陳晶方禮明吳小娥左鎮(zhèn)華李兵張亞軍

（1.武警北京總隊第二醫(yī)院骨科，北京 100037；2.武警總醫(yī)院干二科，北京 100039）

鉭棒治療早期股骨頭壞死的中遠期療效分析

陳晶1*方禮明1吳小娥2左鎮(zhèn)華1李兵1張亞軍1

（1.武警北京總隊第二醫(yī)院骨科，北京 100037；2.武警總醫(yī)院干二科，北京 100039）

背景：多孔鉭金屬棒的研制與臨床應用，為行保留股骨頭手術(shù)提供了新的思路和方法。目前對于該術(shù)式的早期療效比較肯定，尚缺乏中遠期的隨訪。

目的：探討應用鉭棒治療早期股骨頭壞死的中遠期臨床療效。

方法：2008年5月至2011年5月運用鉭棒治療早期股骨頭壞死患者65例80髖，評估手術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪的Harris 評分，末次隨訪的股骨頭生存率。

結(jié)果 ：全部獲 得隨訪，隨訪時間為 36～60 個月，平均 48 個月。股骨 頭生存率可達 90%，其中 SteinbergⅠ期生存率 100%，Ⅱ期生存率95%，ⅢA期生存率73%。8例術(shù)后6～8個月出現(xiàn)股骨頭塌陷，其余各髖未見進一步塌陷，末次隨訪X線片示假體位置良好。

結(jié)論：鉭棒植入術(shù)是治療早期股骨頭壞死的有效手段，其中遠期療效滿意。

股骨頭壞死；鉭棒；中遠期療效

Background:Great development and clinical application of tantalum provides a new train of thought and method for reserved operations of femoral head.Early certain curative effects have been reported,but the surgical procedure still lacks of long-term follow-up.

Objective:To explore the long-term curative effect of tantalum rod for the treatment of early avascular necrosis of femoral head.

Methods:From May 2008 to May 2011,65 patients(80 hips)with early femoral head necrosis were treated by tantalum rod implantation.Harris score was recorded before operation,3 months after operation and at the last follow-up.The survival rate of femoral head was evaluated 36-60 months after surgery.

Results:The mean duration of follow-up was 48 months(range,36-60 months),and the survival rate of femoral head was 90%.The Steinberg Ⅰ period survival rate was 100%, Ⅱ period was 95%,and Ⅲ A period was 73%.Femoral head collapsed in 8 cases 6 to 8 months postoperatively.No further collapse occurred in the rest of the hips,and X ray results showed the prosthesis was in good position at the last follow-up.

Conclusions:Tantalum rod implantation is an effective method for treatment of early avascular necrosis of femoral head. The long-term follow-up results are encouraging.

Key wourd:femoral head osteonecrosis;tantalum rod;long-term efficacy

股 骨 頭 缺 血 性 壞 死（osteonecrosis of the femoral head,ONFH）是一種多病理機制導致的股骨頭局部血運不良，從而引起骨細胞缺血與壞死、骨小梁斷裂、股骨頭塌陷的疾病[1]。多孔鉭金屬棒的研制與臨床應用，為行保留股骨頭手術(shù)提供了新的思路和方法。目前對于該術(shù)式的早期療效比較肯定，尚缺乏中遠期的隨訪。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年5月至2011年5月，我院行鉭棒治療ONFH患 者 65例 80 髖 。其中 男48例60髖 ，女17例20髖 ；年齡 21～42 歲 ，平均 31.5 歲；單側(cè) 50 例 ，雙 側(cè) 15例；外源激素性 ONFH 26 例，酒精性 ONFH 23 例，特發(fā) 性 ONFH 16 例 。 分 期 方 法 采 用 美 國 Pennsylvania大 學 的 Steinberg 分 期[2]：Ⅰ 期 17 髖 ，Ⅱ 期 40 髖 ，Ⅲ A期23髖。術(shù)前所有患者均行X線、CT、MRI明確診斷，排除既往有慢性全身性疾病者。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉下，患者仰臥于牽引床上，“C”型臂X線機監(jiān)視下確定導針皮膚進針點，以股骨小轉(zhuǎn)子稍上方水平線與股骨外側(cè)皮質(zhì)的交點（即骨皮質(zhì)由厚到薄的交界點）為外側(cè)骨皮質(zhì)進針點，以進針點與壞死區(qū)中心連線確定導針位置，向股骨頭壞死區(qū)域的中心鉆入導針，直至正位與蛙位X線片上導針位于壞死區(qū)關(guān)節(jié)面下＜5 mm 處。以皮膚進針點為中心做一個 2 cm 左右縱行切口，以組織剪順導針逐層分離筋膜、肌層至骨膜，以套筒保護導針周圍軟組織，然后沿導針在透視導引下逐步擴大骨隧道至10 mm，拔出導針，去除隧道中骨屑，用帶角度刮匙行壞死組織刮除（送病理檢查），當壞死區(qū)的空腔范圍大于多孔鉭金屬棒所能支撐的面積時，使用同種異體骨填充。測深攻絲，與釘?shù)婪较虮３忠恢滦攵嗫足g金屬棒，透視確認其進入至軟骨下 5 mm，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預防性使用抗生素，低分子肝素預防雙下肢深靜脈血栓，14 d拆線。術(shù)后禁止負重 4周后開始扶雙拐部分負重，12周內(nèi)逐漸過渡到完全負重。

1.4 隨訪計劃及療效評估

術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年，1年以上每年1次復查雙髖正位與蛙位 X 線片及 Harris評分[3]，評估手術(shù)前、后患髖功能的改善情況，記錄術(shù)后早期及晚期并發(fā)癥。

Harris 評 分 量 表 滿 分 為 100 分 ，包 括 疼 痛（44分）、功能（47分）、活動范圍（5分）、畸形（4分）。100～90 分為優(yōu)，89～80分為良，79～70分為可，＜70分為差。以多孔鉭金屬棒植入時間為起點，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為隨訪終點。末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和術(shù)后36～60個月股骨頭生存率。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，采用配對 T 檢驗對術(shù)前、術(shù)后 3 個月、末次隨訪的 Harris評分進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。術(shù)后36～60 個月股骨頭生存率分析采用 Kaplan-Meier法，檢驗模型采用 Log-rank 檢驗對分層因素進行比較。

2 結(jié)果

全部獲得隨訪，隨訪時間36～60個月，平均48個月。

2.1 Harris 評分

不同臨床分期患者的術(shù)后3個月及末次隨訪Harris評分，與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學差異（P＜0.001、0.01，表 1）。根據(jù)末次隨訪 Harris評分，本組 80 髖中優(yōu) 37髖，良30髖，可10髖，差3髖，優(yōu)良率為83.75%（表 2）。

表1 不同臨床分期術(shù)前、術(shù)后3 個月及末次隨訪Harris評分

表2 不同臨床分期末次隨訪的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分

2.2 轉(zhuǎn)歸

本組80髖中8髖術(shù)后6～8個月出現(xiàn)股骨頭塌陷，其余各髖未見進一步塌陷，末次隨訪X線片示假體位置良好，死骨的邊緣或中心吸收、縮小，病灶區(qū)域再骨化充分，無壞死進展。所有病例均未發(fā)生假體周圍感染、彎曲變形、斷裂、移位及假體周圍骨折等相關(guān)并發(fā)癥。典型病例見圖1。

2.3 股骨頭生存率

術(shù)后隨訪36～60個月，股骨頭生存率為90%（圖2）。

2.4 與Steinberg分期相關(guān)的Kaplan-Meier 生存曲線

本 研 究 結(jié) 果 顯 示 ，Steinberg Ⅰ 期 生 存 率 為100%，平均生存時間（42.3±8.6）個月；Ⅱ期生存率為95%，平均生存時間（46.0±13.1）個月；ⅢA 期生存率為 73%，平均生存時間（36.7±19.9）個月。經(jīng) Log-rank檢驗有統(tǒng)計學差異（χ2=10.065，P＜0.01，圖 3）

3 討論

圖 1 患者，女，40歲，BMI為 23.5，2007年 10 月無明顯誘因出現(xiàn)雙髖部酸痛、行走不適，于當?shù)蒯t(yī)院就診并診斷為“雙側(cè)股骨頭壞死”，行藥物治療后癥狀緩解；2008年6月再次出現(xiàn)上述癥狀，并逐漸加重，2008年11月來我院門診就診并診斷為“雙側(cè)股骨頭缺血性壞死（特發(fā)性）”。術(shù)前行雙髖正位X線片檢查示雙髖股骨頭缺血性壞死（A），右側(cè) Steinberg Ⅱ期，Harris評分 73 分；左側(cè) Steinberg Ⅰ期，Harris評分 60 分。手術(shù)采 用髓心減壓、壞死骨 清除、多孔鉭金屬棒植入術(shù)。術(shù)后 Harris評分，右側(cè) 90.8 分 ，右側(cè) 87 分，行 雙髖正 位 X 線片示假體位置良好（B）。術(shù)后3個月恢復正常生活和工作，隨訪時間為60個月，分別于術(shù)后3個月、1年、3年、5年復查雙髖正位X線片示假體位置良好，死骨的邊緣或中心吸收、縮小，病灶區(qū)域再骨化充分，無壞死進展（C～F）

ONFH是一種主要侵襲年輕人的進展性疾病，平均患病年齡為35歲,國內(nèi)也有學者報道指出，ONFH在 年 輕人 群 中的 發(fā) 病率 正 逐 年 攀 升[4,5]。 ONFH 目 前有創(chuàng)傷、飲酒、使用糖皮質(zhì)激素、吸煙、妊娠、血液疾病及放療等病因?qū)W說。這些病因?qū)W和病理生理機制尚在不斷地研究中[6,7]。根據(jù) ONFH 的分期不同，其治療選擇可分為非手術(shù)治療、保留性手術(shù)以及關(guān)節(jié)置換手術(shù)。傳統(tǒng)的治療ONFH的保留性手術(shù)包括髓芯減壓、帶血管蒂游離腓骨移植、經(jīng)轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨及髖關(guān)節(jié)融合等［8］。這些治療方法在臨床上均取得了一定療效，但也同時均具有一定局限性，正是在這樣的背景下 Michael Christie 設(shè)計并發(fā)明了多孔鉭金屬的重建棒（簡稱鉭棒）[9]，其治療原理是為股骨頭及軟骨下骨板提供安全而有效的力學支撐，從而易于軟骨下骨修復和塑形，為骨爬行替代修復骨壞死創(chuàng)造一定條件。多孔鉭孔隙率高，術(shù)后骨長入明顯，且材制表面和骨的摩擦系數(shù)高，固定后有利于髖關(guān)節(jié)早期穩(wěn)定；鉭棒植入能促進人體新生骨與血管的長入，進而阻止或延緩骨壞死的進展。鉭棒在設(shè)計時就考慮了異物感染的并發(fā)癥，Schildhauer等[10]通過體外培養(yǎng)金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌研究鉭棒對細菌的粘附性，試驗發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對純鉭的粘附性顯著低于其他金屬內(nèi)植物，而表皮葡萄球菌的粘附性則大致相似。因此，鉭棒具有良好的安全性。

圖2 術(shù)后各時間點股骨頭的生存曲線圖

圖 3 與 Steinberg 分期相關(guān)的 Kaplan-Meier生存曲線

目前，國外鉭棒的臨床應用研究效果比較肯定[11]，Tsao 等[12]對 98 例 113 髖 ONFH 患者進行全美多中心鉭棒支撐治療的臨床研究顯示，術(shù)后48個月的髖關(guān)節(jié) 生 存 率 為 70%，術(shù) 后 平 均 Harris評 分 83 分 ；Veillette 等[13]的 研 究 結(jié) 果 顯 示 ，無 慢 性 疾 病 的 年 輕 患 者的 48 個 月生存率可達 92%，術(shù)后 24 個月平均 Harris評 分 80 分 ；蔣 羽 清 等[14]報 道 平 均 隨 訪 24 個 月 ，髖 關(guān)節(jié)的生存率為100%。本組研究結(jié)果顯示，平均隨訪48（36～60）個 月 的 生 存 率 可 達 90% ，其 中 SteinbergⅠ期生存率100%，Ⅱ期生存率95%，ⅢA期生存率73%。我們的經(jīng)驗是：明確引起股骨頭壞死的誘因，終止誘因持續(xù)干擾，積極處理全身慢性疾病；術(shù)前完善影像學評估，明確股骨頭壞死范圍、分期；嚴格掌握手術(shù)適應證，制定完善的手術(shù)計劃，以確保保髖手術(shù)治療成功。本組研究中有 2 例 Steinberg Ⅱ期患者在術(shù)后8個月最終轉(zhuǎn)歸為全髖關(guān)節(jié)置換，通過影像學檢查及術(shù)中縱行切開股骨頭所見發(fā)現(xiàn)，壞死區(qū)域假體并未像體部一樣出現(xiàn)新生骨及新生血管長入，假體只占據(jù)很小的壞死區(qū)域，考慮可能與壞死區(qū)域減壓時鉆頭與硬化骨產(chǎn)生高溫摩擦使周圍骨壞死所致 ，此 觀 點 與 Oh 和 Pandher[15]、Tanzer等[16]分 析 的 結(jié)果類似。

本組研究中適當擴大了手術(shù)適應證，將部分Steinberg ⅢA期患者納入為研究對象。雖然23例ⅢA期的髖關(guān)節(jié)生存率僅為73%，6例轉(zhuǎn)歸為全髖關(guān)節(jié)置換 ，末 次 隨 訪 髖 關(guān) 節(jié) 功 能 Harris評 分 優(yōu) 良 率 僅 為52%，但是對于年齡較輕、功能要求較高的患者，可選擇行鉭棒植入術(shù)保髖治療，爭取推遲行全髖關(guān)節(jié)置換的時間。我們認為采用髓心減壓、壞死骨清除、多孔鉭金屬棒植入術(shù)不僅限于 Steinberg Ⅰ、Ⅱ期患者的保頭治療，同樣可以成 為 Steinberg ⅢA 期患者的一種微創(chuàng)保髖手術(shù)的治療選擇，這與 Nadeau 等[17]及Varitimidis等[18]的觀點相似。

多孔鉭金屬棒治療股骨頭壞死適用于 SteinbergⅠ期、Ⅱ期及部分ⅢA期患者，其手術(shù)時間短、單切口、可行微創(chuàng)手術(shù)，與其他保髖手術(shù)比較手術(shù)風險小、并發(fā)癥少。高齡患者，慢性系統(tǒng)性疾病，術(shù)前準備不足，對股骨頭壞死程度、范圍及部位的評估不足等均可導致鉭棒置入的失敗率提高［19］。本研究結(jié)果認為，嚴格掌握手術(shù)適應證、術(shù)前完善的手術(shù)計劃、術(shù)中精準操作、術(shù)后規(guī)范康復治療，其中遠期療效結(jié)果滿意。

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Long-term curative effect of tantalum rod for early avascular necrosis of femoral head

CHEN Jing1*,FANG Liming1,WU Xiaoe2,ZUO Zhenhua1,LI Bing1,ZHABG Yajun1
（1.Department of Orthopaedics,The Second Hospital of PekingArmed Polce,Beijing 100037；2.General Hospital of Chinese PeopleArmed Police Forces,Beijing 100039,China）

*通信作者：陳晶，E-mail:chenjing724222@163.com