張勇朱杰林

（廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院骨二科，廣東佛山 528231）

前方入路聯(lián)合MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折的有效性和安全性*

張勇**朱杰林

（廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院骨二科，廣東佛山 528231）

背景：由于術(shù)中廣泛剝離、牽拉骨折周圍軟組織、影響骨折端血供，傳統(tǒng)接骨板在治療肱骨骨折有較高的骨不連發(fā)生率和醫(yī)源性神經(jīng)損傷發(fā)生率。

目的：探討前方入路聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定（MIPO）技術(shù)治療肱骨干骨折的有效性和安全性。

方法：回顧性分析2010年1月至 2012 年 12月收治的77 例肱骨干骨折患者的臨床資料。根據(jù)治療方法分為MIPO 組和對照組。MIPO 組采用微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板置入技術(shù)進(jìn)行骨折固定，對照組采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行骨折固定。對兩組患者的手術(shù)情況和術(shù)后功能恢復(fù)進(jìn)行比較。

結(jié)果：兩組患者手術(shù)順利，MIPO組手術(shù)時間比對照組稍長，住院時間比對照組稍短，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。MIPO 組術(shù)中失血量、骨折愈合時間均顯著少于對照組（P＜0.05）。末次隨訪時，MIPO 組的肩、肘關(guān)節(jié)活動度和DASH評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

結(jié)論：采用MIPO 技術(shù)治療肱骨干骨折具有微創(chuàng)、固定牢靠、并發(fā)癥少、術(shù)后功能恢復(fù)迅速且良好等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)在肱骨干骨折治療中推廣使用。

肱骨干骨折；微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定；切開復(fù)位內(nèi)固定

Background:Because of extensive dissection,pulling of surrounding soft tissue of fracture and poor blood supply of broken ends of fractured bone,the incidence of bone nonunion and iatrogenic nerve damage in the treatment of humerus fractures with plate is very high.

Objective:To explore the safety and efficacy of minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)for the treatment of humeral shaft fractures through anterior approach.

Methods:Clinical data of 77 patients with humeral shaft fractures treated in our hospital from January 2010 to December 2012 were retrospectively analyzed.Of them,39 cases were treated with locking proximal humeral plate by MIPO,and 38 cases with common plate by open reduction and internal fixation(ORIF).The general information and postoperative function recovery were compared between the two methods.

Results:The surgical treatments were successfully achieved in all patients.The operative time was longer and hospital stay was shorter in MIPO group as compared with ORIF group,but there was no significant between-group difference(P>0.05). The intraoperative blood loss and fracture healing time in MIPO group were significantly less than those in ORIF group(P< 0.05).At the last follow-up,the range of motion of shoulder and elbow joints and disabilities of the arm,shoulder and hand (DASH)scores in the MIPO group were significantly better than those in the ORIF group(P<0.05).No serious complications occurred.

Conclusions:Minimally invasive plate osteosynthesis through anterior approach is a recommendable method for acute long oblique humeral shaft fractures with the advantages of microlesion,firm fixation,less complications and good function recovery.

肱骨干骨折臨床常見，對于移位的肱骨干骨折，手 術(shù) 治 療 可 獲 得 更 快 的 愈 合 及 更 好 的 功 能 預(yù) 后[1]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定目前在臨床廣泛開展，但隨著臨床應(yīng)用的增多，該術(shù)式的弊端也顯露出來，主要的術(shù)后并發(fā)癥包括骨折不愈合，深部感染，及拆除內(nèi)固定后的再骨折[2,3]。這些并發(fā)癥和廣泛的創(chuàng)口暴露，軟組織剝離，骨膜血供被破壞有關(guān)。因此，減少肱骨干手術(shù)治療術(shù)后的并發(fā)癥也成為臨床亟需解決的課題。

微 創(chuàng) 經(jīng) 皮 接 骨 板 內(nèi) 固 定（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）技術(shù)是基于獲得一種生物力學(xué)固定的理念發(fā)展起來的，之前此技術(shù)較多用來治療下肢骨折，近年來該技術(shù)也逐漸用于肱骨干骨折的治療[4]。本研究利用 MIPO 技術(shù)，經(jīng)前方入路進(jìn)行肱骨干骨折固定，應(yīng)用DASH量表對患者進(jìn)行上肢功能評價，探討其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①2010年1月至2012年12月我院連續(xù)收治的患者；②新鮮的移位肱骨干骨折，累及干骺端骨折亦可納入；③性別不限，年齡 16～75歲，④閉合性骨折，不合并橈神經(jīng)損傷；⑤患者無法接受夾板或石膏固定等保守治療；⑥至少獲得12個月以上隨訪；⑦臨床病歷資料完整，并對本研究知情同意者。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②陳舊性骨折；③開放性骨折；④橈神經(jīng)損傷致肌力下降者；⑤無移位的、可采取保守治療的肱骨干骨折。

最終，77例患者納入本研究。其中男45例，女32 例 ，年 齡 16～75 歲 ，平 均（41.1 ±6.4）歲 。 骨 折 根 據(jù)AO分型標(biāo)準(zhǔn)：B型40例，C型37例。根據(jù)治療方法分為 MIPO 組和對照組。MIPO 組：39 例，男 24例，女15 例 ，年 齡 16～72 歲 ，平 均（42.2 ± 7.2）歲 ；骨 折 根 據(jù)AO分型標(biāo)準(zhǔn)：B型22例，C型17例；受傷至接受手術(shù)時間為 1～8 d，平均 4.5 d。對照組：38 例，男 21 例，女17 例 ，年 齡 18～75 歲 ，平 均（40.7 ± 6.2）歲 ；骨 折 根 據(jù)AO分型標(biāo)準(zhǔn)：B型18例，C型20例；受傷至接受手術(shù)時間為 1～9 d，平均 4.9 d。兩組間性別、年齡、骨折分型、受傷至接受手術(shù)時間等方面比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

內(nèi)固定接骨板均使用由瑞士辛迪思醫(yī)療器械有限 公 司 生 產(chǎn) 的 型 號 為 4.5 mm 的 鎖 定 加 壓 接 骨 板（locking compression plate,LCP）。

MIPO組：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，仰臥位，上肢外展并屈肘 60°，前臂旋后。先在透視機(jī)下行牽引閉合復(fù)位，大致恢復(fù)肢體長度及力線，助手牽引維持。

對中偏上段骨折，在肩峰前外側(cè)行 5 cm 縱行切口，在結(jié)節(jié)間溝外 0.5 cm 處分離骨皮質(zhì)，在肱骨遠(yuǎn)端前方行 3 cm 縱切口，將肱二頭肌往內(nèi)側(cè)牽拉，暴露肱肌，縱行將肱肌切開，通過骨膜剝離子圓頭按照由近至遠(yuǎn)的方向在肱二頭肌、肱肌下潛行，做好一骨膜外隧道。

對中偏下段骨折，在肱二頭肌外側(cè)、三角肌內(nèi)側(cè)行 3 cm 縱行切口，鈍性分離直達(dá)骨皮質(zhì)。遠(yuǎn)段于肘上約 5 cm 處肱二頭肌外側(cè)緣行 5 cm 縱切口，將肱二頭肌向內(nèi)側(cè)牽開，并于肱肌中外1/4處縱行分開。按上述方法由遠(yuǎn)至近作一骨膜外隧道。

完成骨膜外隧道建立之后，將鎖定接骨板從肱骨干前方按上述方向插入。一旦透視確認(rèn)接骨板位置確切滿意，可用兩枚 2.0 mm 克氏針在遠(yuǎn)近端將接骨板臨時固定在肱骨干上，助手維持復(fù)位，在導(dǎo)向裝置引導(dǎo)下置入近端和遠(yuǎn)端螺釘。接骨板必須和肱骨干近骨折端及遠(yuǎn)骨折端對齊嚴(yán)密正確，以獲得良好的復(fù)位。特別是在近骨折端，接骨板稍微放置不正，在使用MIPO技術(shù)時都可能導(dǎo)致遠(yuǎn)骨折端的位置不佳擴(kuò)大。通過在正側(cè)位上確認(rèn)肱骨干骨折對線對位良好后，鎖定螺釘逐一被置入。對于分離較大骨折塊可利用經(jīng)皮拉力螺釘固定，復(fù)位困難時，可在骨折端作小切口輔助復(fù)位，骨折無須解剖復(fù)位，固定后無成角畸形。沖洗創(chuàng)口并縫合，彈力繃帶包扎止血。詳見圖1。

對照組：均采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，采用普通接骨板進(jìn)行骨折固定，骨折盡量解剖復(fù)位，固定后無成角畸形。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢頸腕帶制動2周。2周后即可開始適當(dāng)活動肩及肘關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)加大活動范圍。疼痛消失后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的主動活動，3個月左右進(jìn)行抗阻力肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、骨折愈合時間、肩肘關(guān)節(jié)活動度和上肢功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥情況。術(shù)后半年內(nèi)每個月隨訪一次，半年后每3個月隨訪一次，兩組末次隨訪時間均為術(shù)后12個月。拍攝肱骨干正側(cè)片。根據(jù)X線及臨床體檢判定骨折愈合時間，愈合標(biāo)準(zhǔn)為骨折端無觸痛及異?；顒?，正側(cè)位X線片上顯示骨折端有足夠骨癡形成或骨折間隙消失有骨小梁穿過?；颊呱现傮w功能評分參照手臂肩殘疾問卷表（disabilities of the arm, shoulder and hand，DASH）評分標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行，DASH 值越小代表上肢功能恢復(fù)越好。DASH值為0時，表示上肢功能完全正常，DASH值為100表明上肢功能極度受限。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以表示，組間比較 采用成組 t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，MIPO組有7 例患者進(jìn)行局部小切口輔助復(fù)位，手術(shù)時間比對照組稍長，但住院時間比對照組稍短，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而 MIPO 組術(shù)中失血量顯著 少 于 對 照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況及恢復(fù)時間比較（）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況及恢復(fù)時間比較（）

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所有患者均獲得隨訪。隨訪時間12～20個月，平均15.5個月。術(shù)后3～6個月獲得骨性愈合，平均時間為 4.2 個月，內(nèi)固定取出時間 12～19 個月，平均 13.4 個月。與對照組相比，MIPO組骨折愈合時間更短（P＜0.05，表 1）。在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，末次隨訪時，MIPO組的肩、肘關(guān)節(jié)活動度和DASH評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05，表 2）。

MIPO組術(shù)后有3 例患者上肢麻木（出現(xiàn)前臂外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)感覺減退），經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后1～2個月后消失，無感染、骨不連、內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥；對照組無術(shù)后上肢麻木病例，發(fā)生傷口淺表感染4例，經(jīng)積極換藥后愈合。兩組均無接骨板松動和斷裂發(fā)生。

3 討論

近年來，骨折的固定理念由堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的AO理念向生物學(xué)固定（BO）理念轉(zhuǎn)變，微創(chuàng)化是骨科手術(shù)的一個重要發(fā)展方向，即要求達(dá)到骨折的生物學(xué)固定，MIPO技術(shù)是一種符合生物學(xué)治療原則的微創(chuàng)術(shù)式，其核心是通過間接復(fù)位，通過皮下肌肉隧道植入鎖定加壓接骨板，對骨折端進(jìn)行橋接固定，不干擾骨折端的內(nèi)環(huán)境，達(dá)到保護(hù)骨折端血運(yùn)和促進(jìn)骨折早期愈合的雙重目的[6]，因此近年被推廣應(yīng)用于臨床。

3.1 肱骨干骨折使用MIPO 的可行性

肱骨干骨折臨床常見，肱骨干中段外側(cè)有一三角肌粗隆，此處不平坦，因此在此側(cè)插入接骨板較為困難[7]。三角肌粗隆的后下方有橈神經(jīng)溝，橈神經(jīng)從內(nèi)上方斜向外下方走形，并在肱骨干中下1/3交接處緊貼骨皮質(zhì)繞到前面，所以，后方放置接骨板更為不恰當(dāng)。對上臂解剖結(jié)構(gòu)的研究表明[8]，肱骨干前方較為平直，適合放置接骨板，且比外側(cè)更容易滑動接骨板。肱骨前方為肱肌和肱二頭肌的兩個肌腹，肱肌起自肱骨前面下半部分，位于肱二頭肌下半部分深層。二者之間有肌皮神經(jīng)，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)和臂內(nèi)側(cè)肌間隔的前方，為肱動脈及其兩條伴行靜脈；肱血管外側(cè)為正中神經(jīng)。肱肌由雙重神經(jīng)支配，內(nèi)側(cè)為肌皮神經(jīng)支配，外側(cè)為橈神經(jīng)支配，因此遠(yuǎn)端顯露中沿中外 1/4縱向劈開肱肌不會造成明顯的肱肌失神經(jīng)支配，又不會損傷橈神經(jīng)。許多學(xué) 者[6,9]應(yīng)用鎖定加壓接骨板MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折，探討前方入路的可行性，收到了理想效果。

本組患者中插入接骨板的近端皮膚小切口位于上臂近端前側(cè)肱二頭肌和三角肌間隙，肱骨大結(jié)節(jié)嵴位于皮下，遠(yuǎn)端切口位于肘橫紋近端肱二頭肌外緣，術(shù)中只需縱形分開肱二頭肌和肱肌肌腹外側(cè)部分的肌纖維，可直達(dá)肱骨干前側(cè)皮質(zhì)，由于肱骨干遠(yuǎn)近段 1/3部分后側(cè)均無重要結(jié)構(gòu)，因此經(jīng)此小切口由前向后鉆孔、安放螺釘均是安全的。本研究結(jié)果顯示，相對于對照組，MIPO組患者由于手術(shù)更加微創(chuàng)，術(shù)中出血更少，骨折愈合時間更短，而且關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。因此，筆者認(rèn)為，對于有手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)盡量使用MIPO技術(shù)進(jìn)行治療，以改善患者預(yù)后。

表1 兩組患者術(shù)后的肩、肘關(guān)節(jié)活動度和DASH評分比較（）

表1 兩組患者術(shù)后的肩、肘關(guān)節(jié)活動度和DASH評分比較（）

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圖1 患者，男，43歲，交通傷致肱骨干粉碎性骨折

3.2 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

①肌皮神經(jīng)起自臂叢外側(cè)束，穿喙肱肌，經(jīng)肱二頭肌和肱肌之間，行向外下方，發(fā)肌支支配上述三肌，其終支從肱二頭肌和肱肌之間穿出成為前臂外側(cè)皮神經(jīng)[10]。遠(yuǎn)端切口內(nèi)鈍性分離肱二頭肌和肱肌肌腹時過度牽拉容易造成前臂外側(cè)皮神經(jīng)功能障礙，建議在做上臂前側(cè)遠(yuǎn)端切口時應(yīng)略偏內(nèi)側(cè)，并保持屈肘70°，以減少神經(jīng)張力。②內(nèi)外翻成角可在透視及助手牽引下糾正，而旋轉(zhuǎn)畸形則較難糾正。我們采用以下方法大致確定肱骨干旋轉(zhuǎn)對位：先屈肘90°來確定肱骨干遠(yuǎn)端的前方，而近端可以用手觸摸到肱二頭肌長頭腱及結(jié)節(jié)間溝，這可作為肱骨近端前方的判定方法。術(shù)中遠(yuǎn)近端前方對線糾正后旋轉(zhuǎn)移位可大致糾正。③此技術(shù)主要是利用固定物的橋接原理，故而接骨板的長度盡量長些，可依據(jù)長接骨板少螺釘?shù)脑瓌t，遠(yuǎn)近兩個至少3枚螺釘，也不可過多。④固定螺釘時，原則上是先固定離骨折線遠(yuǎn)的螺釘，因?yàn)檫@樣導(dǎo)致的接骨板放置誤差會小些，在鎖定螺釘前，術(shù)者需再次確認(rèn)骨折的復(fù)位情況。

綜上所述，采用MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折具有微創(chuàng)、固定牢靠、并發(fā)癥少、術(shù)后功能恢復(fù)迅速且良好等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)在肱骨干骨折治療中推廣使用。

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Safety and efficacy of minimally invasive plate osteosynthesis for the treatment of humeral shaft fractures through anterior approach*

ZHANG Yong**,ZHU Jielin
(Department of Orthopaedic,the 5th Hospital of Nanhai,Foshan 528231,China)

Humeral shaft fractures;Minimally invasive plate osteosynthesis;Open reduction and internal fixation

佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研課題（編號：2014319）

**通信作者：張勇，E-mail:zy3350@163.com