宋友東李書綱*紀(jì)強(qiáng)許德榮任志楠蔡思逸

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；2.青島市中心醫(yī)院脊柱外科，山東青島 266042）

合并糖尿病的腰椎管狹窄癥患者手術(shù)治療效果分析

宋友東1李書綱1*紀(jì)強(qiáng)2許德榮1任志楠1蔡思逸1

（1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；2.青島市中心醫(yī)院脊柱外科，山東青島 266042）

背景：糖尿病常因合并腰椎管狹窄癥而需手術(shù)治療，若同時(shí)合并糖尿病性周圍血管或神經(jīng)病變，其手術(shù)效果往往會(huì)受到很大影響。但目前很少有學(xué)者對合并糖尿病的腰椎管狹窄癥患者的臨床療效進(jìn)行隨訪研究。

目的：探討合并糖尿病的腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)治療效果。

方法：回顧性分析2008年3月至2012年12月手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者94例，分為合并糖尿病組（A組）及單純腰椎管狹窄癥組（B組）各47例。通過比較兩組患者體重指數(shù)、住院時(shí)間、融合節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)前及術(shù)后1年隨訪的VAS評分及JOA評分、術(shù)后1年融合率等臨床指標(biāo)評價(jià)糖尿病對腰椎管狹窄癥患者手術(shù)療效的影響。

結(jié)果：兩組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)前及術(shù)后1年隨訪的VAS評分及JOA評分、術(shù)后 1 年融合率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組患者的體重指數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)后引流量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

結(jié)論：合并糖尿病的腰椎管狹窄癥患者的住院時(shí)間明顯延長，術(shù)后引流量增加，但手術(shù)療效尚可。

糖尿?。谎倒塥M窄癥；治療效果

Background:There are few studies on surgical outcome in the patients with lumbar spinal stenosis combined with diabetic peripheral vascular or nervous diseases.

Objective:To explore the surgical outcome in the patients with lumbar spinal stenosis accompanied by diabetes mellitus.

Methods:Ninety four patients received lumber spinal canal decompression in our hospital from March 2008 to December 2012 and were divided into two groups:diabetic group(n=47)and non-diabetic group(n=47).Body mass index(BMI),hospital stay,fused segments,operative time,intraoperative blood loss,postoperative drainage,complications,JOA and VAS scores,and fusion rate were compared between two groups.

Results:There were no significant differences in terms of gender,age,operative time,intraoperative blood loss,complications,JOA and VAS scores or fusion rate between two groups（P＞0.05）.However,BMI,hospital stay and postoperative drainage indicated significant difference between two groups（P＜0.05）.

Conclusions:Hospital stay and postoperative drainage will increase in the patients with lumbar spinal stenosis accompanied by diabetes mellitus,but patients are satisfied with surgical outcome.

糖尿病是一種多病因的代謝性疾病，遠(yuǎn)期常并發(fā)末梢神經(jīng)病變和血管病變，其癥狀與腰椎管狹窄癥類似。當(dāng)腰椎管狹窄癥患者合并糖尿病性血管或神經(jīng)病變時(shí)，兩者常常難以鑒別，從而影響手術(shù)效果。Glassman 等[1]回顧性分析 137 例手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者，其中胰島素依賴型糖尿病患者43例，非胰島素依賴型糖尿病患者51例，單純腰椎管狹窄癥患者43例，結(jié)果顯示糖尿病患者行腰椎管減壓手術(shù) 的 圍 手 術(shù) 期 并 發(fā) 癥 明 顯 增 加 。 但 Cinotti等[2]回 顧性分析25例單純腰椎管狹窄癥患者與25例合并糖尿病患者的臨床資料，結(jié)果顯示糖尿病組患者可以獲得與單純腰椎管狹窄癥患者相同的臨床效果。對于手術(shù)治療腰椎管狹窄癥伴糖尿病患者的療效，不同醫(yī)師持不同觀點(diǎn)，目前尚有爭議。

本研究通過對患者臨床資料的隨訪，比較單純腰椎管狹窄癥患者與同時(shí)合并糖尿病患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)前和術(shù)后 VAS評分及JOA 評分等臨床指標(biāo)，以進(jìn)一步探討腰椎管狹窄癥伴糖尿病患者的手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2008年3月至2012年12月由同一主刀醫(yī)師手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者347例，其中合并糖尿病且有完整隨訪資料的患者47例（A組），再隨機(jī)選取與A組年齡、性別相仿的單純腰椎管狹窄癥患者47例（B組）。所有患者均有腰痛、下肢疼痛和（或）麻木以及間歇性跛行等腰椎管狹窄癥癥狀，病程＞6個(gè)月。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、融合節(jié)段、糖尿病患病時(shí)間及治療藥物、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后1年隨訪的VAS評分及JOA評分。

1.2 病例納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有嚴(yán)重腰痛、下肢疼痛和（或）麻木以及間歇性跛行等腰椎管狹窄癥癥狀，病程＞6個(gè)月；②所合并糖尿病必須是用胰島素或口服降糖藥的1型或2型糖尿??；③ 病歷記載及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并頸椎病、胸椎管狹窄癥、退行性脊柱側(cè)凸的患者；② 依據(jù)癥狀、血管超聲、肌電圖或查體結(jié)果排除糖尿病性外周血管及周圍神經(jīng)病變。

1.3 療效評估

術(shù)中出血量以手術(shù)記錄為準(zhǔn)。所有患者術(shù)后均放置引流管，24 h 引流量＜50 ml者可拔除引流管，最終比較兩組患者各自總引流量的均值。將威脅生命、需要再次手術(shù)治療、傷口感染或遺留永久性傷害的并發(fā)癥歸為嚴(yán)重并發(fā)癥；將無需清創(chuàng)處理的傷口愈合不良、腦脊液漏歸為輕度并發(fā)癥。術(shù)前及術(shù)后1年隨訪時(shí)采用VAS及JOA評分對手術(shù)效果進(jìn)行評價(jià)。以CT關(guān)節(jié)突平掃及矢狀位重建骨窗相為標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)植骨融合情況。骨融合標(biāo)準(zhǔn)[3,4]為：① 融合節(jié)段小關(guān)節(jié)間隙骨橋形成，植骨區(qū)無透亮帶，小關(guān)節(jié)面模糊；② 若有融合器，植骨融合器與椎體間見骨小梁通過，無透亮帶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料間比較采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料間比較采用 卡 方 檢驗(yàn)和 Fisher精確概率法 進(jìn) 行 分析。以 P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

A 組患者年齡為 48～78 歲，平均（64.8±6.9）歲，男21例，女26例；B組患者年齡為45～77歲，平均（61.7± 8.7）歲，男 24 例，女 23 例。兩組患者的年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表 1）。A 組患者 BMI為 19.4～36.7，平均 27.6±4.3，其中使用二甲雙胍患者 16 例、阿卡波糖14例、消渴丸2例、吡格列酮2例、格列齊特1例、格列吡嗪2例、格列本脲1例、格列美脲2例，發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)間及使用藥物情況詳見表2。B組患者BMI為 18.1～28.2，平均 22.3±3.6。兩組患者的BMI具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

表1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)

表2 A組患者發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)間及使用藥物情況

2.2 手術(shù)治療比較

A組患者行單節(jié)段融合14例，2節(jié)段融合19例，3節(jié)段融合11例，4節(jié)段融合2例，5節(jié)段融合1例，平均融 合 節(jié) 段（2.1 ± 0.9）節(jié) ；手 術(shù) 時(shí) 間 66～285 min，平 均（148.7 ± 51.4）min；術(shù) 中 失 血 量 200～1300 ml，平 均（350.0±219.5）ml；術(shù)后傷口引流量為 5～800 ml，平均（125.0±104.8）ml；住院時(shí)間 7～40 d，平均（15.4±6.8）d；術(shù)后1年的融合率為95.7%。B組患者行單節(jié)段融合16例，2節(jié)段融合18例，3節(jié)段融合9例，4節(jié)段融合4例，平均融合節(jié)段（2.0±0.9）節(jié)；手術(shù)時(shí)間 60～250 min，平均（131.3±46.4）min；術(shù)中失血量 60～1300 ml，平均（361.7±353.4）ml；術(shù)后傷口引流量為 5～450 ml，平均（72.6± 48.6）ml；住 院 時(shí) 間 5～18 d，平 均（9.6 ± 3.1）d；術(shù)后 1年的融合率為97.9%。兩組患者的融合節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1年的植骨融合率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表 3），而兩組患者住院時(shí)間、術(shù)后引流量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表3）。為了分析造成此種情況的具體原因，我們把糖尿病患者按體重指數(shù)分為2組，其中A1組為體重指數(shù)正?；颊?，共8例；A2組為體重指數(shù)偏高患者，共39例。并分別與B組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示A2組與B組患者的體重指數(shù)、住院時(shí)間、傷口引流量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而A1組與B組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4）。

2.3 VAS及JOA 評分

A組患者術(shù)前平均VAS評分、JOA評分分別是（8.9±3.2）分 、（9.7±3.6）分 ，術(shù) 后 1 年隨 訪時(shí) 平 均 VAS評 分 、JOA 評 分 分 別 是（3.3±1.7）分 、（25.7±7.8）分；B組 患 者 術(shù) 前 平 均 VAS 評 分 、JOA 評分 分 別 是（8.6± 2.4）分 、（10.4± 4.3）分 ，術(shù) 后 1 年 隨 訪 時(shí) 平 均 VAS 評分 、JOA 評 分 分 別 是（2.3±0.8）分 、（27.8 ±8.2）分 。 兩組患者組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后 VAS及 JOA 評分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而組間術(shù)前、術(shù)后VAS及JOA評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表5）。

2.4 并發(fā)癥

A組患者有1例術(shù)后傷口感染，為嚴(yán)重并發(fā)癥，給予抗生素、負(fù)壓引流對癥治療后痊愈出院；另有1例出現(xiàn)傷口脂肪液化，為輕微并發(fā)癥通過加強(qiáng)換藥后治愈出院。B組患者有1例術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂，為輕微并發(fā)癥，術(shù)中行硬脊膜修補(bǔ)，術(shù)后傷口引流未見異常。但A組同B兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=1.000）。

3 討論

糖尿病可以從多方面影響手術(shù)治療效果，其中最常見的為糖尿病性周圍神經(jīng)病變，有兩大特點(diǎn)：①多神經(jīng)病變，主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端支配區(qū)襪套樣或手套樣分布區(qū)感覺異?；蛱弁矗虎诓粚ΨQ性，主要表現(xiàn)為單一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或脊神經(jīng)根病變。兩者可同時(shí)出現(xiàn)，并可能伴有突然且劇烈的疼痛癥候群，多表現(xiàn)為夜間痛、觸之不適、體重減輕，但與體位改變無關(guān)[5,6]。與此同時(shí)，糖尿病患者周圍血管病發(fā)生率大大增加，也可引起間歇性跛行。當(dāng)腰椎管狹窄患者合并糖尿病性周圍神經(jīng)病變或血管病時(shí)，很難準(zhǔn)確判斷出何者為引起間歇性跛行的主要因素，從而影響手術(shù)療效。即使不合并糖尿病性周圍神經(jīng)病變，目前研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率也較高，尤其是傷口感染的發(fā)生率增加，手術(shù)治療效果與單純腰椎管狹窄患者相比仍較差[2,5,7,8]。

表3 手術(shù)治療的相關(guān)數(shù)據(jù)（）

表3 手術(shù)治療的相關(guān)數(shù)據(jù)（）

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表4 A1、A2與B組患者比較結(jié)果（）

表4 A1、A2與B組患者比較結(jié)果（）

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表5 VAS及 JOA評分（）

表5 VAS及 JOA評分（）

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本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者相對于單純腰椎管狹窄癥患者體型偏胖，術(shù)后傷口引流量明顯增加，且住院時(shí)間明顯延長。其中肥胖患者因顯露困難，手術(shù)切口大，暴露范圍廣，組織滲血滲液增多，因此術(shù)后傷口引流量明顯增加；同時(shí)增加患者術(shù)后脂肪液化、切口愈合不良、傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而明顯延長住院時(shí)間。

仔細(xì)分析此類患者的癥狀及體征特點(diǎn)并結(jié)合影像學(xué)檢查、下肢血管超聲檢查及肌電圖檢查可有效鑒別腰椎管狹窄癥與糖尿病性周圍神經(jīng)病變及血管病變，提高患者臨床滿意度。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，糖尿病不會(huì)影響腰椎管狹窄癥的手術(shù)療效。

本研究尚有不足之處:① 為回顧性研究；② 為了消除不同手術(shù)方式對手術(shù)效果的影響，我們只選擇由同一醫(yī)師主刀治療的患者，因此樣本量較小，所得結(jié)果較局限；③因缺乏數(shù)據(jù)而無法對糖尿病的控制情況進(jìn)行更為科學(xué)有效的評估。尚需進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，以進(jìn)一步明確糖尿病合并腰椎管狹窄癥患者的手術(shù)療效。

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第二屆SICOT中國部學(xué)術(shù)大會(huì)暨中國部關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)成立大會(huì)

由SICOT中國部主辦，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科承辦，中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志、北京協(xié)和醫(yī)院骨科、華西醫(yī)院骨科協(xié)辦的第二屆SICOT 中國部學(xué)術(shù)大會(huì)暨 SICOT 中國部關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)成立大會(huì)將于2014年6月27日～29日在武漢香格里拉大酒店舉行。

SICOT是國際知名的矯形與創(chuàng)傷學(xué)術(shù)組織，創(chuàng)立于1929 年的法國巴黎，目前總部位于比利時(shí)布魯塞爾。SICOT專注于在全球范圍內(nèi)推動(dòng)骨與創(chuàng)傷學(xué)的進(jìn)步，提升醫(yī)療水平；并致力于骨與創(chuàng)傷學(xué)科臨床治療、科研、教學(xué)的交流與培訓(xùn)。目前SICOT 擁有超過110個(gè)國家與地區(qū)會(huì)員，每年都舉辦全球最高水平的骨科臨床與科研學(xué)術(shù)會(huì)議以及相關(guān)行業(yè)大會(huì)，得到全球骨科界認(rèn)識的高度贊譽(yù)。

SICOT 中國部成立于2011年，現(xiàn)任主席為中國工程院院士、北京協(xié)和醫(yī)院外科學(xué)系主任邱貴興院士。在邱院士的領(lǐng)導(dǎo)下 SICOT中國部在國際骨科學(xué)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)影響力日益上升，廣州于2012 年成功申辦 2015年 SICOT全球骨科大會(huì)。與此同時(shí)，越來越多的骨科專家和業(yè)內(nèi)人士也積極的申請加入 SICOT中國部，并以SICOT 中國部為舞臺向全世界的骨科同行展示中國骨與創(chuàng)傷學(xué)科的進(jìn)步和成就，同時(shí)以全球視角了解世界骨與創(chuàng)傷學(xué)的發(fā)展。

本次大會(huì)由邱貴興院士、陸?zhàn)K教授（香港）、Eulert教授（德國）、金大地教授、姜保國教授、裴福興教授、楊述華教授等SICOT 國際講師領(lǐng)銜，就骨與創(chuàng)傷領(lǐng)域問題展開講述與討論。會(huì)議授予國家級繼續(xù)教育學(xué)分25 分。歡迎全國同仁積極參加！

征文內(nèi)容：關(guān)節(jié)、脊柱、創(chuàng)傷、腫瘤、小兒、骨病、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、修復(fù)重建與康復(fù)、基礎(chǔ)研究等骨科各領(lǐng)域新理論、新技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)介紹、手術(shù)策略等。優(yōu)秀文章將選送參加2015年SICOT 全球年會(huì)

征文要求：800～1500字摘要，并附作者彩色近照

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截稿日期：2014年4月30日

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Clinical outcomes of decompression in patients with lumbar spinal stenosis combined with diabetes mellitus

SONG Youdong1,LI Shugang1*,JI Qiang2,XU Derong1,REN Zhinan1,CAI Siyi1
(1.Department of Orthopaedics,Peking Union Medical College Hospital,CAMS&PUMC,Beijing 100730;2.Department of Spinal Surgery,Qingdao Central Hospital,Qingdao 266042,China)

Diabetes mellitus;Lumbar spinal stenosis;Treatment outcome

*通信作者：李書綱，E-mail:lishugang@medmail.com.cn