高度、長度、寬度，B?hler角及Gissane角均明顯恢復(fù)（P＜0.05，表 1）。其中，SandersⅣ型的改善效果不如 SandersⅡ型和 SandersⅢ型，但與術(shù)前相比 有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（P＜0.05，表 1）。根據(jù) Maryland 評分 ：優(yōu) 17 例（53.12%），良 11 例（34.37%），一 般 4 例（12.5%），優(yōu)良率為 87.5%（表 1）。3 例 3 足出現(xiàn)傷口淺部皮膚壞死，予以換藥后愈合，無深部感染患者；3例3足術(shù)后8～10個(gè)月出現(xiàn)跟下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，連續(xù)行走500米即出現(xiàn)足部腫痛不適。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，高處墜落傷及交通傷導(dǎo)致的跟骨骨折患者日益增多，85%～90%的跟骨骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多累及距下關(guān)節(jié)[5,6]。作為足部最大的一塊跗骨，跟骨支撐體重的杠桿支點(diǎn)作用極為重要。如跟骨骨折未能得到有效的治療，可致跟骨橫徑增寬、距骨關(guān)節(jié)面不平、足弓塌陷，從而導(dǎo)致患足疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙[7]。對于涉及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療方法尚不統(tǒng)一，但治療目的明確，即力圖恢復(fù)B?hler角、保持距下關(guān)節(jié)的平整、矯正跟骨寬度。跟骨骨折致傷殘的病例多是由于跟骨寬度的增加所致畸形未得到矯正，特別是外踝下方膨出的骨片可侵犯腓骨肌腱造成慢性腱鞘炎所致，故認(rèn)為跟骨寬度的矯正與B?hler角的恢復(fù)同等重要。

如圖4所示算法包括兩個(gè)主要步驟.步驟1，我們允許延遲緩沖器的延遲下限自由變化.因?yàn)樵?3)中ri的限制是未知的.例如，每一次采樣中，我們最小化所需要的延遲緩沖器的數(shù)量并把可調(diào)整的值向0逼近.壓縮這些可調(diào)整值以縮小緩沖器延遲的范圍.最終選擇包括最多延遲調(diào)整的范圍以決定可配置延遲緩沖器的下界.

表 1 跟骨骨折手術(shù)前后跟骨高度、長度、寬度，B?hler角和 Gissane角比較

3.1 治療方法的選擇

對于無移位或未涉及距下關(guān)節(jié)的微小移位的跟骨骨折，臨床上多采取手法復(fù)位加石膏固定、牽引、加壓包扎等非手術(shù)治療方法[8]。本研究對 SandersⅡ～Ⅳ型骨折采用切開復(fù)位解剖接骨板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前對骨折的X線片及CT三維重建進(jìn)行充分評估，以減少術(shù)中復(fù)位的盲目性。此類骨折因距下關(guān)節(jié)明顯塌陷及骨折的粉碎性，單純跟骨撬撥難以使塌陷關(guān)節(jié)面恢復(fù)。對于此類骨折，盡快通過切開復(fù)位盡量重塑關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)，恢復(fù)B?hler角及跟骨的高度和寬度，對患足功能的恢復(fù)十分重要。沒有關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位必定會(huì)產(chǎn)生局部疼痛、不穩(wěn)定等癥狀。Naovaratanophas 和 Thepchatri[9]報(bào) 道 114 例 移 位 性 關(guān) 節(jié)內(nèi)跟骨骨折（47例舌型，67例關(guān)節(jié)壓縮型），以切開復(fù)位H型接骨板內(nèi)固定治療，所有骨折均在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)愈合，并于 8 個(gè)月內(nèi)返回工作崗位。Rodiguze-Merchan 等[10]對 28 例移位性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定和38例類似骨折保守治療的臨床和影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較，認(rèn)為手術(shù)組的治療結(jié)果比非手術(shù)組更滿意。本研究的29例32足SandersⅡ～Ⅳ型骨折患者術(shù)后影像學(xué)結(jié)果顯示跟骨長度、寬度、高度，B?hler角及 Gissane角均較術(shù)前有明顯恢復(fù)（P＜0.05），術(shù)后 Maryland 評分優(yōu)良率高達(dá)87.5%，與既往研究結(jié)果相似。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

跟骨骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥有腫脹、張力性水泡、筋膜間隙綜合征、傷口裂開和感染、神經(jīng)血管損傷、肌腱損傷、足跟墊疼痛、足外生骨疣、骨不連、距跟關(guān)節(jié)炎等[11]。AI-Mudhanffar等[12]報(bào)告跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為18.1%，主要為傷口感染、血腫、裂開和足跟皮膚壞死。跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的嚴(yán)重并發(fā)癥是感染，其風(fēng)險(xiǎn)因素有糖尿病、吸煙、貧血[13]。因此術(shù)前控制血糖和貧血、戒煙及預(yù)防性使用抗生素應(yīng)作為術(shù)前常規(guī)方法，延遲至腫脹開始消退再行手術(shù)亦可有效降低術(shù)后感染的發(fā)生率[14]。隨著對跟骨骨折手術(shù)治療的深入探討，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已明顯降低，本研究中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8%，體會(huì)如下：①手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，一定要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，待腫脹消退后再手術(shù)。②術(shù)中一定要注意保護(hù)軟組織，避免繼續(xù)損傷，直視下觀察關(guān)節(jié)面的平整情況，術(shù)畢時(shí)行“C”型臂X線機(jī)透視關(guān)節(jié)面、B?hler角及 Gissane 角復(fù)位情況。 ③ 術(shù)后切口內(nèi)放置皮片引流，切口上方放置小壓力墊，每 2～3 d 切口局部換藥一次，觀察切口愈合情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，每次切口上濕敷一小塊75%酒精小紗布；術(shù)后不輔以外固定，患肢置于 Brown's架上，盡早開始下肢、足趾的被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后常規(guī)使用20%甘露醇脫水，抗生素預(yù)防感染。

俞光榮等[15]認(rèn)為外側(cè) L 型切口可適應(yīng) 90%以上累及后關(guān)節(jié)面的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。其優(yōu)點(diǎn)是可直視下對跟骨外側(cè)部分、跟下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)的骨折進(jìn)行復(fù)位固定，缺點(diǎn)是不能直接顯示跟骨內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，易損傷腓腸神經(jīng)，術(shù)后可發(fā)生腓骨肌腱不穩(wěn)定、皮瓣壞死等并發(fā)癥，其中尤以皮瓣壞死最為棘手。為此，本研究根據(jù)跟骨外側(cè)皮膚血運(yùn)主要來自足跟外側(cè)動(dòng)脈與跗外側(cè)動(dòng)脈的特點(diǎn)，采用改良L型切口，即水平段切口位置寧低勿高，垂直段切口位置寧后勿前。本研究中3例3足切口皮膚壞死均為早期手術(shù)時(shí)未改良手術(shù)切口。

綜上所述，采用改良L型切口切開復(fù)位解剖接骨板內(nèi)固定治療SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折，可最大程度地達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的距下關(guān)節(jié)、B?hler角及Gissane角。輔以早期功能鍛煉，可減少并發(fā)癥，有利于骨折愈合。

參考文獻(xiàn)

[1]Phisitkul P,Sullivan JP,Goetz JE,et al.Maximizing safety in screw placement for posterior facet fixation in calcaneus fractures:a cadaveric radio-anatomical study.Foot Ankle Int,2013,34(9):1279-1285.

[2]Gülabi D,Sar? F,Sen C,et al.Mid-term results of calcaneal plating for displaced intraarticular calcaneus fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2013,19(2):145-151.

[3]Sanders R.Intra-articular fractures of the calcaneus:present state of the art.J Orthop Trauma,1992,6(2):252-265.

[4]Isaacs JD,Baba M,Huang P,et al.The diagnostic accuracy of B?hler's angle in fractures of the calcaneus.J Emerg Med,2013,45(6):879-884.

[5]Harnroongroj T,Chuckpaiwong B,Angthong C,et al.Displaced articular calcaneus fractures:classification and fracture scores:a preliminary study.J Med Assoc Thai,2012, 95(3):366-377.

[6]Schepers T.The primary arthrodesis for severely comminuted intra-articular fractures of the calcaneus:a systematic review.Foot Ankle Surg,2012,18(2):84-88.

[7]Nagura I,Fujioka H,Kurosaka M,et al.Modified tension band wiring fixation for avulsion fractures of the calcaneus in osteoporotic bone:a review of three patients.J Foot Ankle Surg,2012,51(3):330-333.

[8]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone and Joint Surg Am,2000,82(2):225-250.

[9]Naovaratanophas P,Thepchatri A.The longterm results of internal fixation of displaced intra-articular calcaneal fractures.J Med Assoc Thai,2001,84(1):36-44.

[10]I?iguez Romo A,García Belenguer R,Navarro del Amo LF,et al.[The predictive factors of intra-stent restenosis]. Rev Esp Cardiol,1999,52(12):1035-1044.

[11]Lim EV,Leung JP.Complications of intraarticular calcaneal fractures.Clin Orthop Relat Res,2001(391):7-16.

[12]Al-Mudhaffar M,Prasad CV,Mofidi A.Wound complications following operative fixation of calcaneal fractures.Injury,2000,31(6):461-464.

[13]Grala P,Twardosz W,Tondel W,et al.Large bone distractor for open reconstruction of articular fractures of the calcaneus.Int Orthop,2009,33(5):1283-1288.

[14]Longino D,Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures:is it helpful?J Orthop Trauma,2001,15(4):280-286.

[15]余光榮.跟骨骨折的基礎(chǔ)與臨床.第一版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2008.

Surgical management of calcaneal fracture with subtalar joint collapse

ZHANG Shenglin,XU Xinlong,YIN Jianhua,YU Xincheng*
(Department of Orthopaedics,Jinhu People's Hospital,Huai'an 211600,Jiangsu,China)

Calcaneus fracture;Internal fixation;Surgical treatment;Retrospective study

*通信作者：于信成，E-mail:18915199006@189.cn