黃 晉，徐 勇

(1天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津300000;2天津市泌尿外科研究所;3天津市西青醫(yī)院)

內(nèi)鏡技術因其創(chuàng)傷小、恢復快、取石率高等優(yōu)點廣泛應用于臨床。經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)為處理大部分腎結石及部分上段輸尿管結石的首選治療方法［1，2］;常見術后并發(fā)癥為發(fā)熱，即使術前預防性應用抗生素，術后發(fā)熱的概率仍可達25.8% ～37.0%［3，4］。2011 年4月～2013年3月，我們對121例腎結石或輸尿管上段結石患者行PCNL，術后出現(xiàn)發(fā)熱19例?，F(xiàn)分析PCNL術后出現(xiàn)發(fā)熱的原因。

1 資料分析

121 例腎結石或輸尿管上段結石患者，男72例，女49例;年齡19～68歲，平均39.6歲。術前常規(guī)進行泌尿系彩超、KUB、靜脈尿路造影和腎臟及上段輸尿管CT平掃等影像學檢查，結果顯示均有不同程度腎積水。有同側(cè)尿路手術史10例;合并糖尿病12例。術前存在尿路感染81例，尿常規(guī)檢查結果顯示白細胞(+)～(+++)/HP。結石直徑＜2cm者90例，＞2cm者31例?；颊呔谌橄率┬蠵CNL，結石清理完畢后，順行向輸尿管內(nèi)置入F7雙J管并同時從尿道拔除制造人工腎積水的輸尿管支架管，經(jīng)通道留置14F腎造瘺管。術后平臥4～5 d，復查KUB，確定無大塊結石碎片殘余后，拔除導尿管及腎造瘺管，4～6周后拔除輸尿管內(nèi)雙J管。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。對采集的數(shù)據(jù)用 χ2檢驗、Fisher精確概率法進行分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

121 例患者中19例(15.7%)術后體溫高于38.5℃，且持續(xù)發(fā)熱超過3 d，無感染性休克或死亡病例。19例發(fā)熱患者術后尿管或腎造瘺管尿常規(guī)結果均提示存在尿路感染;尿培養(yǎng)檢查結果顯示陽性5例，包括大腸埃希氏菌3株，糞腸球菌1株，銅綠假單胞菌1株。19例發(fā)熱患者均行血培養(yǎng)檢查，無陽性報告。19例發(fā)熱患者的年齡、性別、同側(cè)泌尿系手術史及術中尿培養(yǎng)結果與102例無發(fā)熱患者比較，P均＞0.05;術后發(fā)熱與無發(fā)熱患者中合并糖尿病者分別為6(31.6%)、6(5.9%)例，手術時間 ＞90 min 者分別為8(57.9%)、74(27.5%)例，P 均 ＜0.01;術后發(fā)熱與無發(fā)熱患者中術前泌尿系感染分別為17(20.99%)、64(79.01%)例，術中失血量 ＞ 500 mL者分別為5(41.7%)、7(58.3%)例，結石培養(yǎng)陽性者分別為4(40%)、6(60%)例，結石直徑 ＞2.0cm 者分別為 9(29.0%)、22(71.0%)例，兩兩比較，P 均 ＜0.05。

2 討論

PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復快、取石率高等優(yōu)點，術后一般無殘石形成，現(xiàn)已成為多數(shù)上尿路結石的首選治療方法，但術后并發(fā)癥多，尤其發(fā)熱的發(fā)生率高，成為近年研究的熱點［5～7］。發(fā)熱是全身炎癥反應綜合征的臨床表現(xiàn)之一，了解PCNL術后發(fā)熱的影響因素，對于預防術后發(fā)生全身炎癥反應綜合征有重要指導意義［8～10］。

本研究結果顯示，PCNL術后發(fā)熱率為15.7%，低于相關文獻報道［5，7］。原因可能為:①術前因素:a.尿路感染。術前有尿路感染的81例中，17例出現(xiàn)術后發(fā)熱，明顯高于無尿路感染者，可見術前尿路感染是引起術后發(fā)熱的重要因素。b.基礎疾病。糖尿病患者機體免疫力及恢復能力較正常人明顯減弱，故更易發(fā)生感染導致發(fā)熱。②術中因素:a.器械消毒滅菌不嚴格。PCNL操作精細，故需較多的精密器械設備，這些器械結構復雜，消毒滅菌較為困難，極易因為滅菌不徹底而導致細菌殘留，而殘留的細菌易直接進入機體引起感染。b.灌注壓過高。PCNL術中手術腔道必須維持一定的灌注壓，以保持術野清晰，同時及時將結石碎片沖洗出來，但過高的灌注壓會引起灌注液返流，導致含有細菌的灌注液被組織吸收，進而增加術后發(fā)熱風險。c.結石較大及感染性結石。感染性結石使得經(jīng)PCNL術后出現(xiàn)發(fā)熱的風險增大，此種結石內(nèi)包含細菌及內(nèi)毒素。在碎石過程中，感染性結石破裂，其內(nèi)包含的內(nèi)毒索及細菌突然釋放出來，通過破損血管進入血液循環(huán)，容易引起敗血癥［11］。結石越大，碎石就越多，殘留碎石片保護了細菌，若不能全部清除，會使感染難以控制［12］。另外，結石越大，碎石時間越長，增加了碎石過程中損傷腎臟及腎盂黏膜的可能性，進而引起血管開放出血及灌注液吸收增多，因此國外部分學者認為結石大小與感染、發(fā)熱密切相關［13］。d.手術時間過長、術中出血量大。PCNL術中需大量生理鹽水維持灌注，由于生理鹽水的溫度明顯低于人體體溫，故水流會帶走患者大量熱能，使患者處于低體溫狀態(tài)。手術時間越長，情況就越嚴重。低體溫狀態(tài)下，患者心血管功能發(fā)生改變、凝血功能出現(xiàn)障礙，可導致術中出血量增加，使得術后感染發(fā)生率升高。③術后因素:導尿管或腎造瘺管不通暢，出血不能及時引出，細菌就會大量繁殖，同時因為引流不暢，腎盂內(nèi)壓力升高，生理屏障被破壞，細菌更易進入組織及血液循環(huán)，導致菌血癥甚至膿毒血癥。

針對以上可能因素，在進行PCNL時應注意以下方面:①積極控制術前感染。術前已存在尿路感染的患者，應常規(guī)行尿培養(yǎng)、藥敏試驗，在感染發(fā)熱時，根據(jù)結果選擇合理的抗生素。研究［5］發(fā)現(xiàn)，結石培養(yǎng)及術中接取腎盂尿液行尿培養(yǎng)與術前行中段尿培養(yǎng)相比，前者對感染的預測更有意義。對于術前有尿路感染的患者，應根據(jù)尿培養(yǎng)結果予敏感抗生素控制感染，降低術后發(fā)生感染的風險。術中還應收集腎盂內(nèi)尿液及結石碎片行病原學檢查，以便

術后出現(xiàn)感染時能選擇敏感抗生素治療。術中發(fā)現(xiàn)膿腎者應予大劑量抗生素抗感染治療［14～16］。②盡量縮短手術時間。術中擊碎后的結石碎片大小能通過灌注將結石碎片沖洗出來即可，不需過于粉碎，以免延長手術時間，增加細菌感染的風險［17，18］。處理復雜性腎結石時，結石碎片可能很難全部取盡，如果勉強取石，不僅會加重腎臟損傷，手術時間必然延長。出現(xiàn)這種情況時，我們建議可保留部分難以取盡的碎片，待二期手術時取出。在高壓灌流條件下，灌洗液會被機體吸收，手術時間越長，進入人體組織的灌注液就越多，嚴重時就會造成水中毒［3］。長時間手術會造成患者熱量的進一步流失，增加術后感染的風險。③對癥處理。術后要根據(jù)手術情況評估患者發(fā)熱的風險，同時具有多項危險因素的高?；颊邞霸绮扇〈胧ΠY處理。術后監(jiān)測體溫，復查血、尿常規(guī)，若出現(xiàn)感染癥狀則及時予敏感抗生素抗感染治療。患者術后每日尿量應維持2 000 mL以上，因此需大量補液并鼓勵多飲水，若患者術后尿量較少可適當應用利尿劑。同時保持腎造瘺管、尿管通暢，可讓患者保持頭高腳低位，防止腎盂內(nèi)壓力升高。

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