勞立峰 鐘貴彬 李謙益 李新鋒 陳濱 劉祖德

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院骨科，上海 200127 ）

寰椎后弓椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘固定治療游離齒狀突并可復(fù)性寰樞椎脫位*

勞立峰 鐘貴彬 李謙益 李新鋒 陳濱 劉祖德**

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院骨科，上海 200127 ）

?臨床論著?

背景：游離齒狀突并可復(fù)性寰樞椎脫位常需要手術(shù)治療，但目前缺乏操作簡單且安全有效的寰樞椎內(nèi)固定方式。

目的：評估寰椎后弓椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘固定植骨融合治療游離齒狀突并可復(fù)性寰樞椎脫位的療效。

結(jié)果：11例術(shù)中均未發(fā)生椎動脈和脊髓損傷。術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為12～37個月，平均25個月，均未發(fā)生內(nèi)固定物松動、斷裂，術(shù)后疼痛和神經(jīng)癥狀均得到緩解，術(shù)后JOA 評分較術(shù)前明顯改善（P＜0.01），寰樞椎均融合。

結(jié)論：寰椎后弓椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘固定植骨融合術(shù)治療游離齒狀突并可復(fù)性寰樞椎脫位是一種安全有效的方法。

游離齒狀突；寰樞椎脫位；椎板鉤；椎弓根螺釘

Background:Surgical treatment is essential for os odontoideum combined with reducible atlantoaxial dislocation,but a simple,safe and effective atlantoaxial internal fixation has not been developed.

Objective:To evaluate the curative effect of internal fixation and fusion with laminar hooks of C1 posterior arch and C2 pedicle screws for os odontoideum combined with reducible atlantoaxial dislocation.

Methods:From July 2005 to June 2012,11 patients with os odontoideum and reducible atlantoaxial dislocation were treated by internal fixation with laminar hooks of Cl posterior arch combined with C2 pedicle screws and autogenous iliac bone graft.The dislocation reduction,bone fusion rate,JOA functional score,radiological feature and postoperative complications were retrospectively analyzed.

Results:No vertebral artery injury and spinal cord injury occurred during operation.The mean follow-up period was 25 months in all 11 patients(ranging from 12 to 37 months).No loosening and breakage of internal fixation were observed after surgery.Pain and neurologic symptoms were relieved.JOAscore was significantly increased as compared with preoperative one(P＜0.01).Atlantoaxial fusion was seen in all the cases.

Conclusions:The fixation and fusion with laminar hooks of Cl posterior arch and C2 pedicle screws is safe and effective for os odontoideum combined with reducible atlantoaxial dislocation.

師：韓勃和藺相如，說怕有怕的理由，說不怕有不怕的理由，倆人的對話，讀起來肯定很有趣，哪兩位同學(xué)來試一試？

游離齒狀突可導(dǎo)致寰樞椎脫位，患者可能出現(xiàn)頸部疼痛、頸椎活動度受限、步態(tài)異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1,2]。嚴(yán)重的寰樞椎脫位可能引起脊髓壓迫而導(dǎo)致癱瘓或死亡。目前尚無有效和可靠的非手術(shù)治療方法穩(wěn)定寰樞關(guān)節(jié)，所以伴有疼痛、活動受限或神經(jīng)功能缺損的游離齒狀突并寰樞椎脫位患者均應(yīng)接受手術(shù)復(fù)位和融合[3,4]。

目前常用的寰樞椎融合技術(shù)包括鋼絲固定植骨融合術(shù)、經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘固定植骨融合術(shù)、寰椎側(cè)塊螺釘結(jié)合樞椎椎弓根螺釘固定植骨融合術(shù)等。后路鋼絲固定植骨融合術(shù)操作簡單，但經(jīng)常導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成和脊髓神經(jīng)損傷[5-7]；經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘固定植骨融合術(shù)固定確切，文獻報道其融合率高達100%[8-10]，但 該 術(shù) 式 對 術(shù) 者 技 術(shù) 要 求 較 高 ，學(xué) 習(xí) 曲 線較長，且文獻報道23%的患者由于存在椎動脈或寰椎骨性結(jié)構(gòu)異常而不適合關(guān)節(jié)突螺釘固定[11,12]。臨床上常由于椎動脈解剖異常、寰椎椎弓根或側(cè)塊發(fā)育性狹小、術(shù)中釘?shù)榔茐摹⑿g(shù)者經(jīng)驗不足，而需要一種操作簡單且安全有效的寰樞椎固定植骨融合術(shù)。

2005年7月至2012年6月，我院采用寰椎后弓椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘固定自體髂骨植骨融合術(shù)治療游離齒狀突并可復(fù)性寰樞椎脫位患者 l1例，經(jīng)隨訪均獲融合，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本 組 患 者 11 例 ，男 7 例 ，女 4 例 ；年 齡 為18～53歲，平均 33.7 歲；術(shù)前 JOA 評分為 8～13 分，平均 10.2分。所有患者均有頸枕部疼痛伴頸部伸曲、旋轉(zhuǎn)受限，其中3例伴脊髓受損癥狀，表現(xiàn)為不同程度的肢體感覺運動功能障礙及反射異常。11例中7例為外傷后陳舊性齒狀突骨折（AndersonⅡ型），均在外院以顱骨牽引2～3周再行頸領(lǐng)石膏固定后發(fā)生骨折不愈合 ，轉(zhuǎn) 入 本院進一步治療；轉(zhuǎn)入本院前病程為 3～4.6個月，平均3.5個月。

所有游離齒狀突并寰樞椎脫位患者均需進行術(shù)前透視，確認(rèn)為可復(fù)性脫位后方可采用該手術(shù)方法。通常在手術(shù)室進行神經(jīng)監(jiān)測下的牽引復(fù)位，通過“C”型臂X線機透視觀察，如充分復(fù)位可以采取寰椎后弓椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘固定（因為寰樞椎平面的椎管容積較下頸椎寬大，充分復(fù)位后，硬膜囊到寰椎后弓之間的間隙足夠放置椎板鉤而不會引起壓迫）；如牽引下不能復(fù)位，脊髓壓迫無法改善，則改為其他方法固定并進行脊髓減壓，且不納入本研究。

1.2 手術(shù)方法

全麻后取俯臥位，Mayfield 骨鉗固定頭顱并使頸椎處于輕度屈曲位。雙肩通過闊膠帶向尾側(cè)適當(dāng)牽引以便于手術(shù)暴露。

做枕骨至C3棘突后正中切口，暴露枕骨后下緣、寰椎后弓、樞椎椎板。寰椎后弓由中線向兩側(cè)暴露各 1～1.5 cm。以磨鉆去除樞椎椎弓根進釘點處的骨皮質(zhì)，將寰椎后弓與樞椎椎板之間的黃韌帶從其外側(cè)部附著點剝離，用神經(jīng)剝離子探查樞椎椎弓根的內(nèi)緣和上緣，用有刻度的椎弓根鉆子與這兩個方向平行由進釘點手動鉆入形成釘?shù)?，鉆入過程中不斷以鈍頭探針探測釘?shù)浪闹芄潜谑欠裢暾１狙芯窟x擇的鉆入深度為 18～24 mm，以直徑為 3.5 mm 的絲錐對釘?shù)拦ソz后，置入直徑為 3.5 mm 的萬向椎弓根螺釘。在“C”型臂X線機監(jiān)視下調(diào)整頸椎至生理位，切開寰椎后弓骨膜，以神經(jīng)剝離子向后弓上緣行骨膜下分離，在后弓椎管側(cè)骨皮質(zhì)與寰枕膜之間形成安放椎板鉤的間隙，用磨鉆修整后弓表面的骨嵴以適合椎板鉤的形狀，將合適的椎板鉤插入寰椎后弓。選擇長度合適的連接棒預(yù)彎后置入鉤和釘?shù)捻敳柯菽搁_口內(nèi)，旋入并擰緊螺母固定。磨鉆去除寰椎后弓、樞椎椎板及棘突表面的骨皮質(zhì)形成植骨床，取右側(cè)髂后上棘處半板骨塊修剪成長條狀鋪于植骨床表面。放置負(fù)壓引流管后逐層縫合切口。術(shù)中應(yīng)用抗生素 1 次。內(nèi)固定器械為 CDHM6 Vertex 頸椎內(nèi)固定系統(tǒng)（由美敦力公司提供）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后 24～72 h 拔除引流管，抗生素繼續(xù)應(yīng)用 1～2 d，術(shù)后2～3 d下床活動，攝頸椎正側(cè)位X線片確定內(nèi)固定的位置。頸托制動8～12周。術(shù)后1、3、6個月門診隨訪，1年后每隔12個月通知患者隨訪一次，攝頸椎張口位及動力位X線片，以了解內(nèi)固定融合情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為 120～250 min，平均 190 min；出血量為 150～460 ml，平均 230 ml，術(shù)中未發(fā)生椎動脈及脊髓損傷。所有患者術(shù)后疼痛和神經(jīng)癥狀均得到緩解，術(shù)后 JOA評分為 11～17 分，平均 15.9 分，較術(shù)前明顯 改 善（P＜0.01)。術(shù)后隨訪 12～37 個月，平均 25 個月，未發(fā)生內(nèi)固定物松動或斷裂，所有患者寰樞椎植骨均融合。典型病例見圖1。

3 討論

游離齒狀突是一種齒狀突與樞椎椎體分離的少見病變，其病因?qū)W尚存爭議，有先天性因素和獲得性因素[2,13]。文獻報道該種病例中大多有外傷因素[14-17]。治療方面，大部分學(xué)者認(rèn)為游離齒狀突合并寰樞椎脫位或脊髓受壓均應(yīng)手術(shù)治療[16-18]。Klimo 等[17]認(rèn)為只有寰樞椎固定融合后才能永久保護患者對抗?jié)撛跒?zāi)難性寰樞椎移位導(dǎo)致的脊髓損傷。

Gallie[19]首次報道了后路鋼絲固定植骨融合術(shù)，Brooks 和 Jenkins[20]及 Dickman 等[21]對其 進行了 改 進，通過改變鋼絲的數(shù)量、環(huán)繞打結(jié)的方式及植骨塊數(shù)量和位置來提高融合率。由于鋼絲需經(jīng)椎管內(nèi)穿過，因此存在損傷頸髓的風(fēng)險。同時，鋼絲無法提供足夠的強度以對抗頸部活動時的應(yīng)力，術(shù)后必須以Halo 背心或 Minerva 支具 對頸部進行堅強外固定直至植骨融合，由此可引起釘?shù)栏腥?、腦脊液漏、吞咽困難等術(shù)后并發(fā)癥。隨著脊柱后路內(nèi)固定器械的發(fā)展，這一技術(shù)目前已很少單獨使用。

圖 1 患者，女，39 歲，游離齒狀突并可復(fù)性寰樞椎脫位。A、B、C.術(shù)前側(cè)位及動力位X線片示寰樞椎不穩(wěn)；D.CT 冠狀位和矢狀位重建可見游離齒狀突；E.MRI矢狀位可見寰樞椎脫位，伴脊髓壓迫和T2加權(quán)高信號；F.術(shù)中寰樞椎內(nèi)固定及植骨；G、H.術(shù)后正側(cè)位X線片示寰椎后弓椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘內(nèi)固定物

Magerl和 Seeman[22]首次采用經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘固定進行寰樞椎融合。該方法以螺釘固定雙側(cè)寰樞關(guān)節(jié)，同時輔以后路鋼絲固定植骨術(shù)，可提供足夠的固定強度，術(shù)后只需以頸托制動數(shù)周。有文獻報導(dǎo)這種方法的融合率達 100%[8-10]，已成為最常用的寰樞椎融合方法。但并非所有患者都適合用這種方法進行寰樞椎融合，文獻報道23%的患者由于存在椎動脈或寰 椎骨 性結(jié) 構(gòu)的 異常 而 不適 合關(guān) 節(jié)突 螺釘 固 定[11,12]。另外，寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘對術(shù)者技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，而且這一技術(shù)操作時釘?shù)老蝾^側(cè)的傾角較大，如患者較肥胖或存在胸椎后凸畸形，則技術(shù)上很難以這一角度向寰椎側(cè)塊方向鉆孔形成釘?shù)繹23]。

本研究采用的寰椎后弓椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘固定技術(shù)適用范圍更廣泛。在寰椎后弓完整的情況下均可運用椎板鉤進行固定。文獻報道，游離齒狀突合并寰椎后弓缺如發(fā)生于同一個體的機會不多見[1]。另外，由于樞椎椎弓根釘?shù)尼數(shù)婪较虿煌阱緲凶店P(guān)節(jié)突螺釘，因此不適合經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定的具有高位騎跨型橫突孔的樞椎仍然適用于椎弓根螺釘固定。此外，該技術(shù)更為安全，寰樞關(guān)節(jié)充分復(fù)位的情況下，硬膜囊到寰椎后弓之間的間隙足夠放置椎板鉤，而且椎板鉤很薄且邊緣光滑，安放時無需像鋼絲那樣完全穿過寰椎后弓椎管一側(cè)。根據(jù)樞椎椎弓根的解剖特點，術(shù)中用神經(jīng)剝離子將寰椎后弓與樞椎椎板之間的黃韌帶外側(cè)部從附著點剝離后，通過椎管很容易觀測到樞椎椎弓根的內(nèi)緣和上緣，術(shù)者在置入椎弓根螺釘時可以通過直視以確保釘?shù)榔叫杏谧倒膬?nèi)緣和上緣。盡管樞椎的椎弓根很短，但其椎弓峽部的橫徑比多數(shù)胸椎椎弓根還大，可以完全容納直徑為 3.5 mm 的椎弓根螺釘。同時，由于樞椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘點與經(jīng)寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘相比更靠近內(nèi)上方，從而降低了椎動脈損傷的可能性。

本組11例游離齒狀突并可復(fù)性寰樞椎脫位患者均行寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎弓根螺釘固定技術(shù)。術(shù)中均未發(fā)生椎動脈及脊髓損傷，術(shù)后疼痛和神經(jīng)癥狀均得到緩解，隨訪中未發(fā)生內(nèi)固定物松動或斷裂，影像學(xué)提示患者寰樞椎植骨均融合。本組病例內(nèi)固定術(shù)后植骨融合率高的原因可能包括：①所有病例術(shù)前進行牽引復(fù)位，均確認(rèn)脫位是可復(fù)性，避免術(shù)后復(fù)位丟失形成假關(guān)節(jié)；②植骨采用自體髂骨精心修剪，植骨床去皮質(zhì)化準(zhǔn)備；③ 術(shù)后常規(guī)頸托制動8～12周；④本組病例數(shù)較少，植骨非融合率需要更大樣本的研究。

寰椎后弓椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘固定技術(shù)有其局限性，需要全面細致的術(shù)前評估。如下情況不建議采用本技術(shù)：①明顯椎管狹窄患者因有脊髓壓縮的額外風(fēng)險，可能導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者；②寰樞椎復(fù)位失敗者；③寰椎后弓存在先天性缺陷、骨折或解剖位置過低，導(dǎo)致置鉤困難者。在生物力學(xué)上，寰樞椎關(guān)節(jié)突螺釘聯(lián)合鋼絲環(huán)扎固定的三點固定技術(shù)的抗旋轉(zhuǎn)能力優(yōu)于本技術(shù)，而本技術(shù)加用橫向連接和頸托制動也可以獲得較好的植骨融合率。

寰椎后弓椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘固定術(shù)可降低手術(shù)操作難度，減少術(shù)中脊髓、椎動脈損傷的風(fēng)險，具備較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，為后路寰樞椎融合治療游離齒狀突并可復(fù)性寰樞椎脫位提供了一種選擇方法[24,25]。但本組病例數(shù)有限，尚需多中心的大樣本病例研究。

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Laminar hooks of Cl posterior arch combined with C2pedicle screws in the treatment of os odontoideum and reducible atlantoaxial dislocation*

LAO Lifeng,ZHONG Guibin,LI Qianyi,LI Xinfeng,CHEN Bin,LIU Zude**
(Department of Orthopaedic Surgery,Renji Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200127,China)

Os odontoideum;Atlantoaxial dislocation;Laminar hook;Pedicle screw

1674-1439（2014）01-0001-04

10.3969/j.issn.1674-1439.2014.02-001

上海高校優(yōu)秀青年教師培養(yǎng)資助計劃（JDY10080）

**通信作者：劉祖德，E-mail:renjispine@gmail.com