區(qū)永亮 黃華揚(yáng)李憑躍 鄭小飛 沈洪園 王慶 陳帥

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)科 全軍創(chuàng)傷骨科中心，廣州 510010）

骨道內(nèi)移植物更合理分布的單隧道單束前交叉韌帶重建的中期療效觀察

區(qū)永亮 黃華揚(yáng)*李憑躍 鄭小飛 沈洪園 王慶 陳帥

（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨病關(guān)節(jié)科 全軍創(chuàng)傷骨科中心，廣州 510010）

背景：骨道內(nèi)移植物更合理分布的單隧道單束重建前交叉韌帶（ACL）已被生物力學(xué)研究證實(shí)能夠很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，短期隨訪效果明確，但缺乏中遠(yuǎn)期的臨床隨訪觀察研究。

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下同種異體脛前肌腱骨道內(nèi)移植物更合理分布的單隧道單束重建ACL的中期臨床療效。

方法：本 組 40 例，均 為 男 性 ，年齡 18～35 歲，平均（26.3±8.7）歲。 均 行 關(guān) 節(jié)鏡下骨道內(nèi)移植物更合理分布的單 隧 道 單 束同種異體脛前肌腱重建，并進(jìn)行術(shù)后隨訪。采用IKDC評分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分，并進(jìn)行麥?zhǔn)险髟囼?yàn)、抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)比較患者術(shù)前和術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和評分。

結(jié)果：40 例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為 24～48 個(gè)月，平均（36.5±12.5）個(gè)月。術(shù)前麥?zhǔn)险麝栃?8 例 ，抽屜試驗(yàn)陽性 27 例，Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn) 40例均陽性。術(shù)后上述4項(xiàng)試驗(yàn)均為陰性。術(shù)前后IKDC 評分與 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下同種異體脛前肌腱骨道內(nèi)移植物更合理分布的單隧道單束重建ACL的中期療效滿意。

前交叉韌帶（ACL）；關(guān)節(jié)鏡；單隧道；重建；中期療效

Background:Single-tunnel single-bundle anterior cruciate ligament(ACL)reconstruction can restore biomechanical function,and the short-term clinical results are clear.But the clinical follow-up study is insufficient.

Objective:To evaluate the midterm curative effects of single-tunnel single-bundle ACL reconstruction with anterior tibial tendon allograft.

Methods:Forty male patients with an average age of(26.3±8.7)years(range 18-35 years)received single-tunnel single-bundle ACL reconstruction using anterior tibial tendon allograft,and were followed up.Preoperative and postoperative knee function and ratings were compared by the IKDC score,Lysholm score,McMurray test,anterior drawer test,Lachman test and pivot-shift test.

Results:The average follow-up period was(36.5±12.5)months(range 24-48 months).Before surgery,McMurray test was positive in 8 cases,anterior drawer test was positive in 27 cases,Lachman test and pivot-shift test were positive in all 40 cases.After surgery,however,the results of above four tests were negative in all patients.There were significant differences in IKDC score and Lysholm score before and after surgery(P＜0.05).

Conclusions:Single-tunnel single-bundle ACL reconstruction using anterior tibial tendon allograft shows satisfying midterm clinical results.

前 交 叉 韌 帶（anterior cruciate ligament,ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的靜力和動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，早期重建可有效預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨、半月板損傷和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[1]。隨著解剖學(xué)和生物力學(xué)研究的不斷發(fā)展，ACL重建的方法不斷得到改進(jìn)，近年來新興的骨道內(nèi)移植物更合理分布的單隧道單 束重 建是 其中 一 種[2,3]。 但該 術(shù)式 的 隨訪 僅局 限于術(shù)后早期，不能很好地反映患者術(shù)后的恢復(fù)情況。本研究對2010年1月至2012年12月采用骨道內(nèi)移植物更合理分布的單隧道單束同種異體脛前肌腱重建ACL的40例患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，中期療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組40例，均為男性，年齡18～35歲，平均（26.3± 8.7）歲。左側(cè)18 例，右側(cè)22例；運(yùn)動(dòng)傷32 例，交通事故 傷 8 例；病 程 3 個(gè)月～2 年 ，平均（13.2±11.4）個(gè) 月。所有患者均有膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行、“打軟腿”和股四頭肌萎縮，其中5例伴有膝關(guān)節(jié)伸屈受限，8例合并半月板損傷。入選的研究對象均不伴有后交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷，患膝均無手術(shù)史、不伴有血管神經(jīng)損傷，下肢力線均正常。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取平臥位。首先對合并半月板損傷的8例進(jìn)行處理，行半月板成形術(shù)3例，縫合5例，同時(shí)刨除增生肥大的滑膜皺襞等。之后分為兩組：一組行關(guān)節(jié)鏡探查，建立骨隧道；另一組進(jìn)行韌帶編織。

1.2.1 同種異體脛前肌腱重建 ACL：將同種異體肌腱置 于 單 根 2#Orthocord 縫 線 之 上 對 折 ，在 近 端 33 mm處標(biāo)記。從折疊處用編織縫合的方法單獨(dú)縫織每一側(cè)，使移植物的獨(dú)立纖維都處于緊張狀態(tài)，縫合長度30 mm。移植物遠(yuǎn)端單獨(dú)縫織每一側(cè)，長度 30 mm。兩束移植物使用不同顏色的絲線以便區(qū)分。

1.2.2 建立股骨骨道：膝關(guān)節(jié)屈曲 90°，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入 DePuy Mitek 前內(nèi)側(cè)股骨骨道定位器，尖端置于解剖止點(diǎn)的后方。然后屈膝120°，使定位器與旋轉(zhuǎn)的股骨髁一起轉(zhuǎn)動(dòng)，用帶鼻孔導(dǎo)針鉆取骨道，使用10 mm空心鉆沿帶鼻孔導(dǎo)針擴(kuò)大隧道，深度為 30 mm。電動(dòng)刨吸刀清理隧道外口。

1.2.3 建立脛骨隧道：使用 DePuy Mitek 點(diǎn)對點(diǎn)脛骨骨道定位器定位，以ACL脛骨Footprint中心點(diǎn)為參照，先鉆入導(dǎo)針，確認(rèn)位置無誤后用9 mm空心鉆擴(kuò)大隧道。

1.2.4 安裝韌帶：屈膝 120°，使用 Endobutton 牽拉移植物經(jīng)帶鼻孔導(dǎo)針穿過上隧道，穿出股骨下段前外側(cè)皮質(zhì)。同時(shí)推進(jìn)移植物定位工具，使其穿過脛骨骨道，到達(dá)股骨骨道入口。將前內(nèi)束和后外束旋轉(zhuǎn)至預(yù)期位置并置入股骨隧道。將 9 mm 外鞘試模插入移植物和骨道之間，用錘子敲擊直至外鞘試模完全進(jìn)入骨道，將股骨 Intrafix 螺釘經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路擰入鞘和股骨骨道中，直至螺釘尾部與皮質(zhì)骨表面齊平。將可延展移植物擋板插入兩股移植物之間的脛骨隧道，讓前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束位于解剖位置后使用 9 mm Molagro 擠壓螺釘完成下隧道移植物的固定（圖 1）。

圖1 重建術(shù)后關(guān)節(jié)鏡下觀AMB為前內(nèi)側(cè)束，PLB為后外側(cè)束

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)角度鎖定支具于 0°～90°，第 2 d即可在支具保護(hù)下下地負(fù)重行走。支具助行1個(gè)月后，每周增加屈膝15°。2個(gè)月左右去除支具，6個(gè)月后開始慢跑和其他靈活性訓(xùn)練，8個(gè)月后可參加一般體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)麥?zhǔn)险髟囼?yàn)、前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)的結(jié)果；記錄術(shù)前及末次隨訪的 IKDC 評分及 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分；觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)后患膝的活動(dòng)度、肌力、并發(fā)癥。

1.4.1 膝關(guān)節(jié) IKDC 評估：通過 IKDC 膝關(guān)節(jié)主觀評分及膝關(guān)節(jié)韌帶檢查評估膝關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)情況。A級為正常；B級為接近正常；C級為異常；D級為嚴(yán)重異常。

1.4.2 膝關(guān)節(jié) Lysholm 評分：包括跛行 5 分、支撐 5 分、下蹲5分、腫脹10分、爬樓梯10分、交鎖15分、不穩(wěn)定25分、疼痛25分，滿分100分。分值越小，表示關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用（）表示。術(shù)前與術(shù)后末次隨訪IKDC評分的對比運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)前后 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分比較采用配對 t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間（從進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡到切口縫好）45～60 min，平均（50±5）min。40例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為24～48 個(gè) 月 ，平 均（36.5± 12.5）個(gè) 月 。 術(shù) 前 麥?zhǔn)?征 陽 性 8例，抽屜試驗(yàn)陽性27例，Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)40例均陽性，術(shù)后上述4項(xiàng)試驗(yàn)均為陰性。術(shù)前IKDC評分為D級32例，C級8例，術(shù)后末次隨訪IKDC評分為A 級 36 例 ，B 級 4 例 ，有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 差 異（χ2=57.46，P＜0.05）；手術(shù)前后 Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=13.385，P＜0.05，表1）。術(shù)后末次隨訪，40例患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力均與健側(cè)對稱，均未出現(xiàn)滑膜炎、韌帶斷裂、活動(dòng)明顯受限等并發(fā)癥。

表 1 術(shù)前及末次隨訪的 Lysholm 評分比較（分）

3 討論

ACL重建的術(shù)后療效受多方面因素影響，主要包括肌腱移植物的張力與初始抗拉強(qiáng)度、移植物與固定方式的選擇、重建技術(shù)的選擇和術(shù)后康復(fù)程序與 策 略 等[4-7]。 近 年 來 ，爭 論 的 焦 點(diǎn) 主 要 集 中 在 重 建技術(shù)的選擇方面。雙隧道雙束重建技術(shù)可以恢復(fù)ACL的解剖結(jié)構(gòu)，但存在技術(shù)難度較大、手術(shù)時(shí)間長、費(fèi)用高，且多隧道的存在容易導(dǎo)致股骨外側(cè)髁骨折、骨橋骨折、翻修困難等并發(fā)癥[10]。骨道內(nèi)移植物更合理分布的單隧道單束ACL重建為恢復(fù)ACL正常解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特點(diǎn)提供了一種新的解決辦法，它能夠克服雙隧道技術(shù)的缺點(diǎn)，較傳統(tǒng)單隧道技術(shù) 更有 優(yōu)勢[2,3]。 大量 生物 力學(xué) 研 究顯 示骨 道內(nèi) 移 植物更合理分布的單隧道單束ACL重建患者的膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性優(yōu)于傳統(tǒng)單隧道單束重建，該術(shù)式能夠很好地恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)前后和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的癥狀[8,9]。Gadikota 等[11]的生物力學(xué)研究顯示，在骨道內(nèi)移植物更合理分布的單隧道單束與傳統(tǒng)單隧道單束重建ACL的比較中，前者能夠更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。黃華揚(yáng)等[12]通過對 ACL 損傷患者手術(shù)前后的隨訪，比較兩者 IKDC 評分及Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分，結(jié)果顯示骨道內(nèi)移植物更合理分布的單隧道單束異體脛前肌腱重建ACL操作簡單，近期療效滿意。但當(dāng)前國內(nèi)外均無該術(shù)式的中遠(yuǎn)期隨訪報(bào)道。

本研究通過40例患者24～48個(gè)月的臨床隨訪，比較骨道內(nèi)移植物更合理分布的單隧道單束同種異體脛前肌腱重建ACL手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)前后及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，結(jié)果顯示所有患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的癥狀消失，麥?zhǔn)显囼?yàn)、前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均為陰性，IKDC 評分及 Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究在解剖學(xué)及生物力學(xué)研究的基礎(chǔ)上，通過對該術(shù)式的中期療效觀察，從膝關(guān)節(jié)臨床功能和穩(wěn)定性恢復(fù)的角度證實(shí)了骨道內(nèi)移植物更合理分布的單隧道單束重建技術(shù)能夠很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，中期療效肯定。但本研究仍存在一定的局限性：①僅選用了麥?zhǔn)险髟囼?yàn)、抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù) 前 后 的 常 規(guī)靜 態(tài) 檢查 ，而 未 使 用 KT-1000 或 KT-2000等對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行更深入的客觀評估；② 樣本量偏少，缺乏遠(yuǎn)期隨訪，尤其是對遠(yuǎn)期并發(fā)癥及穩(wěn)定性的評估。因此，該術(shù)式術(shù)后膝關(guān)節(jié)的療效觀察需要更進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下同種異體脛前肌腱骨道內(nèi)移植物更合理分布的單隧道單束重建前交叉韌帶的中期療效滿意。

[1]Hussein M,van Eck CF,Cretnik A,et al.Prospective randomized clinical evaluation of conventional single-bundle, anatomic single-bundle,and anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction:281 cases with 3-to 5-year follow-up.Am J Sports Med,2012,40(3):512-520.

[2]Caborn DN,Chang HC.Single femoral socket double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using tibialis anterior tendon:description of a new technique.Arthroscopy.2005 Oct;21(10):1273.

[3]Shino K,Nakata K,Nakamura N,et al.Anatomically oriented anterior cruciate ligament reconstruction with a bone-patellar tendon-bone graft via rectangular socket and tunnel:a snug-fit and impingement-free grafting technique.Arthroscopy,2005,21(11):1402.

[4]Hamner DL,Brown CH Jr,Steiner ME,et al.Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament:biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques.J Bone Joint Surg Am, 1999,81(4):549-557.

[5]Sun K,Zhang J,Wang Y,et al.Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with at least 2.5 years'followup comparing hamstring tendon autograft and irradiated allograft.Arthroscopy,2011,27(9):1195-1202.

[6] 陳帥,黃華揚(yáng),鄭小飛,等.膨脹螺釘固定重建前交叉韌帶的生物力學(xué)研究.中國骨與關(guān)節(jié)外科,2013,6(1):30-34.

[7]Kondo E,Merican AM,Yasuda K,et al.Biomechanical com-parison of anatomic double-bundle,anatomic single-bundle, and nonanatomic single-bundle anterior cruciate ligament reconstructions.Am J Sports Med,2011,39(2):279-288.

[8]Jiang D,Ao YF,Gong X,et al.Double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction using bone-patellar tendonbone allograft:technique and 2-to 5-year follow-up.Am J Sports Med,2012,40(5):1084-1092.

[9]Zaffagnini S,Marcheggiani Muccioli GM,Lopomo N,et al. Can the pivot-shift be eliminated by anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction?Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(4):743-751.

[10]Zantop T,Kubo S,Petersen W,et al.Current techniques in anatomic anterior cruciate ligament reconstruction.Arthroscopy,2007,23(9):938-947.

[11]Gadikota HR,Seon JK,Koganek M,et al.Biomechanical companison of single-tunnel double-bundle and single-bundle anterior cruciate ligament reconstructions.Am J Sports Med,2009,37(5):962-969.

[12]黃華揚(yáng),鄭小飛,李憑躍,等.關(guān)節(jié)鏡下骨道內(nèi)移植物更合理分布的單隧道異體脛前肌腱重建前交叉韌帶.中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2009,1(1):40-43.

第十一屆北京協(xié)和醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科技術(shù)發(fā)展論壇—脊柱專題暨中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)醫(yī)用耗材專業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)

第十一屆北京協(xié)和醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科技術(shù)發(fā)展論壇—脊柱專題暨中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)醫(yī)用耗材專業(yè)委員會(huì)成立大會(huì)將于2014年5月23日～25日在北京舉辦。本次會(huì)議由北京協(xié)和醫(yī)院-香港大學(xué)脊柱外科中心主辦，國際華人脊柱學(xué)會(huì) ICSS、《中國 骨 與 關(guān) 節(jié)外科》編 輯部、《中華 骨 科 雜 志》編 輯 部、《中華外 科 雜 志》編 輯 部 、《醫(yī)學(xué)參考 — 骨 科 頻 道》編輯部、《骨科在線》協(xié)辦。

在全國骨科同道的大力支持下，北京協(xié)和醫(yī)院骨科已成功舉辦了十屆骨科學(xué)術(shù)會(huì)議，為國內(nèi)的骨科學(xué)術(shù)發(fā)展尤其是推動(dòng)脊柱外科的新技術(shù)發(fā)展做出了積極的貢獻(xiàn)。本次會(huì)議將邀請歐美和國內(nèi)知名脊柱外科專家做相關(guān)學(xué)術(shù)演講，以提高我國脊柱疾病的基礎(chǔ)研究和臨床診治水平。

本次會(huì)議將密切結(jié)合脊柱臨床問題、為與會(huì)專家?guī)砑怪饪频淖钚逻M(jìn)展。同時(shí)通過“疑難病例討論分析”，“workshop”等互動(dòng)形式，為各位同仁提供與演講專家之間互動(dòng)交流，做到“傳道、授業(yè)、解惑”。

本次會(huì)議將授予國家級繼續(xù)教育I類學(xué)分。誠摯地邀請您參加此次大會(huì)。祝身體康健，萬事如意！

大會(huì)主席：邱貴興

執(zhí)行主席：翁習(xí)生

會(huì) 議 秘 書：余可誼 13911814857、李其一 13601387169、楊新宇 13911277242

國際講師團(tuán)：David Max（英國） John Hsiang（美國） Neel Anand（美國） 陸?zhàn)K（香港） 張文智（香港）

國內(nèi)講師團(tuán)：于 斌 馬信龍 仉建國 王以朋 王 巖 田 野 劉忠軍 呂國華 孫天勝吳聞文 李書綱 李 明 楊惠林 沈建雄 沈慧勇 邱 勇 邱貴興 陳仲強(qiáng)周 躍 羅卓荊 金大地 姜建元 胡建華 趙 宇 趙 宏 郝定均 袁 文

大會(huì)主席：

第十一屆北京協(xié)和醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科發(fā)展論壇

2014年1月

Midterm clinical evaluation of modified single-tunnel single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction

OU Yongliang,HUANG Huayang*,LI Pingyue,ZHENG Xiaofei,SHEN Hongyuan,WANG Qing,CHEN Shuai
(Department of Osteopathy and Arthropathy,General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA,Guangzhou 510010,China)

Anterior cruciate ligament;Arthroscopy;Single-tunnel;Reconstruction;Midterm clinical outcome

*通信作者：黃華揚(yáng)，E-mail:johnhzy@sina.com