王乃金，凌寶存，孟 庚

患者，女，78歲。頸部包塊1年伴吞咽不適、聲音改變1月余入院。近來(lái)自覺包塊逐漸增大，且有吞咽不適、聲音嘶啞現(xiàn)象。PE:頸部不對(duì)稱，氣管輕度右偏，頸前飽滿感，甲狀腺II度腫大，左側(cè)可觸及約4 cm×4 cm大小、右側(cè)可觸及約3 cm×3 cm大小界不清包塊，隨吞咽上下移動(dòng)，質(zhì)硬，結(jié)節(jié)感，無(wú)壓痛，活動(dòng)度差，兩側(cè)頸部未及腫大淋巴結(jié)，局部未聞及血管雜音。超聲示:甲狀腺左葉厚31 mm，右葉厚20 mm，峽部厚4 mm，形態(tài)飽滿，腺體探及多個(gè)結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)為實(shí)性，部分為囊實(shí)性，最大者49 mm×36 mm，為囊實(shí)性結(jié)節(jié)，位于左葉，邊界清晰，回聲不均勻，內(nèi)見多個(gè)細(xì)小強(qiáng)回聲斑及不規(guī)則液性暗區(qū)，液性暗區(qū)內(nèi)透聲差，CDFI:最大者內(nèi)見血流信號(hào);PW:動(dòng)脈阻力指數(shù)為0．90，甲狀腺右葉探及長(zhǎng)約3 mm弧形強(qiáng)回聲斑，后方伴聲影，雙側(cè)頸部探及多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，較大者22 mm×8 mm(右葉)，20 mm×6 mm(左側(cè))，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均。CT示:左側(cè)甲狀腺體積增大，邊界欠清，密度減低，呈等低混雜密度塊狀結(jié)構(gòu)，且內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化灶，范圍約4．2 mm×4．5 mm×5．0 cm，注射對(duì)比劑后行雙期掃描見腫塊非均勻性強(qiáng)化，掃描野見雙側(cè)頸部腫大淋巴結(jié)影。CT診斷:左側(cè)甲狀腺癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室檢查:TSH、FT3、FrT4均在正常范圍內(nèi)。于2012－07－19在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)。術(shù)中見:甲狀腺?gòu)浡栽龃?，質(zhì)地硬，與頸前肌群浸潤(rùn)粘，連頸前組織水腫，氣管右偏，左側(cè)甲狀腺體內(nèi)有約6 cm×5 cm大小包塊，侵占整個(gè)腺體，內(nèi)有多個(gè)液化灶，為米湯樣液，混有壞死物，外側(cè)侵及頸血管鞘，難以解剖，腫瘤無(wú)包膜，向后延伸至氣管食管旁溝，并侵及氣管食管外膜，右側(cè)甲狀腺質(zhì)地硬，并與左側(cè)腫塊連成一體。術(shù)中送快速病理示甲狀腺癌。因腫瘤廣泛浸潤(rùn)周圍組織，難以解剖，將左側(cè)甲狀腺葉及頸前粘連部分肌肉一并切除，行姑息性手術(shù)。術(shù)后病理示:(左)甲狀腺高分化鱗狀細(xì)胞癌，癌組織大小為4．5 cm×4 cm×2 cm，免疫組化染色腫瘤組織:CK5/6(+)、p53(+)、p63(+)、TG(－)、Ki－67(+)＞40%。

原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌人群發(fā)生率約為2～3/10萬(wàn)。發(fā)病率極低，好發(fā)于50歲以上中老年人，與性別無(wú)明顯關(guān)系，但年齡越大，惡性程度越高。病情進(jìn)展較快，且往往有長(zhǎng)時(shí)期的甲狀腺炎或甲狀腺腫病史。腫瘤常常位于腺體一葉，質(zhì)硬，邊界不清，腫大后常常侵犯兩側(cè)葉，導(dǎo)致氣管移位，頸部淋巴結(jié)腫大。腫瘤侵襲性很強(qiáng)，常常會(huì)侵及臨近的喉返神經(jīng)、食管、喉咽、氣管等，導(dǎo)致聲嘶、吞咽不適等。

甲狀腺來(lái)源于內(nèi)胚層分泌腺，并無(wú)鱗狀上皮成分。對(duì)于原發(fā)性甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌的組織來(lái)源仍存在較多爭(zhēng)議，主要有以下幾種:①濾泡上皮發(fā)生鱗狀化生進(jìn)而惡變;②胚胎發(fā)育過(guò)程中甲狀舌骨、后鰓體或腮弓的殘留組織中鱗狀上皮惡變形成鱗癌;③甲狀腺內(nèi)異常的胸腺上皮惡變;④甲狀腺原基屬外胚葉來(lái)源，可以分化為鱗狀上皮而發(fā)生鱗癌;⑤直接從腺癌轉(zhuǎn)變而來(lái)。多數(shù)學(xué)者更傾向于由濾泡上皮轉(zhuǎn)化或化生而來(lái)。該病進(jìn)展快，早期診斷困難，診斷時(shí)應(yīng)特別警惕，當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺腫塊及不明原因的聲嘶、吞咽不適等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到該病的可能。及時(shí)行甲狀腺超聲、CT、喉鏡甚或MRI檢查以明確病變部位及周圍器官侵犯情況。穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是一項(xiàng)簡(jiǎn)單快速的細(xì)胞病理檢查手段，有助于明確診斷，但準(zhǔn)確性因穿刺水平不同而差異較大。對(duì)于該病的確診，組織病理學(xué)仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。該病需與來(lái)源于氣管、食管、喉及喉咽等鄰近結(jié)構(gòu)的鱗狀細(xì)胞癌相鑒別，同時(shí)應(yīng)與肺部、腎等部位的轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌相鑒別。纖維喉鏡、纖維支氣管鏡、胸部影像學(xué)檢查及全身檢查結(jié)果?？奢o助鑒別診斷。另外，某些甲狀腺疾病，例如腺瘤樣甲狀腺腫和慢性甲狀腺炎鱗化現(xiàn)象也較常見，濾泡癌中也可出現(xiàn)鱗化灶。免疫組化染色有助于鑒別此類病變。本文患者曾行胸部CT及胃鏡、腹部超聲檢查，排除其他臟器病變。腫瘤組織免疫組化染色也支持原發(fā)于甲狀腺。

甲狀腺鱗狀細(xì)胞癌具有較強(qiáng)的抗射線輻射能力及藥物不敏感性，因此治療方法較局限。有研究稱，原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌的臨床特點(diǎn)和治療方案與甲狀腺未分化癌相似，建議應(yīng)用外科手術(shù)治療加用局部放療，化療藥物的應(yīng)用不能改變疾病的進(jìn)程。

手術(shù)治療為首選治療方案。手術(shù)切除范圍包括患側(cè)腺葉、峽部及部分對(duì)側(cè)腺體，并行頸部淋巴結(jié)清掃。目前認(rèn)為，術(shù)后輔助根治性或超量放療可以提高患者生存率，并能降低腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。對(duì)于喪失手術(shù)時(shí)機(jī)的患者，穿刺細(xì)胞學(xué)明確診斷后施以放療可以延緩病情發(fā)展，提高生存質(zhì)量。本文患者采取手術(shù)治療，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵潤(rùn)廣泛，無(wú)法行根治切除，遂行姑息性左側(cè)甲狀腺葉切除，術(shù)中將左側(cè)甲狀腺體及頸前粘連部分肌肉一并切除。術(shù)后行局部放療。