劉書茂管波青*李書綱

（1.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院骨科，北京102600；2.北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

胸腰椎骨折傷椎復位技術的改進及臨床應用

劉書茂1管波青1*李書綱2

（1.北京市大興區(qū)人民醫(yī)院骨科，北京102600；2.北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

背景：胸腰椎骨折傷椎復位效果經常不滿意，手術方式仍有爭議。

目的：探討經傷椎椎弓根置釘撬撥復位聯(lián)合短節(jié)段內固定治療胸腰椎骨折的療效。

方法：回顧性分析2010年8月至2012年10月40例行經傷椎椎弓根置釘撬撥復位短節(jié)段內固定的單節(jié)段胸腰椎骨折患者的臨床資料。其中男32例，女8例，年齡23～63歲，平均45歲。比較患者手術前后傷椎前后緣高度比（傷椎前后緣高度與相鄰上、下椎體前后緣高度平均值之比）、矢狀面Cobb角、神經功能，進行療效評價。

結果：患者隨訪6～18個月，平均12個月，無內固定失敗發(fā)生。術前有神經功能不全損害的4例患者獲得完全恢復?；颊呤笭蠲?Cobb 角由術前平均 17.4°±8.0°恢 復 到 術 后 2.1°±5.7°（P=0.000）；傷椎前緣平均高度比由術前 52.7%±13.2%恢復到術后 91.2%±9.4%（P=0.000）；傷椎后緣平均高度比由術前 92.6%±8.3%恢復到術后 98.5%±2.9%（P=0.005）。

結論：對于單節(jié)段胸腰椎骨折患者，傷椎椎弓根置釘撬撥復位聯(lián)合短節(jié)段內固定的治療方法是安全、有效的。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；骨折固定；撬撥復位

Background:The reduction of fractured thoracic and lumbar vertebra is often unsatisfactory,and the appropriate operation is still controversial.

Objective:To evaluate the efficacy of pedicle instrumentation and poking reduction through the pedicle of fractured vertebra in combination with short segment of pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar fracture.

Methods:Forty patients with single segment thoracolumbar fracture received pedicle instrumentation and poking reduction through the pedicle of fractured vertebra in combination with short segment of pedicle screw fixation from August 2010 to October 2012.There were 32 males and 8 females with an average age of 45 years(range from 23 to 63 years).The anterior and posterior vertebral body height,sagittal Cobb angle and nervous function were assessed before and after surgery.

Results:The mean follow-up duration was 12 months(range,6-18 months).There was no internal fixation failure.Four patients who had an associated neurologic deficit were completely recovered.The sagittal Cobb angle decreased from 17.4°± 8.0°preoperatively to 2.1°±5.7°postoperatively(P=0.000).The mean ratio of injured anterior vertebral body height to normal vertebra increased from 52.7%±13.2%preoperatively to 91.2%±9.4%postoperatively(P=0.000).The mean ratio of injured posterior vertebral body height to normal vertebra increased from 92.6%±8.3%preoperatively to 98.5%±2.9%postoperatively(P=0.005).

Conclusions:Pedicle instrumentation and poking reduction through fractured vertebra in combination with short segment of pedicle screw fixation is safe and effective for single segment thoracolumbar fracture.

脊柱胸腰段骨折約占脊柱骨折的 1/2，隨著影像學、生物力學的發(fā)展和多種內固定器械和固定方式的涌現(xiàn)，許多胸腰椎骨折可以通過手術進行治療。后路椎弓根釘內固定術是常用術式。近幾年來有學者[1,2]提出三椎體六釘椎弓根螺釘內固定技術應用于臨床，此方法較傳統(tǒng)四釘內固定術減少了斷釘、斷棒、矯正角度丟失等并發(fā)癥，但傷椎復位高度不是很滿意。2010年8月至2012年10月我院采用經傷椎椎弓根置釘撬撥復位聯(lián)合短節(jié)段內固定技術治療胸腰椎骨折40例，椎體高度恢復滿意，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者40例，男32例，女8例；年齡23～63歲，平 均 45歲 。 致 傷 原 因 ：高 處 墜 落 傷 30例 ，車 禍 10例。40例均為單節(jié)段骨折，其中T11椎體骨折2例，T12 椎體骨折 10 例，L1椎體骨折 16例，L2 椎體骨折10 例，L3 椎體骨折 2 例。根據 Denis脊柱骨折分型：壓縮性骨折2例，爆裂性骨折38例。神經功能損傷按ASIA分級：D級4例，E級36例。受傷至手術時間3～6 d，平均（5±1）d。所有患者均行胸腰椎正、側位 X線片、CT平掃及MR檢查。X線平片上觀察指標包括：矢狀位Cobb角，椎體前緣高度比（傷椎前緣高度與相鄰上、下椎體前緣高度平均值之比），椎體后緣高度比（傷椎后緣高度與相鄰上、下椎體后緣高度平均值之比）。統(tǒng)計學分析采用 SPSS 14.0 軟件。手術前后各組觀察指標統(tǒng)計分析采用配對t檢驗。

1.2 手術方法

內固定 器 械是由 Zimmer公司提供 的脊柱內 固定 系 統(tǒng) ，螺 釘 均 為 單 向 ，直 徑 5.5～6.5 mm，長 度 40～45 mm。全身麻醉后，俯臥于專用骨折復位架上。一人提拉患者雙下肢，一人雙手按壓傷椎部位，消除傷椎局部后凸畸形，透視證實骨折初步復位。傷椎頭側椎體及尾側椎體經椎弓根置釘。傷椎上終板破壞時，傷椎釘道沿椎弓根上切跡向下傾斜；下終板破壞時，傷椎釘道沿椎弓根下切跡向上傾斜。插入導針透視無誤后，測深，擰入傷椎椎弓根螺釘。連接棒適當預彎后，連接螺釘。傷椎頭尾側椎弓根螺釘適當撐開，透視下恢復傷椎椎體后緣高度后再擰緊頭尾側螺塞。在“C”型臂X線機監(jiān)視下，傷椎椎弓根螺釘與頭端（上椎板破壞時）或尾端椎弓根螺釘（下終板破壞時）之間適當撐開，使傷椎椎弓根螺釘與傷椎終板平行，則撬撥復位完成。最后擰緊傷椎椎弓根釘螺塞（圖1-圖3)。

2 結果

手術時間 90～190 min，平均（144±27）min。術中出血量 100～300 ml，平均（190±90）ml。無一例發(fā)生螺釘切割椎體、撬撥失敗等并發(fā)癥。所有患者隨訪6～18個 月 ，平 均12 個 月 。 術 前 患 者 矢 狀 面Cobb角 5°～30.7°，平 均 17.4°± 8.0°；術 后 -9.6°～10.9°，平 均 2.1°± 5.7°；術前椎體前緣高度為正常的36.9%～83.1%，平均52.7%±13.2%，術后高度恢復至正常的 69.7%～100%，91.2% ± 9.4% ；術 前 椎 體 后 緣 高 度 為 正 常 的 73% ～100% ，平 均 92.6% ± 8.3% ，術 后 高 度 恢 復 至 正 常 的89.5%～100%，平均 98.5%±2.9%；術前與術后相比，椎體后凸角度與高度恢復差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05，表1）。術前有椎管內占位的爆裂性骨折，術后CT觀察骨片基本還納。術后無患者出現(xiàn)神經功能損害加重。術前有神經功能損害的4例患者獲得完全恢復。末次隨訪X線復查顯示椎體高度無丟失，無內固定裝置斷裂松動。

表1 患者手術前后影像學測量結果比較（n=40,）

表1 患者手術前后影像學測量結果比較（n=40,）

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圖1 患者，男，45歲，L2椎體爆裂骨折A-D依次為術前、術中復位前、術中復位后、術后X線片

圖2 患者，男，52歲，L2椎體爆裂骨折

3 討論

3.1 經傷椎椎弓根置釘、撬撥復位技術的創(chuàng)新性

2001 年 Shen 等[3]首先報道經傷椎椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折，認為該手術方法可減少固定節(jié)段，且有更好的復位和維持復位能力。Anekstein[4]和 Mahar[5]等通過試驗證實傷椎固定能夠增加脊柱的力學穩(wěn)定性，有利于骨折復位和畸形矯正。近幾年，經傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎骨折，已廣泛應用于臨床[1,6,7]。但在臨床實踐中，仍發(fā)現(xiàn)有病例存在術中椎體高度復位不滿意，或中央塌陷的終板不能復位的情況。椎體終板可被突然的軸向負荷破壞，使臨近的間盤組織疝入椎體。由于椎體骨折或椎間盤組織經終板嵌入骨折椎體，引起前柱支撐不足，容易導致矯形丟失或治療失敗等情況。終板中央凹陷碎裂、間盤疝入椎體時，無法通過后路器械達到間接復位。李立均等[8]嘗試微創(chuàng)后路內固定聯(lián)合前路椎體內植骨治療不穩(wěn)定的胸腰椎骨折，由于采用骨粒植骨，前中柱支撐不夠，隨訪仍有矯正丟失，而且前路手術創(chuàng)傷較大，手術時間較長，并發(fā)癥較多。有研究表明短節(jié)段固定聯(lián)合各種不同方式的椎體成形術既可恢復椎體高度及脊柱穩(wěn)定性，又避免了直接前路脊 柱 手 術 的 并 發(fā) 癥[9]，但 椎 體 成 形 術 不 僅 增 加 手 術費用，而且延長了手術時間，增加了手術風險。陳德喜等[10]在透視下經傷椎椎弓根手動翹撥塌陷的椎體終板后再植入自體碎骨，但由于未在傷椎內置釘維持，術后仍有終板塌陷、矯正丟失。目前常用的傷椎置釘方法是螺釘 平 行 于 完 整 的 終板植入，長度 3.0～3.5 cm[6]，傷 椎 螺 釘 僅 起 支 點 、穩(wěn) 定 和 幫 助 矯 形 的 作用，無撬撥復位的功能。我們將足夠長的單向椎弓根螺釘（4～5 cm）斜行置入塌陷的終板下方，通過螺釘的撬撥，使終板復位，同時起到支撐終板的作用，以便保持矢狀序列的長期穩(wěn)定。撬撥過程中傷椎椎弓根螺釘在矢狀位會發(fā)生旋轉，從而導致螺釘松動，降低螺釘的把持力，因此該螺釘主要起維持傷椎終板復位和力學支點的作用。這與跟骨骨折治療中克氏針撬撥復位內固定技術的原理相似。本組40例患者術中椎體高度復位良好，無一例發(fā)生螺釘切割椎體、撬撥失敗等并發(fā)癥，隨訪椎體高度無丟失，無內固定裝置松動及斷裂，證明此方法是安全、有效的。

圖3 患者，男，53歲，L1椎體爆裂骨折

3.2 經傷椎椎弓根置釘、撬撥復位的適應證

經傷椎椎弓根置釘、撬撥復位技術適應于至少一側椎弓根完整的胸腰椎壓縮骨折及爆裂骨折，尤其對椎體終板碎裂、中央塌陷、間盤疝入椎體終板及椎體內者更能顯示撬撥復位技術的優(yōu)勢。對于終板碎裂塌陷的骨折，單純通過韌帶整復方法通常難以達到滿意的復位，而通過撬撥復位技術卻可以完成骨折的復位。在撬撥復位過程中，螺釘有移位、甚至損傷脊髓神經的風險，因此不適于累及椎弓根的Chance骨折、骨折脫位等嚴重不穩(wěn)定脊柱骨折。本組40例均為單節(jié)段、累及一端終板的胸腰椎骨折，對于連續(xù)多節(jié)段骨折或者累及兩端終板的骨折，該技術臨床應用經驗尚少。MRI對確定椎體終板碎裂塌陷、間盤疝入椎體很有幫助。

3.3 經傷椎椎弓根置釘、撬撥復位的注意事項

傷椎置入椎弓根螺釘后可能會阻擋向椎管內移位的骨折塊的復位，因此傷椎置釘前需要通過體位、手法按壓等方法，使椎管內骨折塊基本復位。經傷椎椎弓根置釘、撬撥復位技術需要根據骨折的不同類型經傷椎向不同方向置入螺釘，撬撥復位，恢復椎體高度，復位終板。上終板破壞時，螺釘緊貼椎弓根上切跡向下傾斜；下終板破壞時，螺釘緊貼椎弓根下切跡向上傾斜，此時應注意探查釘道，避免螺釘穿出椎弓根損傷神經根。螺釘必須為單向，長度達到塌陷終板下方的松質骨內，但不能穿透椎體前緣皮質，這樣撬撥時螺釘才能在矢狀位發(fā)生旋轉，達到撬撥復位的效果。傷椎雙側椎弓根釘的傾斜方向要保持一致，撬撥時雙側交替緩慢進行，使傷椎螺釘緩慢抬起終板，才能達到完美復位。

由于本組病例數較少，經椎弓根置釘撬撥復位技術對椎弓根本身及椎體后移骨折塊的不利影響可能尚未發(fā)現(xiàn)，需要生物力學進一步研究并臨床隨訪。

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Modification and clinical application of reduction through the pedicle of fractured vertebra in the treatment of thoracolumbar fracture

LIU Shumao1,GUAN Boqing1*,LI Shugang2
(1.Department of Orthopedics,Beijing Daxing Hospital,Beijing 102600;2.Department of Orthopaedics, Peking Union Medical College Hospital,Beijing 100730,China)

Spinal fractures;Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Fracture fixation;Poking reduction

*通信作者：管波青，E-mail:13651024347@163.com