韓 凱，曹中興，孫 魁

(章丘市人民醫(yī)院，山東章丘250200)

近年來(lái)，心血管疾病發(fā)病愈來(lái)愈多，病情也變得復(fù)雜多變。對(duì)于缺血性心臟病伴室性心律失?；颊邅?lái)說(shuō)，惡性室性心律失常和心臟猝死是造成其死亡的主要原因，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。降低其對(duì)人類危害的主要有利措施之一就是準(zhǔn)確預(yù)測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)搶救［1］。尋找有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)，預(yù)防室性心律失常和猝死，特別是針對(duì)惡性室性心律失常高?；颊呔哂兄匾饬x。T波電交替(TWA)與各種惡性室性心律失常有著極為密切的聯(lián)系，經(jīng)大量臨床試驗(yàn)證實(shí)并已被公認(rèn)為當(dāng)前對(duì)心律失常事件最具預(yù)測(cè)價(jià)值的無(wú)創(chuàng)電生理檢測(cè)指標(biāo)［2］。本研究探討了TWA監(jiān)測(cè)對(duì)缺血性心臟病伴室性心律失常患者發(fā)生惡性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月～2013年3月我院收治的缺血性心臟病伴室性心律失?；颊?0例，男46例，女34例;年齡 36 ～82(54.5±7.2)歲;病程(0.5±1)a;心率(101±2.3)次/min，血壓(135.1±3.2)/(88.3±4.6)mmHg，心功能分級(jí) 2 ～4 級(jí)。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例。

1.2 治療及惡性心律失常預(yù)測(cè)方法 兩組均給予常規(guī)治療、護(hù)理及檢查，如降低血脂、抑制血小板聚、控制心絞痛，檢查心電圖、心臟彩超、心肌酶譜等。均根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查預(yù)測(cè)其發(fā)生惡性心律失常的可能。觀察組此基礎(chǔ)上加用微伏TWA監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)其發(fā)生惡性心律失常的可能。記錄兩組預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率、從發(fā)現(xiàn)心臟猝死到搶救用時(shí)、搶救成功率及搶救后發(fā)生急性心衰、再次發(fā)生惡性心律失常、急性肺水腫情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)方法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組發(fā)生惡性心律失常18例，其中預(yù)測(cè)準(zhǔn)確14例，發(fā)生而未預(yù)測(cè)到2例，未發(fā)生卻被預(yù)測(cè)2例，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為77.8%(14/18);對(duì)照組發(fā)生惡性心律失常26例，其中準(zhǔn)確預(yù)測(cè)15例，發(fā)生而未預(yù)測(cè)到6例，未發(fā)生卻被預(yù)測(cè)5例，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為77.8%(15/26);兩組預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率比較，P＜0.05。觀察組及對(duì)照組從發(fā)現(xiàn)心臟猝死到搶救用時(shí)分別為(2.1±0.4)、(4.2±0.6)min，兩組比較，P ＜0.05。觀察組及對(duì)照組搶救成功率分別為44.4%、26.9%，兩組比較，P＜0.05。觀察組搶救后發(fā)生急性心衰2例(11.1%)，再次發(fā)生惡性心律失常0例，急性肺水腫2例(11.1%);對(duì)照組分別為6 例(23.1%)、2例(7.7%)、5 例(19.2%);兩組比較，P 均 ＜0.05。

3 討論

心臟猝死嚴(yán)重威脅當(dāng)代人類健康，我國(guó)每年約50余萬(wàn)人死于心臟猝死，心臟猝死具有突發(fā)、迅速、不可預(yù)測(cè)和病死率高的特征［3］。提高臨床上對(duì)其的預(yù)測(cè)性，早期預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)和搶救對(duì)心臟猝死顯得尤為重要。然而，尋找惡性室性心律失常新的預(yù)測(cè)指標(biāo)，以便對(duì)高危患者進(jìn)行適宜的預(yù)防性治療是臨床醫(yī)師一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。惡性心律失常主要指室性心律失常，如持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速(室速)、心室顫動(dòng)(室顫)和某些非持續(xù)室速，也包括一些影響血流動(dòng)力學(xué)的室上性心律失常。近年來(lái)，很多有關(guān)心律失常處理的指南相繼問(wèn)世或更新。處理惡性心律失常是急診醫(yī)生的重要任務(wù)，應(yīng)要了解惡性心律失常急診判定的特殊性［4，5］。2005年心肺復(fù)蘇指南中指出，對(duì)于急診患者的救治，不要求拘泥于清晰的診斷、完美的程序，而是強(qiáng)調(diào)要“快”?；颊哌M(jìn)入急診室，醫(yī)生在對(duì)其進(jìn)行初步檢查后，首要任務(wù)就是判斷其血流動(dòng)力學(xué)情況。如患者已喪失意識(shí)、出現(xiàn)心源性腦缺血，心電圖提示快速心律失常，則已無(wú)進(jìn)行任何評(píng)價(jià)的余地，須立即終止心律失常，常須使用電復(fù)律。對(duì)于意識(shí)清醒的患者，也要評(píng)價(jià)其血流動(dòng)力學(xué)情況［6，7］。所謂血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，是指患者出現(xiàn)明顯心力衰竭的表現(xiàn)、劇烈胸痛、低血壓及休克等。此時(shí)，亦須立即考慮電復(fù)律治療，在此之前甚至不推薦使用12導(dǎo)聯(lián)心動(dòng)圖檢查來(lái)明確心律失常的性質(zhì)。只有對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，才推薦行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查進(jìn)一步明確診斷［8，9］。對(duì)于單形寬QRS心動(dòng)過(guò)速，雖然目前的診斷方法較為多樣(如Brugada四步法等)，但這些方法在急診的應(yīng)用受到限制。我們不可能要求所有急診醫(yī)生都掌握這些十分難記的步驟，且醫(yī)生所作的診斷也并非百分之百正確。在急診情況下，如遇一個(gè)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，最重要的是尋找室房分離的證據(jù)。如能找到室房分離的證據(jù)，則可肯定是室速無(wú)疑。若難以分辨(此情況多見(jiàn))，則不必浪費(fèi)時(shí)間與精力去鑒別，直接診斷為“寬 QRS 心動(dòng)過(guò)速”即可［10，11］。當(dāng)然，還可根據(jù)QRS波是否整齊來(lái)進(jìn)一步判定其性質(zhì)。但之所以允許“寬QRS心動(dòng)過(guò)速”的診斷，是因?yàn)樵诂F(xiàn)行心肺復(fù)蘇指南中，無(wú)論是哪種機(jī)制所致，均按照同一原則進(jìn)行處理［12］。

近年來(lái)，作為一種有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，TWA監(jiān)測(cè)逐漸運(yùn)用到臨床過(guò)程中。很多臨床試驗(yàn)表明，微伏TWA是預(yù)測(cè)惡性心律失常的有價(jià)值指標(biāo)。TWA指體表心電圖的T波每隔一個(gè)激動(dòng)便發(fā)生形態(tài)、振幅及極性的交替改變［13］。在心肌復(fù)極過(guò)程中，M細(xì)胞與其兩側(cè)的心內(nèi)膜心肌細(xì)胞層和心外膜心肌細(xì)胞層之間存在復(fù)極時(shí)間的差異，形成了跨室壁復(fù)極離散度，當(dāng)刺激(如增加心率)達(dá)到其閾值時(shí)或者因病理改變使閾值降低時(shí)(如急性心肌梗死、心力衰竭等)，心肌細(xì)胞內(nèi)、中、外三層心肌的復(fù)極差異增大，呈現(xiàn)明顯的不均一性，在心電圖上形成 TWA［14，15］。研究［16］表明，在相鄰心肌細(xì)胞間的復(fù)極交替有兩種變化形式，一種為協(xié)調(diào)性交替，即不同部位心肌細(xì)胞的復(fù)極時(shí)間的變化趨勢(shì)是一致的，復(fù)極具有同向性，表現(xiàn)為動(dòng)作電位都延長(zhǎng)或者都縮短;另一種為非協(xié)調(diào)性交替，即不同部位的心肌細(xì)胞的復(fù)極時(shí)間的變化趨勢(shì)是不一致的或者相反的，復(fù)極具有異向性，表現(xiàn)為動(dòng)作電位有的延長(zhǎng)，有的縮短。Pastore等認(rèn)為，惡性室性心律失常(如室速和室顫)與心肌細(xì)胞的非協(xié)調(diào)性交替有著直接的聯(lián)系，TWA的根源就在于心肌細(xì)胞復(fù)極產(chǎn)生的非均一性，通常是先出現(xiàn)協(xié)調(diào)性交替，繼而出現(xiàn)不協(xié)調(diào)交替。TWA心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定的標(biāo)志，可以通過(guò)心肌的電生理活動(dòng)、心肌電活動(dòng)過(guò)程中的離子運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)因素等多方面作用引起心律失常。大量的臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，TWA可作為獨(dú)立的心臟猝死預(yù)測(cè)指標(biāo)應(yīng)用于臨床，其對(duì)復(fù)雜和惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)，有較好的敏感性和特異性［5］。本研究顯示，觀察組預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率、搶救成功率高于對(duì)照組，從發(fā)現(xiàn)心臟猝死到搶救用時(shí)短于對(duì)照組，搶救后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示TWA監(jiān)測(cè)用于心律失常的預(yù)測(cè)，可以有效的預(yù)測(cè)心臟猝死的發(fā)生，能夠?yàn)閾尵葼?zhēng)取時(shí)間提高搶救率［17］。TWA已經(jīng)被眾多學(xué)者高度關(guān)注，其臨床應(yīng)用價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，前景令人振奮，特別是微伏水平的TWA對(duì)惡性心律失常的危險(xiǎn)性有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。在常規(guī)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖上檢測(cè)TWA可以為患者節(jié)約了不必要的治療費(fèi)用，非常適合在各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行廣泛推廣。TWA是反映心肌細(xì)胞復(fù)極離散程度的內(nèi)在本質(zhì)，是對(duì)心肌梗死后發(fā)生猝死進(jìn)行危險(xiǎn)分層的強(qiáng)有力的評(píng)價(jià)工具，也是判斷心肌梗死患者預(yù)后的有效指標(biāo)。多種研究證實(shí)，TWA預(yù)測(cè)室性心律失常和電生理檢查具有高度的一致性，是惡性室性心律失常和心臟性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前缺乏大樣本的臨床研究和統(tǒng)一的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)，TWA只能作為病史和其他臨床檢查結(jié)果的重要參考應(yīng)用，絕不可僅憑TWA的結(jié)果就斷言患者的預(yù)后良好或惡劣［18，19］。TWA作為一種心電現(xiàn)象，只是基礎(chǔ)(心電生理)與臨床(心律失常事件)之間的一座橋梁，它們之間有著錯(cuò)綜復(fù)雜的聯(lián)系，詳細(xì)的發(fā)生機(jī)制涉及離子通道、基因表達(dá)、細(xì)胞連接、混沌理論、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)等諸多領(lǐng)域，有許多疑點(diǎn)有待于今后進(jìn)一步研究。

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