董佩龍 唐曉波 王健

（南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224700）

髕骨修整在人工全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中的應(yīng)用

董佩龍 唐曉波 王健*

（南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224700）

背景：全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)（TKA）是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段，無論從緩解癥狀和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能等方面均獲得了巨大的成功，然而對于TKA中髕骨的處理方式至今仍存在著廣泛的爭議。

目的：探討髕骨修整在人工全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中應(yīng)用的效果及可靠性。

方法：對2006年1月至2012年1月人工全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中行髕骨修整的40例（42膝）患者進行回顧性分析。術(shù)后隨訪12～36 個月（平均 22 個月），并對其進行 療 效 評 價 ，包括 膝 關(guān) 節(jié) 評 分（HSS 評分系統(tǒng)）、髕 骨評分（Feller評 分 標(biāo) 準(zhǔn)）、膝前痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）、患者滿意度、髕骨相關(guān)并發(fā)癥。

結(jié)果：HSS 評分由術(shù)前的（39.7±9.0）分增至末次隨訪時的（92.2±7.5）分，髕骨評分由（13.8±6.9）分提高為（26.6±2.8）分，膝前 痛分?jǐn)?shù)由（3.5±2.9）分增加為（11.4±3.5）分，ROM 由 79°±23°改善為 120°±14°，術(shù) 后患者滿意度 92%，髕骨相關(guān)并發(fā)癥7.1%。HSS評分、髕骨評分、膝前痛評分及ROM術(shù)前及術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)論：全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中髕骨修整后髕骨運動軌跡良好，明顯改善膝關(guān)節(jié)功能和明顯減輕疼痛。髕骨修整是一種安全可靠有效的髕骨處理方法，臨床效果滿意。

髕骨；修整；全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)

全 膝 關(guān) 節(jié) 成 形 術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病，如膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效手段，無論是緩解癥狀還是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均獲得了巨大的成功。TKA經(jīng)過近半個世紀(jì)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)已比較成熟，然而對于TKA中髕骨的處理方式至今仍存在著廣泛的爭議[1]。目前 TKA中髕骨處理的方式有：全部置換髕骨、全部不置換髕骨以及選擇性置換髕骨。當(dāng)選擇髕骨不置換時，可以選擇行髕骨修整手術(shù)[2]。本研究對 2006 年 1 月至2012年1月我院40例（42膝）TKA中選擇髕骨修整患者的臨床結(jié)果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究40例患者（42膝），男23例，女17例，年齡55～78歲，平均69.5 歲。單膝置換38 例，雙膝同時置換2例；骨關(guān)節(jié)炎37例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3例。人工關(guān)節(jié)假體均為美國精技公司的不保留后交叉韌帶的后方穩(wěn)定型假體，股骨及脛骨假體用骨水泥固定。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在硬膜外或全身麻醉下由同一組醫(yī)師完成，大腿上充氣止血帶，膝前正中縱行切口，髕內(nèi)側(cè)進入關(guān)節(jié)，切除滑膜、半月板及交叉韌帶，部分切除髕下脂肪墊。根據(jù)患者情況松解內(nèi)外側(cè)副韌帶及后關(guān)節(jié)囊以取得軟組織平衡。股骨假體按髁上軸連線，外旋 3°～5°，外翻6°放置；脛骨假體垂直于脛骨軸線，后傾5°。以屈伸間隙平衡、關(guān)節(jié)穩(wěn)定為原則。骨水泥固定假體。電切髕骨周圍軟組織，部分去除髕骨神經(jīng)支配。截除髕骨周圍骨贅，截除髕骨外側(cè)1～1.5 cm，修 整 關(guān) 節(jié) 面 ，將 髕 骨 恢 復(fù) 至 Wiberg 分 型[3]Ⅱ型，使之與股骨假體滑車匹配，術(shù)中以“無拇指技術(shù)”評定髕骨軌跡，根據(jù)需要行外側(cè)支持帶松解。充分止血，術(shù)中放置引流管。

1.3 圍手術(shù)期處理

所有患者接受相同的圍手術(shù)期治療方案。入院時預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素，術(shù)前12 h停用，以預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞，術(shù)前 30 min 靜脈應(yīng)用抗生素至術(shù)后 2 d。 術(shù) 后 冰 袋冷 敷，彈性繃帶包扎下肢，24～48 h 拔除引流管。術(shù)后當(dāng)天開始膝關(guān)節(jié) CPM 鍛煉及股四頭肌等 長訓(xùn)練，術(shù)后 24 h 開 始部分負(fù)重行走，膝關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素10～14 d。

1.4 隨訪及評價指標(biāo)

術(shù)后隨訪12～36個月，平均22個月，膝關(guān)節(jié)評分（HSS 評分系統(tǒng)[4]）、髕骨評分（Feller評分標(biāo)準(zhǔn)[5]）、膝前痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）、患者滿意度、髕骨相關(guān)并發(fā)癥等對其進行臨床評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，應(yīng)用配對 t檢驗比較術(shù)前及末次隨訪時HSS評分系統(tǒng)、Feller評分、膝前痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度，P<0.05 時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)前及末次隨訪時 HSS 評分系統(tǒng)、Feller評分、膝前痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度比較見表1。結(jié)果顯示患者術(shù)前及末次隨訪時的 HSS 評分系統(tǒng)、Feller評分、膝前痛評分、膝關(guān)節(jié)活動度均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）。 術(shù) 后患者 滿意度 92%，髕骨 相 關(guān)并發(fā) 癥7.1%，說明 TKA術(shù)中采用髕骨修整療效滿意。典型病例見圖1。

表1 術(shù)前與末次隨訪時各項指標(biāo)比較（，n=40）

表1 術(shù)前與末次隨訪時各項指標(biāo)比較（，n=40）

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3 討論

TKA是解決膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疼痛及活動受限癥狀的骨科手術(shù)。手術(shù)的目的不僅要使患者重新獲得一個穩(wěn)定、有功能的新關(guān)節(jié)，而且有一個無痛的關(guān)節(jié)才能提高患者的生活質(zhì)量。劉忠堂等[6]研究發(fā)現(xiàn)，TKA能明顯減輕疼痛和改善膝關(guān)節(jié)的功能。本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前及末次隨訪時HSS評分、髕骨評分、膝前痛評分及關(guān)節(jié)活動度均明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明TKA能明顯改善膝關(guān)節(jié)功能、減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛。

目前TKA已廣泛應(yīng)用于臨床，TKA的手術(shù)量每年以 10%～20%的速度上升[7]。髕骨是伸膝裝置的主要組成部分，眾多的研究證實，髕骨對TKA術(shù)后的功能恢復(fù)有著重要的影響。而TKA中髕骨的處理方式至今仍存在著廣泛的爭議。本研究在TKA中選擇行髕骨修整手術(shù)，即截除髕骨周圍骨贅，截除髕骨外側(cè)1～1.5 cm，修整關(guān)節(jié)面，將髕骨恢復(fù)至 Wiberg 分型Ⅱ型，使之與股骨假體滑車匹配。選擇修整的情況有：①嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，若行髕骨置換易發(fā)生髕骨骨折；②髕骨較??；③髕骨較薄，若行髕骨置換，剩余髕骨厚度小于 1 cm；④髕骨關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)較好等。髕骨修整的優(yōu)點有：①最大程度地保留了髕骨骨量及髕骨強度，降低術(shù)后髕骨骨折及伸膝無力的風(fēng)險；②避免了髕骨假體松動及假體磨損，降低了髕骨相關(guān)并發(fā)癥；③保留了髕骨自身感受器，對膝關(guān)節(jié)的調(diào)節(jié)敏感性高，術(shù)后患者的滿意度較高；④保留了髕骨骨量，為二次翻修行髕骨置換提供了可能。本研究中患者術(shù)后的滿意度較高，髕骨相關(guān)并發(fā)癥較低，說明髕骨修整臨床療效滿意。

圖1 患者，女，66歲，右膝骨關(guān)節(jié)炎

膝前痛 直接影 響 TKA 術(shù) 后患者 的 生活質(zhì) 量[8]，膝前痛是評價 TKA 效果的重要觀察指標(biāo)[9]。但膝前痛是多種因素共同作用的結(jié)果，不能將術(shù)后的膝前痛簡單地歸咎于髕骨置換與否。目前認(rèn)為膝前痛的主要病因是并發(fā)于髕骨運行軌跡異常的髕骨周圍軟組織病變和髕股關(guān)節(jié)的高接觸應(yīng)力造成的軟骨下骨內(nèi)壓升高[10,11]。而髕骨形態(tài)的不同會對髕骨軌跡產(chǎn)生不同的影響，髕骨形態(tài)異常是髕骨軌跡異常的重要原因之一。當(dāng)發(fā)生不穩(wěn)定時，會相應(yīng)增加內(nèi)外側(cè)間隙，發(fā)生不穩(wěn)定造成髕骨脫位或升高了髕股軟骨下骨內(nèi)壓，產(chǎn)生了膝前痛[12]。髕骨 Wiberg 分型Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定型，Ⅲ、Ⅳ為不穩(wěn)定型。羅吉偉等[13]研究發(fā)現(xiàn)，華南地區(qū)人髕骨 WibergⅡ型占大多數(shù)（90%）。本研究中的髕骨修整術(shù)是通過對髕骨的處理后使之恢復(fù)至 Wiberg 分型Ⅱ型。術(shù)前和末次隨訪時膝前痛分?jǐn)?shù)相比明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明髕骨修整確實能減輕膝前痛的發(fā)生率，原因為：通過髕骨修整后，髕骨形態(tài)恢復(fù)為 WibergⅡ型，而 WibergⅡ為穩(wěn)定型，恢復(fù)了髕骨運行軌跡，減低了軟骨下骨內(nèi)壓，從而降低了膝前痛的發(fā)生率，減少了髕骨相關(guān)并發(fā)癥，提高了患者滿意度。

通過對本研究的總結(jié)及分析，全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中髕骨修整后髕骨運動軌跡良好，明顯改善膝關(guān)節(jié)功能和明顯減輕疼痛，髕骨修整是一種安全可靠有效的髕骨處理方法，臨床效果滿意。

[1]He JY,Jiang LS,Dai LY.Is patellar resurfacing superior than nonresurfacing in total knee arthroplasty?A meta-analysis of randomized trials.Knee,2011,18(3):137-144.

[2] 吳立東,葉凱山,吳鋒鋒,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否置換髕骨的比較.中華外科雜志,2007,45(16):1098-1099.

[3]Senavongse W,Farahmand F,Jones J,et al.Quantitative measurement of patellofemoral joint stability:force-displacement behavior of the human patella in vitro.J Orthop Res,2003,21(5):780.

[4]Insall JN,Ranawat CS,Aglietti P,et al.A comparison of four models of total knee replacement prosthesis.J Bone Joint Surg,1976,6:754-765.

[5]Feller JA,Baartllet RJ,Lang DM.Patellar resurfacing versus retention in total knee arthroplasty.J Bone Joint Surg Br,1996,78:226-228.

[6] 劉忠堂,吳宇黎,李曉華,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨面修整與髕骨置換的比較研究.中華外科雜志,2007,45(16): 1087-1090.

[7]Mendenhall S.Orthopedic network news.Network:Mendenhall Associates Inc,2004:15.

[8] 周一新,張洪,黃德勇,等.股骨假體設(shè)計對保留髕骨全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝前痛的影響.中華骨科雜志,2003,23(2): 82-85.

[9] 羅湘平,何順清,王磊,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時髕骨置換的Meta分析.實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(21):3893-3895.

[10]Hu JL,Huang Z,Ouyang GL,et al.Effect of patella reshaping in total knee arthroplasty of rheumatoid arthritis on patellar motion trace and anterior knee pain.J Biomedical Engineering Research,2011,30(3):184-187.

[11]孫強,王英振,王昌耀.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中髕骨置換與否對膝前痛發(fā)生的影響.中國矯形外科雜志,2007,15(5): 347-350.

[12]唐競,周一新.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定.中華骨科雜志,2010,30(12):1260-1266.

[13] 羅吉偉,黃美賢,史占軍,等.華南地區(qū)人髕骨 Wiberg's和Baumgartl's形態(tài)學(xué)分型的流行性病學(xué)研究. 中國臨床解剖學(xué)雜志,2007,1:7-9.

*通信作者：王健，E-mail:wangjian196312@sina.com