邵志江，沈建偉，賈惠娟

(天津市第五中心醫(yī)院，天津300450)

創(chuàng)傷是當(dāng)今社會(huì)的一大公害，盡管目前在創(chuàng)傷預(yù)防、急救及新藥開發(fā)方面取得了一定進(jìn)展，但其病死率仍居高不下，引起病死的常見原因之一即是多器官功能障礙綜合征(MODS)［1］。目前，對(duì)于MODS仍然缺乏規(guī)范化的治療流程。因此，對(duì)創(chuàng)傷后MODS患者進(jìn)行早期預(yù)后評(píng)估非常有意義。本研究對(duì)創(chuàng)傷后MODS預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并建立病死預(yù)測方程，旨在使臨床上的治療更具有前瞻性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年5月～2013年5月我院收治的創(chuàng)傷后發(fā)生MODS患者66例，男55例，女11例;年齡(36.38±14.29)歲;納入標(biāo)準(zhǔn):①符合MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)［2～4］;②有可引起 MODS 的明確誘因和病因;③至少有2個(gè)器官衰竭;④發(fā)病時(shí)間超過24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):①惡性腫瘤晚期、慢性消耗性疾病晚期、免疫功能低下。②24 h內(nèi)病死記為復(fù)蘇失敗。創(chuàng)傷原因:車禍傷36例，刀刺傷10例，墜落傷8例，爆炸傷3例，摔傷3例，砸傷3例，跌打傷3例。器官障礙類型:循環(huán)功能障礙53例，凝血系統(tǒng)障礙41例，呼吸功能障礙35例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙21例，腎功能障礙20例，肝功能障礙11例，胃腸功能障礙7例;合并2個(gè)器官障礙25例，3個(gè)器官障礙29例，4個(gè)器官障礙9例，5個(gè)器官及以上3例。64例患者行手術(shù)治療，脾切除術(shù)28例(其中巨脾1例)，胰腺修補(bǔ)或部分切除手術(shù)5例，胸部手術(shù)18例(閉式引流術(shù)13例，肺葉切除3例，膈肌修補(bǔ)2例)，骨折手術(shù)14例，開顱手術(shù)9例(血腫清除7例，腦室減壓2例，含部分腦葉切除1例)，腹部大血管損傷手術(shù)4例(肝動(dòng)脈結(jié)扎2例，病死1例;腸系膜上靜脈撕裂2例，病死1例合并腹主動(dòng)脈撕裂);2例患者未行手術(shù)治療，給予重癥監(jiān)護(hù)，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。存活47例，病死19例。

1.2 預(yù)后影響因素分析方法 將所有患者按轉(zhuǎn)歸分為存活組和病死組，然后按照課題的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的表格收集兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo):①基本情況指標(biāo):包含性別、年齡、轉(zhuǎn)歸、MODS原發(fā)病因、發(fā)生功能衰竭的器官數(shù)目。②入院后24 h內(nèi)臨床指標(biāo):生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)、入院后24 h尿量;血常規(guī)(白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血色素、血小板數(shù)值);血凝全項(xiàng)(出血時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原數(shù)值);血生化(谷丙和谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、血鉀、血鈉、肌酐、尿素氮、血糖、血白蛋白數(shù)值);血?dú)夥治?氧分壓、二氧化碳分壓、pH數(shù)值、氧合指數(shù))。③腹部情況指標(biāo):腹脹程度、腹痛程度、是否存在腹腔感染、是否存在腹腔內(nèi)多臟器損傷、有無消化道出血、腸鳴音正常與否。④手術(shù)相關(guān)指標(biāo):入院后至確定性手術(shù)時(shí)間、入院24 h內(nèi)出血量和失血量、是否進(jìn)行手術(shù)治療及手術(shù)方式。⑤治療過程中相關(guān)指標(biāo):休克持續(xù)時(shí)間、是否存在致死性三聯(lián)癥(低溫、凝血障礙和酸中毒)、是否應(yīng)用呼吸機(jī)、是否進(jìn)行血液透析、CVP和APACHEⅡ分值、心電圖是否異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分(Glasgow值)。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)兩組間各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素行Logistic回歸分析，建立創(chuàng)傷后MODS病死預(yù)測方程。

2 結(jié)果

單因素分析顯示，患者年齡(t=5.490，P=0.019)、體溫(t=3.781，P=0.049)、血尿素氮水平(t=7.537，P=0.006)、血白蛋白水平(t=6.089，P=0.014)、中心靜脈壓(t=6.033，P=0.014)、是否存在致死性三聯(lián)征(χ2=18.510，P=0.001)、MODS器官是否≥3 個(gè)(χ2=5.533，P=0.019)、是否合并肺感染(χ2=5.676，P=0.017)、Glasgow 值(μ =1 309.500，P=0.000)與預(yù)后相關(guān)。將患者的年齡、體溫、血尿素氮水平、血白蛋白水平、中心靜脈壓、是否存在致死性三聯(lián)征、MODS器官是否≥3、是否合并肺感染、Glasgow值作為自變量，將轉(zhuǎn)歸作為因變量帶入Logistic回歸方程進(jìn)行分析。結(jié)果血白蛋白水平(β1=-0.766，P=0.023)、中心靜脈壓(β2=-4.179，P=0.016)、年齡(β3=0.977，P=0.043)、血尿素氮水平(β4=4.474，P=0.027)因素的自變量能進(jìn)入回歸方程，P均＜0.05，說明血白蛋白水平(X1)、中心靜脈壓(X2)、年齡(X3)、血尿素氮水平(X4)是病死危險(xiǎn)的相關(guān)因素。代表血白蛋白水平(X1)、中心靜脈壓(X2)的回歸系數(shù)β均為負(fù)值，說明血白蛋白水平和中心靜脈壓為保護(hù)性因素，隨著數(shù)值升高病死的危險(xiǎn)性降低。代表年齡、血尿素氮水平的回歸系數(shù)β均為正值，說明代表年齡(X3)、血尿素氮水平(X4)的因素為預(yù)后獨(dú)立影響因素，數(shù)值升高病死的風(fēng)險(xiǎn)增加?；貧w方程為:In(P/1-P)=β0+ β1X1+ β2X2+ β3X3+ β4X4=-18.07-0.766X1-4.179X2+0.977X3+4.474X4。其中 β0=-4.447為常數(shù)項(xiàng)。

3 討論

創(chuàng)傷是當(dāng)今社會(huì)的一大公害，盡管目前在創(chuàng)傷預(yù)防、急救及新藥開發(fā)方面取得了一定進(jìn)展，但其病死率仍居高不下，引起病死的常見原因之一即是MODS［1］。文獻(xiàn)［5］報(bào)道，嚴(yán)重創(chuàng)傷往往引起 MODS，其病死率較高。雖然創(chuàng)傷后發(fā)生MODS的病理過程和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但廣泛的不可控制的免疫炎癥反應(yīng)可能在重要生命器官功能衰竭的發(fā)生中具有關(guān)鍵作用［6，7］。嚴(yán)重創(chuàng)傷早期由于組織損傷、缺氧、低血容量等因素激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥，后期因感染、缺血再灌注、手術(shù)等因素炎癥細(xì)胞釋放大量促炎介質(zhì)，互相作用，產(chǎn)生了炎癥的“瀑布效應(yīng)”，從而導(dǎo)致 MODS［8，9］。而創(chuàng)傷誘發(fā)MODS的機(jī)制包括:①直接損傷局部器官、組織、細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，即機(jī)體遭受到第一次打擊;②造成器官、組織缺血和再灌注損傷并激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，引起全身炎癥反應(yīng)呈“瀑布樣效應(yīng)”而失控，破壞了機(jī)體局部屏障和全身的防御系統(tǒng)，腸道細(xì)菌和(或)毒素產(chǎn)生移位，導(dǎo)致感染或膿毒癥，使機(jī)體受到第二次甚至第三次打擊。MODS一旦發(fā)生不易控制，且病死率高。此病的治療重點(diǎn)在于早期診斷、進(jìn)行預(yù)后評(píng)估、早期處理原發(fā)病灶和臟器支持治療。因此，如何有效打斷機(jī)體的炎癥“瀑布效應(yīng)”或者免疫抑制狀態(tài)是治療嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)MODS的關(guān)鍵所在［10］。只有從整體上調(diào)控炎癥反應(yīng)、恢復(fù)免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，才能真正降低MODS的病死率［11］。應(yīng)注意維持有效循環(huán)血量，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減輕缺血再灌注的損傷。器官功能支持是預(yù)防MODS的重要手段，創(chuàng)傷器官是首要的支持對(duì)象，同時(shí)兼顧呼吸、循環(huán)、代謝的支持。應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)首先發(fā)生功能障礙的器官，同時(shí)及時(shí)治療，阻斷其病理的連鎖反應(yīng)，防止多系統(tǒng)器官功能受損。這充分說明腹部創(chuàng)傷的救治應(yīng)爭分奪秒，維持生命體征，快速行針對(duì)性檢查，早期制定治療方案，隨病情變化修訂治療方案，相關(guān)科室聯(lián)合進(jìn)行快速診斷［12］。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)的準(zhǔn)確評(píng)估，積極治療原發(fā)性損傷，防止創(chuàng)傷治療過程中的第二次打擊，早期支持保護(hù)重要臟器功能是降低創(chuàng)傷后MODS發(fā)生率和病死率的有力措施。德國Von Rüden等［13］在德國穆爾瑙創(chuàng)傷中心自2000～2005收治的1 435例多發(fā)傷患者，80%由機(jī)動(dòng)車造成，其中88例為嚴(yán)重?fù)p傷，ISS分級(jí)≥50分。得出結(jié)論，多器官衰竭發(fā)生率為28%，病死率為36%。本研究顯示，年齡、體溫、血尿素氮水平、血白蛋白水平、中心靜脈壓、是否存在致死性三聯(lián)征、MODS器官是否≥3、是否合并肺感染、Glasgow值與MODS預(yù)后相關(guān)，血白蛋白水平、中心靜脈壓、年齡、血尿素氮水平是病死危險(xiǎn)的相關(guān)因素。提示治療上要糾正低蛋白血癥，擴(kuò)容以提高中心靜脈壓，降低血尿素氮水平(早期血液濾過)，進(jìn)一步加強(qiáng)臟器功能支持是治療創(chuàng)傷后MODS患者的主要措施。

近年來，Logistic回歸分析被廣泛運(yùn)用到臨床疾病的影響因素分析之中，對(duì)于控制各相關(guān)因素的混雜作用具有明顯的優(yōu)越性。劉云等［14］研究提示，影響嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷病死率的最終獨(dú)立影響因素分別為失血性休克、MODS、肺部感染、腹腔臟器損傷、胸簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)值≥4;影響嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷病死率的保護(hù)因素分別為年齡≤60歲和GCS值≥12。提示針對(duì)這些因素制定有效的治療方案是提高嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者生存率的關(guān)鍵。Logistic回歸方程為:In(P/1-P)=2.347-0.035X1+1.710X2+3.453X3+2.396X4+1.542X5-0.635X6+0.487X7。與本研究相比較，兩項(xiàng)研究的回歸方程建立均提示病死預(yù)測方程經(jīng)過檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有較高的預(yù)測靈敏度和正確率。

本研究的意義在于篩選出創(chuàng)傷后MODS患者病死的相關(guān)因素同時(shí)，進(jìn)一步探討了預(yù)測方程的建立方法。納入更有意義的獨(dú)立影響因素，通過上述方法建立更高效能的預(yù)測方程，使臨床治療更具有前瞻性，具有較為重要的臨床價(jià)值。

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