張玫馬中原 石文劍 徐桂萍

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，烏魯木齊 830001）

髖關(guān)節(jié)手術(shù)應(yīng)用自體血回收技術(shù)的效果分析

張玫*馬中原 石文劍 徐桂萍

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，烏魯木齊 830001）

背景：自體血回輸可有效提供相容性血細(xì)胞，及時(shí)補(bǔ)充血容量，減少異體血輸入量，降低異體輸血的并發(fā)癥，對(duì)機(jī)體的凝血功能無(wú)不良影響，因而越來(lái)越受到人們的重視。目前，有關(guān)髖關(guān)節(jié)手術(shù)應(yīng)用該技術(shù)的臨床研究甚少。

目的：觀察髖關(guān)節(jié)手術(shù)中自體血回輸技術(shù)（IOCS）的臨床應(yīng)用效果。

方法：選擇40例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者，隨機(jī)分為自體血回輸組（實(shí)驗(yàn)組）20例和輸注異體血組（對(duì)照組）20例。觀察不同時(shí)段血常規(guī)、凝血時(shí)間的變化以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組 比 對(duì) 照 組 共 節(jié) 約 庫(kù) 存 用 血 約 8000 ml。A 組患者自體血回輸即刻與術(shù)前相比血紅蛋白（Hb）降低，但 很 快恢復(fù)正常，4 d 后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、Hb、紅細(xì)胞壓積（Hct）與術(shù)前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血小板計(jì)數(shù)（PLT）及凝血酶原時(shí)間（PT）與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），與 B 組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

結(jié)論：IOCS是一種安全有效的節(jié)約用血方法，適合在骨科髖關(guān)節(jié)手術(shù)中推廣。

髖關(guān)節(jié)手術(shù)；自體血回輸技術(shù)

Background:It has been approved that intraoperative blood autologous transfusion can provide efficient hemocytes,supply blood volume,and decrease bank blood transfusion and complications.

Objective:To evaluate the clinical outcome of intraoperative cell salvage during hip joint surgery.

Methods:Forty patients undergoing hip joint surgery were randomly divided into experiment group and control group(n= 20).Patients received intraoperative blood salvage and bank-blood,respectively,in the experiment group and control group. Blood routine examination,coagulation time and complications were recorded.

Results:The blood volume consumpted during surgery in experiment group was less than 8000 ml than control group.The hemoglobin decreased when autologous transfusion started,while it took back normal level quickly.Red blood count,hemoglobin and hematocrit at 4 days after surgery were not significantly different from preoperative ones,while blood platelets count and prothrombin time at 4 days after surgery were significantly different from preoperative ones(P＜0.05).

Conclusions:Intraoperative cell salvage is safe and effective for decrease of blood transfusion and can be widely used during hip joint surgery.

近年來(lái)，隨著骨科手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，手術(shù)數(shù)量增加，血液需求量也逐漸加大，血源緊張現(xiàn)象凸顯，而手術(shù)過(guò)程中的大量失血得不到回收和利用也造成血液資源的浪費(fèi)。輸血問(wèn)題面臨的兩大困擾是異體輸血可能感染經(jīng)血傳播疾病的和血源短缺現(xiàn)象[1]。因此術(shù)中自體血回收日益受到重視，國(guó)內(nèi)外廣泛采用自體血回輸技術(shù)（intraoperative cell salvage,IOCS）[2]，其可以避免因輸注異體血引起的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，提高輸血安全性，節(jié)約血資源。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013 年 3月 至2013 年 9月 行 髖 關(guān) 節(jié) 手 術(shù)患 者40 例 ，其 中 男 27 例 ，女 13 例 ；年 齡 40～65 歲 ，平 均（45±10）歲；體重 45～85 kg，平均（65±6）kg。美國(guó)麻醉 醫(yī) 師 協(xié) 會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)1～2級(jí)，無(wú)肺、肝、腎及血液系統(tǒng)合并癥，非感染及腫瘤患者。將患者隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組20例，采用術(shù)中回收回輸自體血，血容量不足時(shí)補(bǔ)充異體血；對(duì)照組20例，術(shù)中僅采用輸注異體血。

1.2 儀器與材料

應(yīng)用CellSaver5＋型回收機(jī)及其相應(yīng)的一次性耗材。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者行左橈動(dòng)脈穿刺置管進(jìn)行術(shù)中動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)，并行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管以便術(shù)中輸血使用。

1.3.2 麻 醉 方 法 ：靜 脈 注 射 咪 達(dá) 唑 侖 0.05～0.1 mg/kg，芬太尼 2～3 μg/kg，丙泊酚 4～6 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg 麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中微量泵輸注丙泊酚 4～12 mg/(kg ?h)，瑞 芬 太 尼 0.25～1 μg/(kg ?min)，酌 情 靜 脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉。

1.3.3 輸血策略：① 自體血回輸組（實(shí)驗(yàn)組）：手術(shù)開(kāi)始時(shí)開(kāi)啟 Cell Saver 5＋型回收機(jī)，患者全部使用一次性耗材，包括抗凝吸引管、血液回收罐、離心杯、紅細(xì)胞保存袋、廢液袋。肝素 12500 U 加入 0.9%生理鹽水500 ml制成混合液。回收機(jī)先吸入肝素混合液 50 ml，然后從切皮開(kāi)始吸引收集血液，負(fù)壓吸引壓力為13.3～19.9 kPa，抗凝 劑滴入量 與吸入量 為 1:5（即 100 mg 肝素加入 0.9%氯化鈉注射液 500 ml中），創(chuàng)面出血及洗血紗布的鹽水均可吸入儲(chǔ)血罐內(nèi)，血液經(jīng)多層過(guò)濾，儲(chǔ)血量達(dá) 800 ml時(shí)自動(dòng)啟用離心、清洗、凈化處理系統(tǒng)，洗劑應(yīng)用 0.9%生理鹽水，清洗后的抗凝劑-組織碎片、游離血紅蛋白流入廢液袋，濃縮血細(xì)胞排入血袋，直接回輸給患者。如儲(chǔ)血罐內(nèi)血容量不足 800 ml，還可以啟用手控清洗。 ② 輸注異體血組（對(duì)照組）：當(dāng)血紅蛋白（hemoglobin,Hb）＜70 g/L 時(shí)輸入濃縮紅細(xì)胞 ；國(guó) 際 標(biāo) 準(zhǔn) 化 比 率（international normalized ratio, INR）＞1.5 時(shí)輸入新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma, FFP）；血小板計(jì)數(shù)（platelets,PLT）＜50×109/L時(shí)輸入血小板；空腹血糖（fasting blood glucose,FBG）＜80 mg/dl時(shí)輸入冷沉淀（冷沉淀是指血漿冷沉淀中含有Ⅷ因子及纖維蛋白原，可治療缺乏Ⅷ因子及纖維蛋白原而出血不止的患者或血友病患者。融化后 6 h 內(nèi)輸完，輸速不低于200 ml/h）。

1.3.4 標(biāo)本采集及記錄：血常規(guī)和凝血功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后 1 d、術(shù)后 4 d 測(cè)定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell,RBC）、Hb、紅細(xì)胞壓積（hematocrit,Hct）、PLT 及凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time,APTT）。統(tǒng)計(jì)術(shù)中輸血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

20例患者所回收的血經(jīng)處理后均在手術(shù)中直接回輸給患者，所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)輸血反應(yīng)，無(wú)感染，生命體征平穩(wěn)。

2.1 一般資料（表1）

兩組患者年齡、體重、Hb、性別和手術(shù)時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

2.2 用血情況（表2）

實(shí)驗(yàn)組自體血回輸總量為 9937 ml，占總輸血量的86.76%，平均每例（415±178）ml；異體輸血量 1600 ml，平均每例（68±23）ml，其中16例未輸注異體血。對(duì)照組異體血輸注總量為 9600 ml，平均每例（410 ±170）ml。實(shí)驗(yàn)組異體輸血總量比對(duì)照組共節(jié)約 8000 ml，兩組的平均異體輸血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=2.949，P＜0.01，表 2）。

2.3 手術(shù)前后的血常規(guī)與凝血功能變化（表3）

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后1 d 的 RBC、Hb、Hct均較術(shù)前降低（P＜0.05，表3），但很快恢復(fù)正常，術(shù) 后 4 d 的 RBC、Hb、Hct與 術(shù)前相比均無(wú) 統(tǒng) 計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后1 d 的PLT、PT 及 APTT均較術(shù)前提高（P＜0.05，表3），但凝血功能均在正常范圍 內(nèi)。 兩組間 術(shù)后 1 d 的 RBC、Hb、Hct和 PLT、PT、APTT均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)前與術(shù)后TT變化不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 輸血反應(yīng)及并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組中僅使用自體血回輸?shù)幕颊邿o(wú)任何輸血反應(yīng)及并發(fā)癥,4例補(bǔ)充輸注異體血的患者中1例出現(xiàn)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；對(duì)照組出現(xiàn)1例輸血反應(yīng)及并發(fā)癥，非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和蕁麻疹各2例。

3 討論

異體輸血的危險(xiǎn)性已經(jīng)越來(lái)越受到人們的關(guān)注，尤其是輸異體血可能感染丙型肝炎、艾滋病等血源性傳染病[3]。為避免或減少手術(shù)患者輸異體血，國(guó)內(nèi)外學(xué)者采取了多種措施，例如術(shù)中控制性低血壓、術(shù)中保護(hù)凝血系統(tǒng)減少出血、急性等容性血液稀釋以及自體血回輸[4]。骨科手術(shù)常需要輸血，而髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)等擇期手術(shù)非常適合采用自體血回輸。

術(shù)中自體血回輸是指用吸引裝置回收手術(shù)野出血，經(jīng)過(guò)抗凝、過(guò)濾、洗滌回收紅細(xì)胞后再回輸給患者。該方法使用范圍廣，不受患者年齡和心理素質(zhì)的影響。當(dāng)骨科手術(shù)出血量較大時(shí)，如果術(shù)野出血不加以利用勢(shì)必造成血源浪費(fèi)。Cell Saver 5＋型血液回收機(jī)可最大限度地回收術(shù)野的出血，無(wú)傳染疾病的危險(xiǎn)，患者不會(huì)對(duì)血液成分產(chǎn)生免疫反應(yīng)，且回收自體血的紅細(xì)胞活力較庫(kù)存血好，紅細(xì)胞攜氧能力一樣或更高[5]。該方法經(jīng)濟(jì)、有效，節(jié)約血源，明顯減少異體血的輸注。

表1 兩組患者的一般資料

表2 兩組自體血回輸與庫(kù)存血輸入的比較（）

表2 兩組自體血回輸與庫(kù)存血輸入的比較（）

△與對(duì)照組相比P＜0.05

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)（n）20 20平均回輸血量（ml）415±178（152～836）0平均輸庫(kù)存血量（ml）68±23（230～600）△410±170（400～790）未輸庫(kù)存血例數(shù)（n）16 0

表 3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后 1 d、術(shù)后 4 d 血常規(guī)與凝血功能比較

本研究結(jié)果表明，自體血回輸組患者術(shù)后 24 h的RBC、Hb、Hct、APTT等均較術(shù)前有所增高，而PLT減少，但均在正常值范圍內(nèi)，說(shuō)明自體血回輸是安全的。正常人體內(nèi)只要存在30%凝血因子就足以維持機(jī)體正常的凝血功能[6]，本實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)凝血功能異常所致的凝血障礙。值得注意的是：因?yàn)樾g(shù)中自體血回收裝置只能回收經(jīng)過(guò)洗滌的紅細(xì)胞，故失血量大時(shí)應(yīng)補(bǔ)充液體、血槳蛋白和血小板。每回輸3單位洗滌紅細(xì)胞需補(bǔ)充l單位新鮮冰凍血漿，每回輸5單位洗滌紅細(xì)胞需補(bǔ)充1單位血小板，以保證患者術(shù)中循環(huán)功能的穩(wěn)定。本研究中的術(shù)后引流血液回收均在術(shù)后6 h的安全范圍內(nèi)。

李振才等[7]用國(guó)產(chǎn) 2000 型血液回收機(jī)對(duì) 208 例患者實(shí)施術(shù)中自體血液回輸,均未出現(xiàn)溶血、細(xì)菌感染和其他不良反應(yīng)。黎勁等[8]對(duì) 14 例 Rh（D）陰性擇期手術(shù)患者施行貯存式自體血回輸,結(jié)果表明患者回輸 3 d后的 Hb、Hct與采血前比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不影響手術(shù)效果，術(shù)后恢復(fù)順利，說(shuō)明 Rh（D）陰性擇期手術(shù)患者采用自體血回輸可有效保證手術(shù)進(jìn)行，避免發(fā)生輸血不良反應(yīng)[9]。

我國(guó)每年施行1000～2000多萬(wàn)臺(tái)手術(shù)，如能廣泛應(yīng)用自體血回收技術(shù)，不但節(jié)約血液資源，更重要的是使患者得到醫(yī)療保障。綜上所述，自體血回輸技術(shù)可節(jié)約血源，避免輸注異體血的風(fēng)險(xiǎn)，可廣泛應(yīng)用于臨床。

[1] 王心田,屠偉鋒.新世紀(jì)的血液保護(hù)技術(shù)與展望.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(3):219-221.

[2] 王麗華,趙硯麗,陳伯鑾.回收式自體輸血的研究概況及進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2004,25(5):308.

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[4] 呂鵬主編.最新輸血技術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1994, 31-321.

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[7] 李振才,王卓強(qiáng),高霞,等.自體血液回收在手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)輸血雜志,2005,18(1):44O-451.

[8] 黎勁,覃玉榮,韋柳紅,等.自體輸血在 Rh(D)陰性患者手術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)輸血雜志,2005,18(1):491.

Intraoperative autologous blood transfusion applied in hip joint surgery

ZHANG Mei*,MAZhongyuan,SHI Wenjian,XU Guiping
(Department of Anesthesiology,People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonmous Region,Urumqi 830001,China)

Hip joint surgery;Intraoperative cell salvage

*通信作者：張玫，E-mail:51184612@qq.com