蔡秋鳳, 蔡蘊(yùn)敏, 朱麗萍

(上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 普外科, 上海, 201800)

隨著人們生活方式和生活水平的改變，糖尿病患者人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。糖尿病主要影響人體內(nèi)葡萄糖、脂肪和蛋白質(zhì)3大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝，可造成人體高血糖、酮體堆積和負(fù)氮平衡。同時(shí)，糖尿病患者表皮中負(fù)責(zé)免疫應(yīng)答的朗格漢斯細(xì)胞功能受損，容易形成傷口；吞噬細(xì)胞功能障礙，致患者罹患感染性疾病或傷口感染的概率增加；由于高血糖致巨噬細(xì)胞功能受損，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)弱，使成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)和膠原蛋白合成減少；此外糖尿病患者易并發(fā)周圍神經(jīng)病變和血管病變，導(dǎo)致局部血供障礙，特別是足部。綜合以上各要素顯示，糖尿病傷口較一般傷口難愈合[1]。1962年，英國(guó)動(dòng)物學(xué)家證實(shí)濕性環(huán)境下傷口愈合速度比干性環(huán)境快2倍，從而產(chǎn)生了全新的濕性愈合理論。隨著創(chuàng)傷修復(fù)理論、組織工程及高分子材料的研究發(fā)展，對(duì)創(chuàng)面敷料提出了“保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，去除多余的滲液，主動(dòng)參與創(chuàng)面愈合的主要過(guò)程，抵御細(xì)菌入侵，防止感染，除去傷口感染的毒素和微粒，良好生物相容性的‘理想敷料’概念”[2]。濕性愈合理論的產(chǎn)生、化學(xué)工業(yè)的發(fā)展、新型輔料的涌現(xiàn)，為現(xiàn)代傷口護(hù)理的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

1 病例介紹

患者男性，57歲，有吸煙史，平均每周3包煙，因不慎摔倒致左下肢外傷血腫形成，于傷后1周出現(xiàn)紅腫熱痛來(lái)院就醫(yī)。骨科給予血腫切開(kāi)引流、門診換藥、口服抗炎藥物對(duì)癥治療。1周后，下肢腫脹加劇，于2013年4月3日轉(zhuǎn)診傷口門診作進(jìn)一步處理。接診患者時(shí)，患者左下肢整個(gè)小腿腫脹明顯，皮膚發(fā)紅伴光亮感，皮溫升高，體溫波動(dòng)在38.0～38.5 ℃，傷口大量滲液，傷口面積6 cm×5 cm，6點(diǎn)方向0.4 cm×5 cm潛行，大量滲液積聚于此，有波動(dòng)感，用0.9%生理鹽水棉球充分清洗傷口及周圍皮膚，并使用新型敷料，每天處理傷口，傷口門診醫(yī)生給予靜脈使用抗炎藥物治療。處理2 d后傷口無(wú)明顯進(jìn)展，建議行進(jìn)一步治療，檢測(cè)血糖指標(biāo)13.5 mmol/L，協(xié)請(qǐng)內(nèi)分泌?？瓶刂蒲牵粸橛行б鳚撔刑幍臐B液，協(xié)請(qǐng)外科醫(yī)生再次清創(chuàng)切開(kāi)引流，同時(shí)應(yīng)患者要求，未將傷口潛行處全部縱向切開(kāi)，只在傷口下方2 cm處縱向切開(kāi)3 cm，形成2個(gè)上下貫通的傷口，并結(jié)合全身治療使用靜脈抗炎藥物1周后改用口服。4月22日，患者傷口周圍皮膚顏色發(fā)暗，協(xié)請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診后使用活血化瘀藥物口服。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1 全身性評(píng)估

影響傷口愈合的全身性因素，包括年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、全身性疾病、藥物、吸煙、心理等。對(duì)比以上因素，對(duì)該患者進(jìn)行全身性評(píng)估: ① 全身性疾病?；颊哂刑悄虿〔∈罚状尉驮\血糖指標(biāo)為13.5 mmol/L。經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診協(xié)助治療后，空腹血糖控制在7～9 mmol/L。糖尿病及血糖控制不佳都會(huì)導(dǎo)致傷口難以愈合; ② 營(yíng)養(yǎng)狀況。患者身高174 m, 體質(zhì)量68 kg, 按照計(jì)算公式[3]，患者體質(zhì)量在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，主訴近期體質(zhì)量無(wú)明顯變化；創(chuàng)傷導(dǎo)致患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求比一般正常人要高；糖尿病疾病本身對(duì)體內(nèi)3大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝可產(chǎn)生影響，造成機(jī)體高糖，負(fù)氮平衡；同時(shí)糖尿病對(duì)患者的飲食限制，各方面因素累加使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)欠佳，造成傷口愈合過(guò)程延遲; ③ 血液循環(huán)?；贾惚硠?dòng)脈搏動(dòng)有力，下肢血管B超示正常，但是患者是因外傷導(dǎo)致局部毛細(xì)血管破裂血腫形成，局部淤血的吸收及側(cè)支循環(huán)的建立需要時(shí)間，微循環(huán)不暢，可導(dǎo)致物質(zhì)交換障礙，從而影響傷口愈合; ④ 心理狀態(tài)。剛接診患者時(shí)，患者話語(yǔ)較少，神情較為嚴(yán)肅，常表現(xiàn)為皺眉。由于傷口遷延不愈，導(dǎo)致患者焦慮、緊張，負(fù)面情緒可影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)致機(jī)體免疫功能受損，從而間接影響傷口愈合; ⑤ 經(jīng)濟(jì)狀況。新型敷料價(jià)位相對(duì)普通敷料要高，患者為鐵道工人，小學(xué)學(xué)歷，經(jīng)濟(jì)收入一般，沉重的經(jīng)濟(jì)壓力可能會(huì)導(dǎo)致患者自行延長(zhǎng)換藥間隔時(shí)間，影響愈合; ⑥ 吸煙。患者有很長(zhǎng)的煙齡，主訴平均每周3包。吸煙會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血液循環(huán)中一氧化碳含量增加，與氧競(jìng)爭(zhēng)血紅蛋白，降低體內(nèi)氧合及氧的釋放，使傷口組織供氧減少。另外，尼古丁會(huì)使周圍血管收縮，血流減慢，增加血小板黏附，形成血栓，致微循環(huán)障礙，影響傷口愈合。

2.2 傷口評(píng)估

首次接診傷口(2013年4月3日)見(jiàn)左下肢中段內(nèi)側(cè)面?zhèn)诖罅繚B液，面積6 cm×5 cm，深0.4 cm ，6點(diǎn)方向0.4 cm×5 cm潛行，75%黃色，25%紅色，傷口周圍皮膚紅腫熱痛明顯，疼痛程度數(shù)字評(píng)分4分。

3 護(hù) 理

3.1 傷口護(hù)理

3.1.1 目的：去除黃色壞死組織，有效管理滲液，提供濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和表皮爬行。

3.1.2 選材依據(jù)：創(chuàng)面敷料的選擇應(yīng)考慮潰瘍的范圍及深淺、是否有組織缺損和骨質(zhì)暴露、肉芽生長(zhǎng)和表皮愈合情況、創(chuàng)面滲出量和是否有潛在竇道、感染程度和痂皮范圍等[4]。同時(shí)參考創(chuàng)面床準(zhǔn)備體系中，濕性環(huán)境需貫穿各期創(chuàng)面，黃期主要清除細(xì)菌性負(fù)荷，吸收過(guò)多的創(chuàng)面滲液，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，向紅期過(guò)渡，藻酸鹽敷料、水膠體敷料以及抗菌型敷料是合適的選擇；紅期、粉期是肉芽生長(zhǎng)及上皮生長(zhǎng)時(shí)期，滲液減少，可以使用超薄水膠體敷料和各種的生物敷料，包括含生長(zhǎng)因子的生物敷料。

3.1.3 按現(xiàn)有的敷料選擇可用材料：藻酸鹽銀離子敷料、銀離子泡沫敷料、無(wú)菌大紗布、棉質(zhì)繃帶。備注：原打算用泡沫敷料作為2級(jí)敷料，起到有效管理滲液，減少換藥頻次，但考慮到患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，后選用無(wú)菌大紗布代替。

3.1.4 傷口護(hù)理過(guò)程：①4月22日，上方傷口面積5.5 cm×2.5 cm，深0.4 cm, 75%黃色、25%紅色；下方傷口面積2.8 cm×1.4 cm, 深0.6 cm, 75%黃色、25%紅色。上下傷口部分貫通，無(wú)異味，大量滲液。用0.9%生理鹽水棉球充分清洗傷口及周圍皮膚，徹底清除傷口內(nèi)失活組織，再次評(píng)估傷口情況，用事先裁剪好的藻酸鹽銀離子敷料填塞傷口，外加6塊紗布覆蓋，外用繃帶螺旋反折法固定，每天換藥; ② 5月20日，上方傷口面積4.6 cm×2.3 cm, 25%黃色、75%紅色，部分上皮有爬行現(xiàn)象；下方傷口面積2.3 cm×1.2 cm, 75%紅色、25%黃色。無(wú)異味，滲液大量。用0.9%生理鹽水棉球充分清洗傷口及周圍皮膚，徹底清除傷口內(nèi)失活組織，再次評(píng)估傷口情況，將裁剪好的拜爾坦銀離子泡沫敷料覆蓋于傷口上，平鋪覆蓋6塊無(wú)菌大紗布敷料，外用繃帶螺旋反折法固定，隔天換藥; ③ 5月24日，上方傷口面積3.5 cm×1 cm, 100%紅色，有明顯上皮爬行，部分上皮已爬行至傷口中央；下方傷口面積1.7 cm×0.7 cm, 100%紅色，滲液均少量，繼續(xù)維持原有治療計(jì)劃，每5 d換藥; ④ 5月29日，上方傷口面積3.3 cm×1 cm, 100%紅色；下方傷口面積1.7 cm×0.7 cm, 100%紅色，滲液均少量，繼續(xù)維持原有治療計(jì)劃，每5 d換藥; ⑤ 6月3日，上方傷口面積3 cm×0.7 cm, 100%紅色；下方傷口面積1.7 cm×0.7 cm, 100%紅色，滲液均少量，繼續(xù)維持原有治療計(jì)劃，每5 d換藥; ⑥ 6月13日，上方傷口面積1.3 cm×0.7 cm, 100%紅色；下方傷口面積1.0 cm×0.6 cm, 100%紅色，滲液均少量，繼續(xù)維持原有治療計(jì)劃，每5 d換藥; ⑦ 6月24日，傷口愈合。

3.2 全身治療

傷口的治療不是局部的治療，如果基礎(chǔ)疾病未得到有效控制、內(nèi)環(huán)境得不到有效改善，傷口在短期內(nèi)很難愈合，甚至?xí)夯?。醫(yī)生針對(duì)患者的血糖情況，使用格列本脲、二甲雙胍口服。每天自查尿糖，定期監(jiān)測(cè)血糖。傷口早期患者局部紅腫熱痛明顯，伴有體溫升高，遵照醫(yī)囑給予全身靜脈使用抗菌藥物，第3天后，體溫恢復(fù)正常，加之外科切開(kāi)引流的再次創(chuàng)傷，繼續(xù)給予鞏固治療，1周后改為口服抗菌藥物，服藥1周后停用。同時(shí)考慮外傷導(dǎo)致局部毛細(xì)血管損傷、微循環(huán)存在障礙、血腫吸收等問(wèn)題，同時(shí)給予加服活血化瘀藥物。

4 健康教育

4.1 飲食指導(dǎo)

飲食療法是糖尿病治療的基礎(chǔ)和控制血糖的有效手段，所以飲食指導(dǎo)對(duì)患者尤為重要。聯(lián)合糖尿病?？谱o(hù)士制定飲食計(jì)劃，介紹一些營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，讓患者努力做到三餐定時(shí)定量、合理搭配，補(bǔ)足蛋白質(zhì)和各種維生素，禁食高糖及高膽固醇類食物，盡量減少外出聚會(huì)宴飲。食物性狀盡量以干性食物為主，避免食用粥、面食、米糊、麥片等流質(zhì)半流質(zhì)類食物，避免飯后大量喝湯、水，導(dǎo)致體內(nèi)血糖短時(shí)間內(nèi)急劇上升。飲食療法最重要的是控制總熱量的攝入，控制血糖，維持標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，達(dá)到近期治療和預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的目的。

4.2 下肢活動(dòng)指導(dǎo)

糖尿病專科建議患者做適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，有利于體質(zhì)量的控制，例如太極、氣功、飯后散步等運(yùn)動(dòng)，既可以提高胰島素敏感性，改善血糖和血脂代謝，還可以減輕患者的壓力和舒緩緊張情緒?；顒?dòng)時(shí)間20～30 min，每天1次[5]，但是目前患者由于下肢有傷口，滲液量較多，故本科建議患者下肢抬高制動(dòng)為主，因?yàn)橄轮L(zhǎng)時(shí)間下垂，因重力原因可使下肢靜脈血回流不暢，影響血液循環(huán)。過(guò)度的活動(dòng)，會(huì)增加局部耗氧量，影響傷口愈合。

4.3 疾病知識(shí)學(xué)習(xí)與足部護(hù)理

4.3.1 疾病知識(shí)學(xué)習(xí)：指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)關(guān)于服用降糖藥的注意事項(xiàng)和血糖、尿糖的監(jiān)測(cè)時(shí)間與方法等，轉(zhuǎn)診糖尿病專科加強(qiáng)具體指導(dǎo)。

4.3.2 足部護(hù)理：雖然患者目前沒(méi)有周圍神經(jīng)和血管病變癥狀，但是糖尿病足是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一[6]，糖尿病足的發(fā)生率和糖尿病病程相關(guān)，糖尿病病程5年、5～10年及10年以上者糖尿病下肢血管病變發(fā)生率分別為22.6%、23%和66.7%[7], 所以對(duì)該患者還應(yīng)加強(qiáng)足部護(hù)理知識(shí)的宣教，這對(duì)降低糖尿病足的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。干預(yù)措施: ① 每天檢視足部有無(wú)異常，如水皰、破損、抓痕等; ② 每天清洗足部，水溫不可過(guò)熱，一般控制在37 ℃左右，可以先用手試探溫度，勿長(zhǎng)時(shí)間浸泡，使用棉質(zhì)毛巾吸干; ③ 干燥皮膚用綿羊油或乳液潤(rùn)滑; ④ 修剪趾甲勿造成傷口，必要時(shí)可以請(qǐng)家人協(xié)助; ⑤ 鞋子大小適中，透氣、質(zhì)軟、寬頭、低跟不擠腳，不穿涼鞋、拖鞋外出行走; ⑥ 坐時(shí)雙腿勿交叉，以免影響下肢血液循環(huán)。

4.4 心理護(hù)理

高血糖、傷口長(zhǎng)時(shí)間不愈、費(fèi)用高昂等各種因素累加，可促發(fā)患者負(fù)面情緒。對(duì)此護(hù)理人員應(yīng)積極干預(yù)：聯(lián)合內(nèi)分泌科有效用藥，穩(wěn)定血糖；指導(dǎo)患者運(yùn)用簡(jiǎn)便方法監(jiān)測(cè)尿糖，自我調(diào)控血糖；充分考慮患者實(shí)際情況，降低換藥成本；治療時(shí)參考患者建議，讓患者參與傷口管理；適時(shí)留存?zhèn)谡掌?，?biāo)尺測(cè)量面積，對(duì)比傷口愈合進(jìn)展；通過(guò)有效的心理暗示和開(kāi)導(dǎo)等一系列疏導(dǎo)措施，使患者切實(shí)感受到只要假以時(shí)日，疾病可治，傷口能愈，從而樹(shù)立其信心，使患者積極參與配合治療。

4.5 控?zé)熜?/h3>

加強(qiáng)控?zé)熤R(shí)宣教，曉之以理，使患者充分認(rèn)識(shí)到吸煙對(duì)傷口愈合的影響。

5 討 論

在本案例中，患者傷口從接診時(shí)紅腫熱痛明顯到建議再次切開(kāi)引流，再到紅腫消退、傷口漸漸愈合的過(guò)程，歷時(shí)近3個(gè)月。在這一傷口愈合的過(guò)程中，除了對(duì)傷口準(zhǔn)確的評(píng)估和處理外，多科的參與，全身的治療也不能被忽視，可見(jiàn)傷口的治療不單單是局部的處理，更是一個(gè)全局的考慮。本案例中，為了達(dá)到有效引流，綜合考慮后給予再次切開(kāi)引流，雖然增加了患者生理上的痛苦，但是滲液的有效管理，為傷口痊愈奠定了基礎(chǔ)；切開(kāi)前充分聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，使患者感受到被重視和尊重，促使患者積極參與到傷口自我管理中，前瞻性糖足知識(shí)宣教，則提高患者自我防護(hù)意識(shí)，降低新傷舊痕發(fā)生概率；細(xì)致有效的健康指導(dǎo)，切實(shí)可行的心理疏導(dǎo)，使患者變消極為積極，主動(dòng)參與配合治療，為傷口愈合提供了保障，從而達(dá)到疾病與心理的全面恢復(fù)。

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