李斌峰，張學(xué)云

腺樣體肥大是引起兒童鼻阻塞、兒童睡眠呼吸暫停綜合征及分泌性中耳炎的常見原因之一，嚴(yán)重的可導(dǎo)致兒童頜面部發(fā)育畸形。一經(jīng)確診應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)，傳統(tǒng)的經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)，由于盲目操作或操作不當(dāng)，可發(fā)生不應(yīng)有的手術(shù)創(chuàng)傷，最常見的創(chuàng)傷多位于咽鼓管圓枕、軟腭及懸雍垂處。筆者所在科自2008－01－01—2010－12－31應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)及電動切割吸引技術(shù)行腺樣體切除術(shù)35例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料 本組35例腺樣體肥大患者中，男26例，女9例。年齡5～14歲。其中合并慢性扁桃體炎20例，表現(xiàn)為扁桃體Ⅱ～Ⅲ度肥大，有咽喉疼痛、發(fā)熱及吞咽困難;合并分泌性中耳炎5例，主要癥狀為耳鳴、耳悶塞感、聽力下降，其中2例雙側(cè)鼓室均有積液;合并兒童睡眠呼吸暫停綜合征25例，臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾、呼吸不暢、仰臥時呼吸變慢變深、并突然驚醒等癥狀;合并鼻竇炎15例，表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕等癥狀，均經(jīng)影像學(xué)檢查，確診為鼻竇炎。所有患者均有不同程度的鼻塞癥狀，均經(jīng)鼻咽X線側(cè)位片、CT或鼻內(nèi)鏡檢查，確診為Ⅲ度腺樣體肥大。

1．2 手術(shù)方法 所有患者均采用經(jīng)氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。合并慢性扁桃體炎患者應(yīng)先施行常規(guī)扁桃體剝離術(shù)，并充分止血?；颊呷∑脚P頭略后仰位。以1%麻黃堿棉片置入雙側(cè)中鼻道及下鼻道，充分收縮鼻腔黏膜。采用杭州市桐廬醫(yī)療光學(xué)儀器總廠生產(chǎn)的硬性鼻內(nèi)窺鏡，直徑為4 mm，視野為0°和30°及全套電視攝像監(jiān)視系統(tǒng)，上海晶杰醫(yī)療器械公司產(chǎn)WDX—2000型醫(yī)用手術(shù)電動切割手機(jī)及0、30°反向鉆頭。置開口器，將涂擦石蠟油的細(xì)導(dǎo)尿管自一側(cè)前鼻孔插入，由口腔引出并打結(jié)，將軟腭牽起。將70°鼻內(nèi)窺鏡伸入口咽部，在顯示器上可清晰地顯示鼻咽部全貌，用彎頭反向鼻切割吸引器逐步切除肥大的腺樣體，然后用干棉球壓迫創(chuàng)面的同時用雙極電凝止血，直至無活動性出血。如腺樣體肥大特別明顯，在70°鼻內(nèi)窺鏡下不能明確分清圓枕和腺樣體界限，則從一側(cè)鼻腔導(dǎo)入鼻內(nèi)窺鏡至鼻咽部，然后從另一側(cè)鼻腔導(dǎo)入電動切割器，為方便手術(shù)，可兩側(cè)鼻腔交換放入鼻內(nèi)窺鏡及切割器。如果一側(cè)鼻腔狹窄明顯，可選擇較寬的一側(cè)鼻腔導(dǎo)入鼻內(nèi)鏡至鼻咽部，切割鉆頭從口咽進(jìn)入鼻咽部進(jìn)行切割。如患者雙側(cè)鼻腔狹窄明顯，鼻內(nèi)窺鏡不能導(dǎo)入鼻腔，可將一側(cè)下鼻甲向外骨折以利于器械通過［1］。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3～5 d，以預(yù)防感染，0．5%呋麻滴鼻液滴鼻3－4次/d，持續(xù)2 ～3 d。

2 結(jié)果

35例患者手術(shù)過程順利，術(shù)后創(chuàng)面光滑平整，無殘留，無咽鼓管、圓枕損傷。術(shù)后3～6個月復(fù)查，所有患者鼻腔阻塞癥狀消失或明顯減輕。纖維鼻咽鏡下檢查，患者鼻咽黏膜光滑，無腺樣體殘留，咽鼓管、圓枕形態(tài)正常。25例合并睡眠呼吸暫停綜合征患者中，鼾聲消失，呼吸通暢，癥狀消失;15例合并鼻竇炎患者中，鼻塞、流膿涕等癥狀明顯減輕或消失;5例合并分泌性中耳炎患者中，2例同期行鼓膜切開置管引流術(shù)，術(shù)后結(jié)合0．5%麻黃堿滴鼻、口服抗生素及鹽酸氨溴素、咽鼓管通氣等治療，癥狀消失、聽力改善，無繼發(fā)性出血，無繼發(fā)性中耳炎。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，是咽淋巴環(huán)的組成部分，是呼吸道第一道防疫門戶，腺樣體內(nèi)約30% ～40%淋巴細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞，對特異性抗原具有細(xì)胞免疫作用，嬰幼兒尤其如此。正常生理情況下，6～7歲發(fā)育至最大，青春期后逐漸萎縮，成人后基本消失。腺樣體肥大是兒童常見病之一，在兒童發(fā)病率為9．9% ～29．2%［2］，腺樣體肥大在成人少見，其癥狀也不明顯［3］。腺樣體大小無固定指標(biāo)，有否癥狀既取決于腺樣體大小，又與是否伴發(fā)鼻竇炎、鼻炎、扁桃體肥大有關(guān)。臨床上常見的癥狀為鼻塞、多膿涕、耳悶、睡眠打鼾等。

腺樣體肥大傳統(tǒng)的檢查方法包括間接鼻咽鏡檢查、鼻咽部觸診、鼻咽側(cè)位片及鼻咽部CT掃描，尤其是MSCT檢查兒童腺樣體肥大具有極大的優(yōu)勢［4］。多數(shù)腺樣體肥大患者通過口服抗生素、激素、以及鼻用激素噴劑等可有效改善癥狀，外科手術(shù)切除只對那些藥物治療無效的患者。腺樣體切除術(shù)要求腺體清除徹底、不留殘根，避免損傷咽鼓管等正常組織，減少出血，而傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)常難以做到這一點。由于傳統(tǒng)手術(shù)方法不能在直視下進(jìn)行，在操作中只能憑經(jīng)驗及手感來進(jìn)行，對于一些位于邊緣部位，如后鼻孔上方、鼻咽頂、咽隱窩及咽鼓管開口等處的腺樣體組織，就難以準(zhǔn)確徹底地清除，后鼻孔后上方、鼻咽頂、咽鼓管口殘留腺樣體組織比例高達(dá)94．9%，成為細(xì)菌貯留地，易致術(shù)后發(fā)生中耳炎、鼻咽炎、鼻竇炎。殘留組織容易再次增生而復(fù)發(fā)，本組有2例曾在外院行腺樣體刮除術(shù)，因再次增生而復(fù)發(fā)來筆者所在醫(yī)院行2次手術(shù)均或成功，癥狀緩解。對于分泌性中耳炎患者來說，如果手術(shù)中損傷了咽鼓管圓枕，可因粘連而導(dǎo)致咽鼓管永久性閉塞，加重病情。

應(yīng)用鼻內(nèi)鏡結(jié)合鼻科切割吸引器技術(shù)，加之配套的顯像系統(tǒng)行腺樣體切除術(shù)，手術(shù)可在直視下進(jìn)行，應(yīng)用電動切割吸引器能快、準(zhǔn)確和連貫地完成腺樣體切除并保持術(shù)野清楚，避免損傷咽鼓管等正常組織，保證了手術(shù)的安全性。直和彎的切割刀能切割不同方位的腺體組織，特別有利于鼻咽上部或凸入后鼻孔的腺樣體切除。手術(shù)后鼻腔內(nèi)窺鏡檢查術(shù)腔，徹底止血，避免了原發(fā)性和繼發(fā)性出血所致的各種并發(fā)癥，本組35例患者無一例術(shù)后大出血，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后腺樣體殘留或復(fù)發(fā)需再次手術(shù)者，其中5例合并有分泌性中耳炎患者，有2例同期行鼓膜切開置管引流術(shù)，術(shù)后結(jié)合0．5%麻黃堿滴鼻、口服抗生素及鹽酸氨溴素、咽鼓管通氣等治療，癥狀消失、聽力改善。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)療效肯定，患者痛苦少、康復(fù)快并且并發(fā)癥少，易被患者所接受，可為首選治療方案。

［1］ Yanagisawa E，Weaver EM．Endoscopic adenoidectomy with the micride brider［J］．Ear Nose Throat，1997，76(1):72 －74．

［2］孫文海，孫 彥，李 娜，等．鼻內(nèi)鏡直視下腺樣體切除術(shù)的臨床研究［J］．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，41(1):20．

［3］李學(xué)佩，朱 麗，趙 蕊．成人腺樣體臨床和形態(tài)學(xué)研究［J］．中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(4):264．

［4］王立民，馬得廷，孔慶奎．多層螺旋CT對兒童腺樣體肥大的診斷價值［J］．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，17(10):1045 －1047．