宮文晶，侯昝森

鼻中隔血腫是指鼻中隔一側(cè)或兩側(cè)軟骨膜或骨膜下積血。因鼻中隔軟骨膜或骨膜為一堅(jiān)韌而致密的結(jié)締組織，不易穿破，所以其下有出血時(shí)，較易積蓄而形成血腫。大多由外傷或手術(shù)所致，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致鼻中隔膿腫甚至穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］?；仡櫣P者所在科2009年—2012年132例鼻中隔偏曲手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)鼻中隔血腫的發(fā)生原因、處理及預(yù)防有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，為避免此類并發(fā)癥的發(fā)生提供借鑒。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組132例中，男92例，女40例;年齡20～63歲;均為術(shù)中雙側(cè)黏膜保護(hù)完好的患者。術(shù)后出現(xiàn)血腫者共6例。所有患者出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)檢查均正常。根據(jù)治療方法將132例平均分為兩組，對(duì)照組66例進(jìn)行常規(guī)內(nèi)窺鏡下鼻中隔黏膜下矯正術(shù)，試驗(yàn)組66例在內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術(shù)后行輔助切口。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 對(duì)照組 局麻內(nèi)窺鏡下常規(guī)行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)面部消毒鋪巾，局部麻醉左側(cè)鼻腔篩前、蝶腭神經(jīng)及黏－骨膜下。切開(kāi)左側(cè)鼻閾后0．5 cm黏膜至骨膜，并剝離子分離，超過(guò)偏曲骨質(zhì)1 cm處，自切口后1 mm切開(kāi)軟骨，分離右側(cè)鼻中隔黏骨膜，切除偏曲軟骨及骨質(zhì)、棘突，止血，檢查偏曲矯正情況、黏膜是否保護(hù)良好、穿孔及活動(dòng)性出血后，清除鼻中隔內(nèi)血塊，將切下的大塊鼻中隔軟骨修整放回鼻中隔創(chuàng)面內(nèi)，切口縫合。術(shù)畢后凡士林紗條或凝膠止血膨脹海綿對(duì)稱性填塞雙側(cè)鼻腔。

1．2．2 試驗(yàn)組 矯正方法與步驟同對(duì)照組，然后用刀片在鼻中隔下端左側(cè)黏膜處做一橫行切口，長(zhǎng)約1．0～1．5 cm，注意勿損傷對(duì)側(cè)黏膜，術(shù)畢后填塞鼻腔。

2 結(jié)果

66例鼻中隔矯正術(shù)后行輔助切口的試驗(yàn)組患者，無(wú)一例出現(xiàn)血腫現(xiàn)象。66例鼻中隔術(shù)后直接填塞組中6例出現(xiàn)血腫，其中2例取出填塞物24 h后發(fā)現(xiàn)鼻中隔高位或低位膨隆;3例取出填塞物后，因打噴嚏及活動(dòng)后形成血腫;1例術(shù)后5 d出現(xiàn)鼻中隔血腫。其中1例較小者經(jīng)穿刺抽取積血;5例較大者，切口未愈合者拆除縫合線于原切口打開(kāi)，切口愈合者于原切口處再次切開(kāi)黏膜，清理其中的積血、血凝塊及碎骨片，不縫合切口，再用消毒凡士林紗條緊密對(duì)稱填塞雙側(cè)鼻腔。所有患者48 h后抽出雙側(cè)鼻腔填塞物后均一次性痊愈，無(wú)一例形成鼻中隔膿腫或穿孔。

3 討論

隨著鼻內(nèi)窺鏡在耳鼻咽喉科的廣泛應(yīng)用，鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術(shù)具有視野廣、術(shù)野清晰、手術(shù)損傷小、出血少，鼻中隔黏膜保護(hù)完好、無(wú)破損的優(yōu)點(diǎn)，反而易出現(xiàn)血腫。分析鼻中隔矯正術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔血腫的原因可能是:① 鼻黏膜高反應(yīng)性疾病(變態(tài)反應(yīng)性鼻炎)術(shù)前黏膜腫脹未有效控制［2］;過(guò)敏性鼻炎患者，術(shù)后反應(yīng)性刺激致打噴嚏，導(dǎo)致已封閉的血管再次破裂出血，可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生血腫;②術(shù)中止血不當(dāng)，尤其是鑿除鼻底骨質(zhì)時(shí)，止血措施不力，填塞不緊，術(shù)后24～48 h抽出鼻腔填塞物，因血管收縮不良，切口再次出血而致血腫;③術(shù)中清理術(shù)腔不徹底，有殘余碎骨片及凝血塊，術(shù)后抽取紗條后容易出血;④抽取紗條過(guò)快，鼻腔壓力突然下降，致使已封閉的血管重新出血;⑤因剝破鼻中隔兩側(cè)黏膜，撕裂的黏膜出血多，鼻腔填塞壓迫不當(dāng)，致中隔高位局部血腫;⑥近年來(lái)新興的填塞材料高分子膨脹海綿的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致鼻中隔兩側(cè)壓力不夠或不均［3］。

為預(yù)防鼻中隔術(shù)后血腫形成，筆者體會(huì)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:①對(duì)高血壓病患者，術(shù)前血壓應(yīng)控制平穩(wěn)后再行手術(shù)，正確使用腎上腺素;②術(shù)中操作要細(xì)心，止血一定要徹底，若有活動(dòng)性出血，建議使用電凝徹底止血，必要時(shí)使用骨蠟［4］;③由于鼻內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，手術(shù)視野較好，術(shù)中黏膜保護(hù)完好，無(wú)破損，可用刀片給予一側(cè)鼻中隔黏膜做一橫行切口;④在進(jìn)行手術(shù)切口時(shí)，應(yīng)該以暴露手術(shù)視野、減少切口張力為原則，不必使切口過(guò)分延長(zhǎng)，才能有效降低損傷血管的概率;⑤縫合切口前應(yīng)仔細(xì)徹底清除碎骨片及血凝塊，無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)，再縫合切口，填塞鼻腔時(shí)應(yīng)隨時(shí)將吸引器伸入切口內(nèi)吸除殘留的血液;填塞時(shí)要均勻，先填塞有切口對(duì)側(cè)的鼻腔，再填塞切口側(cè)，這樣如術(shù)腔有滲血可借此力量擠壓從切口處引出;⑥術(shù)后抽取紗條時(shí)要緩慢，發(fā)現(xiàn)有滲血及時(shí)使用麻黃堿棉片止血;術(shù)后取出紗條后應(yīng)每日觀察鼻腔及鼻中隔情況;⑦過(guò)敏性鼻炎患者，術(shù)后常規(guī)給予抗過(guò)敏治療，如有咳嗽、噴嚏應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理;⑧術(shù)前術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行良好的指導(dǎo)。

本組132例鼻中隔術(shù)后患者，鼻中隔黏膜均保護(hù)完好，無(wú)破損，而有些患者在術(shù)中不慎剝破一側(cè)黏膜，卻未出現(xiàn)鼻中隔血腫，這可能與術(shù)后鼻中隔內(nèi)少許出血，可從破裂的黏膜處滲出有關(guān)，因此反而不會(huì)形成鼻中隔血腫，所以在試驗(yàn)組中筆者對(duì)于那些黏膜完好的患者術(shù)畢用刀片在鼻中隔黏膜下端做一橫行輔助切口，有效地預(yù)防了血腫的發(fā)生。

［1］黃選兆，汪吉寶．實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:196－197．

［2］畢景云．鼻中隔矯正術(shù)后血腫的處理［J］．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2006，20(1):90 －91．

［3］亓?xí)攒瑓未豪祝侵懈舫C正術(shù)并發(fā)鼻中隔血腫的原因分析［J］．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，7(7):604 －605．

［4］楊柏球，應(yīng)民政，簡(jiǎn)敦炳．經(jīng)鼻小柱切口治療鼻中隔偏曲及外鼻畸形［J］．中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2002，8(3):163．