程海波，呂紅偉

(1沂南縣人民醫(yī)院，山東沂南276300;2山東省千佛山醫(yī)院)

趾間神經(jīng)瘤是引起前足疼痛的一種常見疾病，但其確切病因及其與前足其他病變的相關性鮮有報道。本研究對23例(25足)趾間神經(jīng)瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討趾間神經(jīng)瘤的診斷及治療方法。

1 資料分析

選擇2000年4月～2001年12月我院收治的趾間神經(jīng)瘤患者23例(25足)，男2例，女21例;年齡31～73歲，平均 55.83歲;病程 0.5～10 a，平均2.62 a。左足12例，右足13例;合并雙足2例?；颊咧髟V前足相應跖間隙長期疼痛，以鈍痛為主，行走、穿窄鞋等可加重，脫鞋、休息可緩解，無夜間痛，均限制患足負重、行走功能;伴有足趾放射痛2足，足趾麻木4足，感覺過敏1足。體檢發(fā)現(xiàn)合并踇外翻18足，前足胼胝21足，錘狀趾8足，全跖骨內(nèi)翻畸形1足，跖骨頭缺血性壞死1足。相應跖間隙均有壓痛，其中第二跖間隙5足，第三跖間隙18足，第四跖間隙1足，同一足第二、三跖間隙同時發(fā)生1足。跖骨間隙可觸及腫物5足，橫足擠壓試驗(+)25足，Mulder征(+)12足。所有患足均攝X線片;術前25足行B超檢查，陽性(跖間隙探及直徑5 mm左右低回聲區(qū))20足，均與術中所見趾總神經(jīng)增粗、膨大、瘤樣變相符，靈敏度為80%;陰性5足。

患者術前多經(jīng)過換穿寬松鞋、口服非甾體類抗炎藥以及跖間隙局部封閉等保守治療。治療效果不佳或不持久而影響功能者視為保守治療無效，采取手術治療。所有患者均采用足背側(cè)跖骨頭間縱行切口，長約3cm。切斷跖間橫韌帶，松解趾總神經(jīng)和周圍組織的粘連。檢查趾總神經(jīng)，如見趾總神經(jīng)膨大、增粗、瘤樣改變，此改變常位于神經(jīng)分叉近端1cm內(nèi)，則行神經(jīng)切除術，切除范圍包括神經(jīng)主干由分叉處至近端3cm處以及向跖側(cè)的細小屬支，術后均行病理檢查。行神經(jīng)切除術18足(如趾總神經(jīng)外觀無明顯形態(tài)改變，則保留神經(jīng)的完整性)，行神經(jīng)松解術7足;如合并踇外翻者同時行矯形術。療效標準:疼痛消失、恢復行走功能、患者滿意者為“優(yōu)”;遺留輕度疼痛、不影響行走功能、患者滿意者為“良”;疼痛雖較術前減輕，但影響部分行走功能、患者較滿意者為“可”;疼痛、功能限制無改善或加重、患者不滿意者為“差”。其中，原有癥狀復發(fā)而行二次手術者亦為“差”。統(tǒng)計學方法:采用χ2檢驗。術后隨訪時間2～20個月。本組病例中，術后無一例發(fā)生傷口感染。17足行神經(jīng)切除術，術后優(yōu)15足，差2足;8足行神經(jīng)松解術，術后優(yōu)7足，可1足。行神經(jīng)切除術17足中術后足趾麻木者14足，而行神經(jīng)松解術的8足中麻木者僅2足，兩者比較，P＜0.05;但均對行走、負重等功能無影響。

2 討論

趾間神經(jīng)瘤最早于1876年由Morton［1］所描述，故又稱之為“Morton神經(jīng)瘤”。1940年，Betts等［2］描述了一例位于第三趾蹼的趾神經(jīng)局限性病變。這兩種描述相似，是導致前足疼痛的常見原因。盡管目前在臨床上多使用趾間神經(jīng)瘤這一診斷，但現(xiàn)在多數(shù)學者認為它屬于神經(jīng)卡壓綜合征的范疇，是前足疼痛的原因之一。對于此病的診斷主要依靠跖間隙疼痛、壓痛等臨床表現(xiàn)。本組病例中，患者主訴中均有前足相應跖間隙長期疼痛，并影響負重、行走等功能;體檢該間隙亦均有壓痛，尤其是前足橫向擠壓時壓痛更易引出(橫足擠壓陽性)，其中合并有踇外翻的患足除了存在畸形、踇囊炎等表現(xiàn)外亦均有上述癥狀、體征。當腫物在跖骨頭間受壓突出時，偶爾會聽到一聲彈響［Mulder征(+)］［3］。

B超結(jié)果陽性可作為可靠的診斷依據(jù)［4］;但由于B超會出現(xiàn)較高的假陰性率，故結(jié)果陰性不能除外趾間神經(jīng)瘤，診斷仍需結(jié)合臨床具體分析。趾間神經(jīng)瘤可伴有前足的其他疾患，如弓形足、踇外翻等［5］。本組病例中，18足合并有踇外翻畸形。在本院同期手術治療的踇外翻患者中趾間神經(jīng)瘤的發(fā)病率為10%。在我院外科門診中，單純趾間神經(jīng)瘤患者經(jīng)保守治療多可治愈，僅少數(shù)需手術治療;但當合并有外翻畸形時，因需手術矯正外翻畸形，為獲得術后的最好效果，常同時手術切除或松解趾總神經(jīng)，這也是本組手術病例中有較多病例合并外翻畸形的原因。趾間神經(jīng)瘤屬于神經(jīng)卡壓綜合征的范疇，其中受到卡壓的神經(jīng)常是走行于第二、三跖間隙內(nèi)的趾總神經(jīng)。跖骨之間活動度的差異、前足負重分布異常是造成卡壓的主要因素。前足第三跖骨較固定，第四跖骨的活動度相對較大，行走運動時，走行于二者之間的第三趾總神經(jīng)容易受到跖骨間相對位移產(chǎn)生的牽拉和剪切刺激，這與趾間神經(jīng)瘤好發(fā)第三跖間隙的現(xiàn)象相符。本組病例中72%的趾間神經(jīng)瘤發(fā)生于該間隙。穿高跟鞋時，鞋跟增高，前足負重增加;穿著窄鞋，前足兩側(cè)的壓力增加，這些因素均使跖間隙變窄并使間隙內(nèi)壓力增高，從而加重了趾總神經(jīng)的受壓程度。同時，由于穿高跟鞋使跖趾關節(jié)長時間背屈，趾總神經(jīng)受到牽拉而繃緊、上移，也加重了位于其上方的跖間橫韌帶對神經(jīng)的卡壓［6］。本組中女性患者比例21例，女性常喜愛穿窄鞋、高跟鞋，可能和多發(fā)踇外翻一樣，同樣為好發(fā)趾間神經(jīng)瘤的一個原因。本組2例男性患者均未合并踇外翻。本組出現(xiàn)前足胼胝21足，表明患者前足負重區(qū)外移，由此引起前足外側(cè)局部壓力增高、外側(cè)第三、四跖骨活動度較負重正常時增大，從而造成神經(jīng)卡壓，導致神經(jīng)病變而誘發(fā)癥狀。同樣，當踇外翻畸形存在時，前足內(nèi)側(cè)第一跖趾序列的功能異?；騿适В鹱愕棕撝貐^(qū)外移，使第二、三跖趾序列負重增加，通過同一機制導致趾間神經(jīng)瘤的形成［7］。如引起前足負重異常的情況不糾正常常會導致術后癥狀緩解不滿意。在Okafor等［6］的病例中，17例伴有其它前足疾患的患者有12例術后遺有疼痛，比不伴有其它前足疾患的患者癥狀恢復差。本組中合并踇外翻畸形的患足均在手術同時糾正了伴發(fā)畸形，使前足負重情況恢復正常，從而獲得了較好的療效(無痛者及輕度疼痛不影響功能者88%)，與未合并踇外翻畸形的患足術后效果相似(P=1.000)，而結(jié)果明顯優(yōu)于Okafor等報道。因此，我們認為在手術治療趾間神經(jīng)瘤時，應同時糾正合并的踇外翻畸形，可以明顯提高術后療效。

趾間神經(jīng)瘤的治療多采取非手術治療及手術治療。①非手術治療:改變所有站立、行走或者跑步活動;檢查容納前足的部分是否過窄;穿鞋時在有神經(jīng)刺激部位的近端可以放置一個支撐物;口服鎮(zhèn)痛藥或者非甾體抗炎藥;單個或者多個趾蹼間隙注射。②手術治療:神經(jīng)切除術后病理檢查發(fā)現(xiàn)，趾間神經(jīng)瘤瘤樣改變的區(qū)域，神經(jīng)內(nèi)和神經(jīng)周圍的纖維組織增生，成纖維細胞和膠原纖維增多，軸突水腫、壞死［8］。趾總神經(jīng)是單純的感覺神經(jīng)，支配相應鄰趾間皮膚感覺。在神經(jīng)切除術中切除了該神經(jīng)，必將造成支配區(qū)皮膚感覺障礙。本組中，行神經(jīng)切除術17足中術后足趾麻木者14足，而行神經(jīng)松解術的8足中麻木者僅2足，兩者比較，P＜0.05。盡管如本病例組所示，皮膚感覺麻木對負重、行走等足部功能及療效評價無影響。本組17足行神經(jīng)切除術者術后療效優(yōu)15足，8足行神經(jīng)松解術者術后療效優(yōu)7足，但手術中仍應盡可能保留神經(jīng)，保留足趾的感覺功能［9，10］。因此，我們術前、術中依據(jù)體檢、B 超結(jié)果、術中探查所見對術式進行了選擇。盡管本組病例中，B超陽性結(jié)果均得到手術證實，但由于病例數(shù)少尚不能完全將B超結(jié)果作為術式選擇的依據(jù)，而應以術中所見作為最主要依據(jù)。如在跖間隙未觸及明顯腫物、B超結(jié)果為陰性、術中探查見趾總神經(jīng)僅受跖間橫韌帶卡壓，局部充血、粘連而無明顯形態(tài)改變，則行神經(jīng)松解術，保留神經(jīng)連續(xù)性。如體檢可于跖間隙觸及明顯腫物、B超結(jié)果為陽性(跖間隙探及直徑5 mm左右低回聲區(qū))、術中探查趾總神經(jīng)膨大、增粗、瘤樣改變，則應施行神經(jīng)切除術，如僅行神經(jīng)松解術，盡管解除了來自背側(cè)跖間橫韌帶的壓迫，但瘤樣增粗的神經(jīng)在相對狹窄的跖間隙中，緩沖余地小，仍可能受到來自兩側(cè)跖骨的壓迫而產(chǎn)生疼痛。

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