劉森劉嘉琦吳南吳志宏邱貴興**

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

先天性脊柱側(cè)凸伴發(fā)畸形*D

劉森1劉嘉琦1吳南1吳志宏1邱貴興1**

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730）

先 天 性 脊 柱 側(cè) 凸（Congenital scoliosis,CS）是 椎體先天畸形導(dǎo)致的一種少見疾病，是指由于椎體結(jié)構(gòu)缺陷導(dǎo)致的＞10°的脊柱側(cè)凸[1]，活產(chǎn)兒發(fā)病率約為1‰[2]。目前，臨床上常用 Hedequist和 Emans[3]根據(jù)椎體結(jié)構(gòu)提出的CS分型方法：椎體形成障礙為Ⅰ型，椎體分節(jié)障礙為Ⅱ型，同時(shí)具備上述兩者特征為Ⅲ型。病因?qū)W方面尚無明確解釋。CS可給患者造成嚴(yán)重的形體畸形以及心理負(fù)擔(dān)，如胸椎受累時(shí)可因胸廓畸形而限制肺部發(fā)育，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的通氣功能障礙，影響患者正常生活。臨床上可以觀察到CS患者并非僅有椎體畸形，其他系統(tǒng)如心臟、脊髓、腎臟、消化道均可合并畸形。Beals等[4]、Basu 等[5]、Shen 等[6]各自的回顧性研究中統(tǒng)計(jì)CS患者合并其他先天缺陷的比例為55%～66%。檢索PubMed以及萬方數(shù)據(jù)庫尚無CS患者合并多系統(tǒng)畸形情況的綜述類文獻(xiàn)，故本文復(fù)習(xí)近年來的相關(guān)文獻(xiàn)，就上述問題作一綜述。

1 合并畸形概述

Beals等[4]、Basu 等[5]、Shen 等[6]均對 CS 患者進(jìn)行了回顧性研究。Beals等[4]研究發(fā)現(xiàn) 218 例 CS 患者中61%合并 其他 畸 形 ，且 34%合 并2 處及 以上 其他 畸形，3.2%甚至合并 5 處其他畸形。Basu 等[5]的結(jié)果顯示126例CS患者中55%合并其他畸形，文中未對伴發(fā)畸形的重疊狀況進(jìn)行報(bào)告，但其中有24例綜合征患者：VATER綜合征13例、Goldenhar綜合征5例、Poland 綜合征 3例，Noonan 綜 合 征 、CHARGE綜 合 征 、Melanocytic綜合征和 Naevus綜合征各 1 例。與 Basu等[5]的結(jié)果 相 似 ，Shen 等[6]亦 未對 CS 患者并發(fā) 多 種畸形情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但報(bào)道了 7 例綜合征：Klippel-Feil綜合征 2 例，F(xiàn)reeman-Sheldon 綜合征、Jarcho-Levin 綜合征、鎖骨顱骨發(fā)育不全綜合征、Turner綜合征、先天性無痛無汗癥（congenital insensitivity to pain with anhidrosis,CIPA）各 1例。

2 合并其他骨骼畸形

CS患者除椎體畸形外，可合并其他骨骼畸形，但文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率差距較大。Beals等[4]對 218 例 CS患者的畸形進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中77例（35.3%）合并一種或多種骨骼系統(tǒng)畸形，下肢、上肢發(fā)育不全分別為21例和 19例，扁平足 20 例，Sprengel畸形（先天性翼狀肩胛畸形、肩胛高位癥）[7]18 例，髖關(guān)節(jié)脫臼 18 例，多指（趾）3 例。Shen 等[6]對 226 例 CS 手術(shù)患者進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)合并肢體骨骼畸形11例（4.9%），其中上肢3例、下肢8 例，遠(yuǎn)低于 Beals等[4]的報(bào)道。Basu 等[5]和 Bollini等[8]的結(jié)果相近且介于上述兩位學(xué)者的結(jié)果之間，分別為 14.3%和 14.7%。CS 患者并發(fā)骨骼畸形的比例差異如此之大，可能與臨床資料完善程度、人種、環(huán)境等因素有關(guān)，尚無文獻(xiàn)證實(shí)。

Tsirikos等[9]對肋骨畸形方面進(jìn)行了較為詳細(xì)的報(bào)道，620例 CS 手術(shù)患者中119 例（19.2%）合并肋骨形態(tài)異常，其中主要為復(fù)雜畸形，且肋骨畸形多發(fā)生于胸段或胸腰段單側(cè)椎體分節(jié)不良患者，凹側(cè)明顯多于凸側(cè)，與側(cè)凸角度無關(guān)。肋骨畸形會(huì)影響胸廓外形和功能，但與無肋骨畸形CS患者相比是否會(huì)進(jìn)一步限制肺功能發(fā)育尚無文獻(xiàn)報(bào)道。

3 合并心臟畸形

早在20世紀(jì)50～60年代，人們就發(fā)現(xiàn)部分先天性心臟病患者合并脊柱畸形[10,11]，Van Biezen 等[12]發(fā)現(xiàn)先天性心臟病手術(shù)患者中脊柱側(cè)凸發(fā)生率約為40%，遠(yuǎn)高于一般人群中的發(fā)生率[13]。Beals等[4]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，218例 CS 患者中19例（8.7%）合并心臟畸形，最多的是室間隔缺損（Ventricular septal defect,VSD）8 例，其次是房間隔缺損（Atrial septal defect,ASD）、右位心、法洛氏四聯(lián)癥（Tetralogy of Fallot,TOF）各 3 例，肺動(dòng)脈 狹 窄 和 動(dòng) 脈 導(dǎo) 管 未 閉（Patent ductus arteriosus, PDA）各 1 例 。 Basu 等[5]匯 總 1995～2000 年 共 計(jì) 126例臨床資料完整的CS患者信息，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)心臟畸形的 發(fā) 病 率 較 高 ，為 22.2%，最 常 見 的 同 樣 是 VSD（50% ）。 Perez-Caballero 等[14]的 結(jié) 果 與 Basu 等[5]相近，87例 CS 手術(shù)患者中18例（20.7%）曾行先心病手術(shù)，最多的仍為 VSD。Liu 等[15]和 Shen 等[6]分別回顧性分析了北京協(xié)和醫(yī)院不同時(shí)期收治的CS手術(shù)患者，合并心臟畸形的比例分別為 14.1%和 18.1%，與前面報(bào)道不同的是，這兩組患者中為最常見的心臟畸形為瓣膜畸形，其次為ASD，VSD僅為極少數(shù)。上述文獻(xiàn)數(shù)據(jù)匯總結(jié)果詳見表1。

從目前的報(bào)道來看，合并心臟畸形并未給CS患者的治療帶來影響。Liang 等[16]發(fā)現(xiàn)脊柱畸形并不影響心臟功能的正常發(fā)育，這與椎體畸形影響肺功能發(fā)育截然不同：心臟位于胸腔中央，在生長發(fā)育過程中不受胸廓壓迫、限制，而且心臟的搏動(dòng)是主動(dòng)過程，不受呼吸運(yùn)動(dòng)影響。Farley 等[17]對 48 例合并先天性心臟病的CS患者進(jìn)行隨訪，認(rèn)為先天性心臟病并不影響脊柱畸形的治療，可像單純CS患者一樣處理。但 Coran 等[18]對 74 例患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期紫紺是圍手術(shù)期死亡及引起術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，提示CS合并心臟畸形患者行手術(shù)治療時(shí)需警惕圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥。

4 合并脊柱內(nèi)畸形

脊柱內(nèi)畸形會(huì)造成生長過程中神經(jīng)進(jìn)行性缺失、彎曲進(jìn)展，并且極大增加了術(shù)中神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。在MRI技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床之前，醫(yī)師只能借助椎管內(nèi)造影對脊柱內(nèi)畸形進(jìn)行檢查，因造影劑具有毒性，椎管內(nèi)造影僅用于術(shù)前有明顯下肢神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者[5]，故早期 CS 患者脊柱內(nèi)畸形的檢出率較低。Bernard 等[19]對 25 例 CS 患者進(jìn)行了椎管造影，共檢出脊柱內(nèi)畸形8例（32.0%），其中脊髓縱裂2例，脊髓狹窄2例，脊髓消失2例，脊髓栓系、脊髓移位各1例。 這 與同時(shí)期 Winter等[20]、Hood 等[21]、Blake 等[22]的研究結(jié)果相近。20世紀(jì) 90 年代初，隨著 MRI技術(shù)的推廣，脊柱內(nèi)畸形的檢出率有所提高。Bradford 等[23]首次報(bào)道應(yīng)用MRI技術(shù)對CS患者進(jìn)行評估，42例CS 患者中檢出16 例（38.1%）合并脊柱內(nèi)畸形，其中脊髓栓系10例，脊髓縱裂7例，脊髓空洞4例，并據(jù)此建議對腰骶部后凸、有神經(jīng)癥狀、脊柱體表有毛發(fā)患者進(jìn)行術(shù)前 MRI。但 Prahinski等[24]認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)查體異常與脊柱內(nèi)畸形無關(guān)聯(lián)，應(yīng)對所有患者進(jìn)行MRI。Basu 等[5]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn) 37.3%患者合并脊柱內(nèi)畸形，其中最常見的為脊髓栓系（16例）、脊髓空洞（13例）、低位圓錐（10例）、脊髓縱裂（8例），并且發(fā)現(xiàn)合并脊柱后凸畸形、頸胸節(jié)段畸形、椎體分節(jié)不良者更易發(fā)生脊柱內(nèi)畸形，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征與椎體內(nèi)畸形間有關(guān)聯(lián)。同期，國內(nèi)的馬兆龍等[25]總結(jié)了南京鼓樓醫(yī)院211例CS患者中合并脊髓畸形44例（20.9%），其中脊髓空洞 25 例（11.9%），脊髓縱裂 30例（14.2%），馬 尾終絲栓系 28 例（13.3%），低 位 圓錐12 例（5.7%），未發(fā)現(xiàn)脊柱內(nèi)畸形與椎體畸形間有顯著的對應(yīng) 關(guān) 系 ；Shen 等[6]總結(jié) 北 京 協(xié) 和醫(yī)院 226 例 CS患者中99例（43.8%）合并椎體內(nèi)畸形，最常見的為脊髓縱裂68例，其次為脊髓空洞癥41例和脊髓栓系26例。與 Basu 等[5]的結(jié)果類似，Shen 等[6]同樣發(fā)現(xiàn)椎體分節(jié)不良、胸段畸形者易合并脊柱內(nèi)畸形，且MRI與神經(jīng)系統(tǒng)查體結(jié)果間無關(guān)聯(lián)。上述文獻(xiàn)數(shù)據(jù)匯總結(jié)果詳見表2。

5 合并泌尿生殖系統(tǒng)畸形

CS患者在泌尿生殖系統(tǒng)方面亦常見畸形。Cowell等[26]對 Alfred I.duPont研究所收治的 CS 患者進(jìn)行總結(jié)，首次發(fā)現(xiàn)13%的患者同時(shí)存在不同程度的腎臟畸形，但只有1例有臨床表現(xiàn)，其余患者均無任何 主訴 。 此后 ，Drvaic 等[27]、Beals等[4]、Rai等[28]、Basu等[5]、Shen 等[6]在回顧性研究中均報(bào)道有 CS 患者合并泌尿生殖系統(tǒng)畸形，詳細(xì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表3。

表1 CS患者合并心臟畸形文獻(xiàn)數(shù)據(jù)匯總

表2 CS患者合并脊柱內(nèi)畸形文獻(xiàn)數(shù)據(jù)匯總

上述5項(xiàng)回顧性研究共涉及患者724例，合并泌尿系畸形共186例（25.7%），最常見的兩類畸形為：孤立腎（單側(cè)腎缺如）59例，占所有畸形的31.7%，占總患者數(shù)的 8.1%；腎異位 39 例，占所有畸形的 21.0%，總患者的5.4%。

6 合并消化系統(tǒng)畸形

CS合并消化系統(tǒng)畸形的報(bào)道最先見于嚴(yán)重消化道畸形患者的回顧性研究。Denton 等[29]回顧性分析了1952～1977年出生的94例先天性肛門閉鎖患者，共計(jì)36例（38.3%）合并脊柱畸形，其中30例涉及骶骨，30例骶骨畸形患者中26例為骶骨發(fā)育不良，3例為骶骨發(fā)育發(fā)育不對稱，1例為骶骨完全缺失。而Migliazza 等[30]總結(jié)了 117 例 先天性 膈疝患 者 的尸檢 結(jié)果，共計(jì)37例（31.6%）合并骨骼畸形，其中8例為椎體畸形。

消化系統(tǒng)畸形患者中部分合并椎體畸形，反之亦 有 相 似 的 結(jié) 果 。Beals等[4]的 研 究 發(fā) 現(xiàn) ，218 例 CS患者中33例（15.1%）合并消化道畸形，分別為先天性肛門閉鎖 18 例、疝 14 例、食道閉鎖 1 例。Shen 等[6]回顧性分析 226 例 CS 患者中12 例（5.3%）合并消化系統(tǒng)畸形，其中脾大6例，副脾3例，肛門閉鎖2例，先天性肥厚性幽門梗阻1例，該研究只要求雙腎B超結(jié)果完善，并未要求全面的消化道檢查，也未對既往的疝修補(bǔ)術(shù)史進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，因此在消化系統(tǒng)方面的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能有所遺漏，故統(tǒng)計(jì)結(jié)果較前者稍低。由于消化道B超與脊柱矯形手術(shù)無密切聯(lián)系，以往臨床中完善率較低，所以CS合并消化系統(tǒng)畸形的報(bào)道相對較少、部分合并消化道畸形的患者可能被遺漏，提示輔助檢查完善與否可能影響合并畸形的檢出率。

7 展望

CS患者并非單純椎體畸形，與一般人群相比合并多系統(tǒng)畸形的比例更高，這對臨床醫(yī)師有兩點(diǎn)提示：①臨床上不應(yīng)僅關(guān)注脊柱畸形的治療，應(yīng)詳細(xì)詢問既往史、仔細(xì)全身查體，除完善脊柱影像學(xué)檢查外，還應(yīng)完善其他系統(tǒng)的評估，以發(fā)現(xiàn)潛在的合并畸形，指 導(dǎo)患者盡早處理。 ② 基礎(chǔ)研 究 方 面，椎體、骨骼、心臟、泌尿系統(tǒng)在發(fā)育過程中均起源于中胚層，消化系統(tǒng)則由臟壁中胚層和內(nèi)胚層共同發(fā)育而來，脊髓由神經(jīng)外胚層發(fā)育而來，其發(fā)育過程中亦與椎體發(fā)育有密切的相互作用。椎體畸形合并這些系統(tǒng)的異常，提示在其胚胎發(fā)育階段可能有某種因素不但干擾了椎體的正常發(fā)育，同時(shí)影響了中胚層其他器官發(fā)育或中胚層與內(nèi)、外胚層之間的相互作用信號通路，為CS的病因?qū)W研究提供了新的研究線索。

表3 CS患者合并泌尿生殖系統(tǒng)畸形文獻(xiàn)數(shù)據(jù)匯總

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國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81271942）；北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2013年度大學(xué)生創(chuàng)新項(xiàng)目（2013zlgc0628）

**通信作者：邱貴興，E-mail:qiuguixingpumch@gmail.com