王 艷

(四川省成都市計(jì)劃生育指導(dǎo)所, 四川 成都, 610031)

不孕癥是當(dāng)代社會(huì)困擾育齡夫婦的重要難題之一，導(dǎo)致不孕的原因通常較為復(fù)雜，常常難以明確病因，其中盆腔黏連是常見原因之一[1]。患者多患有盆腔炎或有相關(guān)病史，炎癥滲出物使子宮附件與鄰近組織發(fā)生黏連，扭曲、阻塞輸卵管，最終導(dǎo)致不孕。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷成熟，通過腹腔鏡行盆腔分粘術(shù)治療不孕癥也逐漸普遍。本所自2007年1月開始對(duì)實(shí)施腹腔鏡下盆腔分粘術(shù)的女性不孕患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理教育，提高了患者依從性，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2012年12月于本所婦科行腹腔鏡下盆腔分粘術(shù)的不孕患者共110例，病例入選標(biāo)準(zhǔn): ① 入選患者月經(jīng)排卵周期規(guī)律，均排除男方不孕因素; ② 血尿糞常規(guī)、肝腎功能及心電圖胸片等臨床相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果正常; ③ 無(wú)急慢性疾病、傳染病及內(nèi)外生殖器炎癥; ④ 無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證[2]。術(shù)前患者均簽署知情同意書，愿意配合診斷治療，按入院日期將患者隨機(jī)分為護(hù)理組與對(duì)照組各55例。護(hù)理組患者年齡22～39歲，平均(26.2±4.2)歲，不孕時(shí)間1.2～5年，平均不孕年限(2.8±1.5)年；對(duì)照組患者年齡22～41歲，平均(26.5±4.7)歲，不孕時(shí)間2.1～7年，平均不孕年限(2.7±2.0)年。2組患者在年齡、不孕時(shí)間等病史特點(diǎn)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)治療方法

選擇患者月經(jīng)結(jié)束7 d后進(jìn)行手術(shù)[3]。患者行硬膜外全身麻醉，取膀胱截石位。臍部取1 cm縱向切口為氣腹充氣口，設(shè)置氣腹壓力為12 mmHg, 當(dāng)患者氣腹壓穩(wěn)定時(shí)放置腹腔鏡，位置選擇左、右髂前上棘內(nèi)側(cè)2～3 cm處，患者體位改為頭低腳高位[4]。首先對(duì)患者進(jìn)行全面細(xì)致的盆腔檢查，初步評(píng)估手術(shù)方法。依據(jù)患者個(gè)人情況施行鈍性分離術(shù)、單極電凝分離術(shù)或雙極電凝分離術(shù)，充分游離器官，使患者子宮、輸卵管和卵巢等盆腔臟器盡可能恢復(fù)正常解剖位置。術(shù)畢在腹腔鏡監(jiān)視下通過輸卵管進(jìn)行亞甲藍(lán)通液實(shí)驗(yàn)，觀察輸卵管蠕動(dòng)、柔軟度及通暢情況。確定輸卵管暢通后使用大量生理鹽水沖洗盆腔，吸凈積液，并放置適量透明質(zhì)酸鈉防止再次黏連。縫合切口。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組患者僅給予對(duì)癥護(hù)理，護(hù)理組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上按臨床護(hù)理路徑給予圍術(shù)期護(hù)理。

1.4 臨床護(hù)理路徑

1.4.1 術(shù)前護(hù)理：術(shù)前認(rèn)真細(xì)致對(duì)患者進(jìn)行檢查，并告知患者手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)。認(rèn)真記錄患者月經(jīng)周期，協(xié)同醫(yī)生確定手術(shù)日期。術(shù)前1 d進(jìn)行腹部、外陰備皮，重點(diǎn)加強(qiáng)臍部的清理消毒，可使用酒精、碘酒洗擦。注意動(dòng)作輕柔，以免損傷皮膚。同時(shí)給予患者緩瀉劑以清潔腸道并記錄，若清潔效果不滿意可于術(shù)日當(dāng)天早晨使用肥皂水及清水灌腸至末次排便為清水樣。若患者表現(xiàn)出入睡困難，可給予艾司唑侖等藥物促進(jìn)睡眠。術(shù)前12 h禁食，術(shù)前6 h禁飲，防止術(shù)中出現(xiàn)嘔吐、窒息等不良反應(yīng)。術(shù)日晨使用0.5%碘附溶液沖洗陰道[4]。

1.4.2 術(shù)中護(hù)理：留置導(dǎo)尿管并接引流帶，術(shù)中觀察患者尿量。嚴(yán)密觀察患者意識(shí)及生命體征，監(jiān)測(cè)呼吸及心電，協(xié)助醫(yī)生做好治療。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理：去枕平臥6 h，密切關(guān)注患者體溫、脈搏等基本生理指標(biāo)，特別注意呼吸頻率及有無(wú)咳嗽、胸痛等癥狀，及時(shí)觀察有無(wú)內(nèi)出血及空氣栓塞、皮下氣腫等腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥。加強(qiáng)術(shù)后3 d內(nèi)的護(hù)理，詳細(xì)記錄。術(shù)后6 h后鼓勵(lì)患者床上翻身活動(dòng)。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者適量攝入流食，待肛門排氣后給予半流質(zhì)飲食，3 d后逐漸改為正常飲食。鼓勵(lì)患者多飲水。

1.4.4 并發(fā)癥護(hù)理: ① 兩側(cè)腰腹痛、肩背部疼痛：腹腔鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥，多與氣腹CO2刺激膈肌、腹膜相關(guān)，指導(dǎo)患者經(jīng)常變換體位，低流量吸氧1～2 L/min, 若疼痛較為劇烈可建議醫(yī)生使用止痛劑，同時(shí)要詳細(xì)向患者說明疼痛原因; ② 出血：腹腔出血多由于手術(shù)結(jié)扎線脫落，切口出血多為表淺血管受損，陰道出血多與子宮內(nèi)膜損傷相關(guān)。若患者出現(xiàn)不明原因大量出血、血壓下降、面色蒼白等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做好對(duì)癥處理; ③ 皮下氣腫：由于術(shù)中腹腔高壓導(dǎo)致，一般不需特殊處理，可指導(dǎo)患者采用頭低腳高位以減輕疼痛; ④ 腹脹：多由于手術(shù)刺激使患者腸蠕動(dòng)減輕所致，多伴惡心、嘔吐，一般不需特殊治療可自行緩解[5]。

1.4.5 心理護(hù)理：入院后評(píng)價(jià)患者對(duì)不孕癥的認(rèn)知程度，并結(jié)合患者的文化程度等情況向其提供針對(duì)性的心理護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)該尊重患者隱私，幫助患者正確認(rèn)識(shí)不孕癥，解除其心理壓力，督促患者積極配合治療，提高患者的生活質(zhì)量。

1.4.6 家屬護(hù)理：積極尋求家屬的心理支持，對(duì)家屬進(jìn)行共同教育，使其了解不孕癥及手術(shù)相關(guān)知識(shí)[6]。教導(dǎo)其術(shù)后注意事項(xiàng)，勸導(dǎo)其密切配合醫(yī)護(hù)人員共同向患者提供心理安慰，使患者保持良好的心理狀態(tài)，利于手術(shù)進(jìn)行及術(shù)后的恢復(fù)。

1.4.7 出院指導(dǎo)：患者術(shù)后5 d若無(wú)發(fā)熱、腹痛、陰道出血等癥狀且生命體征正?？沙鲈篬7]。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰及手術(shù)切口處清潔，1個(gè)月內(nèi)禁止盆浴及性生活。術(shù)后第1次月經(jīng)后7 d再次檢查輸卵管是否通暢。協(xié)同本所生育中心醫(yī)生指導(dǎo)患者了解最佳受孕期，并勸導(dǎo)患者進(jìn)行適量體育運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)夫婦交流，改變不良生活習(xí)慣，提高受孕率。

1.5 療效判斷

術(shù)前及術(shù)后使用漢密樂頓焦慮量表(HAMA)測(cè)定患者焦慮值[8]。出院時(shí)記錄患者對(duì)診治過程的滿意程度(滿分100分)。同時(shí)記錄2組患者住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及1年后生育情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者心理情況比較

見表1。結(jié)果顯示，經(jīng)過護(hù)理, 2組患者焦慮情況均較護(hù)理前有所改善(P<0.05), 但護(hù)理組患者焦慮值下降更為明顯(P<0.05), 護(hù)理組患者滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 2組患者焦慮值及滿意度比較

2.2 2組患者手術(shù)時(shí)間、康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

見表2。結(jié)果顯示，護(hù)理組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者(P<0.05)。但2組患者手術(shù)時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者手術(shù)、康復(fù)、住院時(shí)間比較

2.3 隨訪預(yù)后結(jié)果

術(shù)后1年隨訪，2組均無(wú)失訪病例。護(hù)理組中20例妊娠，妊娠率36.36%；對(duì)照組中19例妊娠，妊娠率34.55%。2組患者妊娠率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1年仍未妊娠患者建議行體外授胚胎移植。

3 討 論

不孕癥是影響患者身心健康及家庭穩(wěn)定的重要問題，發(fā)病因素中女方約占60%，而盆腔黏連已成為其中主要原因之一[9]。盆腔黏連多引起輸卵管發(fā)生黏連、扭曲、傘端閉鎖阻塞或積水，影響卵子排出運(yùn)動(dòng)、精子上行及受精卵的輸送等過程，進(jìn)而導(dǎo)致不孕[10-11]。通過腹腔鏡手術(shù)，可以直接觀察盆腔情況，清晰顯示盆腔各臟器位置、黏連情況及其他相關(guān)病情，并可由此進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，恢復(fù)患者盆腔臟器的正常位置。圍術(shù)期護(hù)理對(duì)于改善患者預(yù)后較為重要。本研究中對(duì)110例患者的觀察過程可以發(fā)現(xiàn)，僅對(duì)癥護(hù)理就可以降低患者的HAMA評(píng)分，由術(shù)前的(71.27±8.15)降為術(shù)后的(62.26±8.72)；而精心的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)患者的焦慮心理改善更為顯著，且護(hù)理組患者的治療滿意度(92.15±3.43)顯著高于對(duì)照組患者的(83.56±7.21)(P<0.05)，從另一個(gè)方面證明了圍術(shù)期護(hù)理可以緩解患者負(fù)面情緒。從時(shí)間因素來看，護(hù)理組患者的康復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者，再次說明了精心圍術(shù)期護(hù)理的良好作用，可以加快患者術(shù)后康復(fù)過程，減少住院時(shí)間，一方面減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面可以提高患者對(duì)診療過程的滿意度。從手術(shù)時(shí)間、1年后妊娠率方面比較，護(hù)理組患者略優(yōu)于對(duì)照組，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與疾病的發(fā)病機(jī)制、出院指導(dǎo)不細(xì)致等因素相關(guān)。

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