侯予龍，郭 偉，楊志健，趙建強

(1南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安223300;2江蘇省人民醫(yī)院)

近年來，隨著微創(chuàng)經(jīng)驗的積累和器械的改進，一些切除食管癌的微創(chuàng)方法［1～8］不斷的被應(yīng)用于臨床，選擇哪種方法，在某種程度上取決于個人的選擇。本研究比較側(cè)俯臥位與俯臥位胸腔鏡治療食管癌的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年2月～2012年2月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安一院胸心外科接受側(cè)俯臥位和俯臥位胸腔鏡治療食管癌患者的臨床資料，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)纖維內(nèi)鏡行組織病理學(xué)檢查明確病理診斷;②術(shù)前均行頸部彩超、超聲內(nèi)鏡及胸腹部CT等檢查確定臨床分期在T3N1M0以下;③既往無開胸開腹手術(shù)史、無胸膜炎或慢阻肺病史。其中，采用側(cè)俯臥位者21例(側(cè)俯臥位組)，男11例、女10例，年齡(63.1 ±9.4)歲;俯臥位者33 例(俯臥位組)，男 18例、女15例，年齡(65.1±7.6)歲。兩組一般資料具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ①側(cè)俯臥位組:患者全身誘導(dǎo)麻醉，置入雙腔氣管插管后，改側(cè)俯臥位;胸部墊高，右上臂懸吊于麻醉架上，身體前傾40°，建立人工氣胸(CO2壓力為8 mmHg)。術(shù)者站在患者右側(cè)，一助位于主刀左側(cè)，器械護士站在一助左側(cè)。于腋中線第6肋間處置入胸腔鏡，右肩胛下角外第6肋間、第9肋間偏前和右腋中線第4肋間為操作孔。沿食管縱行切開縱隔胸膜，探查確定腫瘤無明顯外侵后，切開覆蓋食管的縱隔胸膜，沿著氣管和降主動脈周圍環(huán)形分離食管;先分離下段食管，從心包和降主動脈分離出所有的脂肪組織，顯露食管與周圍組織間疏松間隙，用超聲刀或電分離鉤作鈍性和銳性交替分離。切開奇靜脈弓上、下的縱隔胸膜，使奇靜脈弓盡可能充分游離，用Hemo-o-lok雙重鉗夾后切斷奇靜脈弓。沿外科平面繼續(xù)向上分離食管至胸廓入口，向下至食管裂孔，游離全胸段食管。清掃食管旁、隆凸下、氣管旁及左右喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)。沖洗胸腔，徹底止血，膨肺確認(rèn)無漏氣后拔除胸腔鏡，在右第6肋間放置28 F胸腔引流管，縫合其余切口，恢復(fù)雙側(cè)肺通氣。將患者調(diào)整為平臥位，在臍下緣處刺入氣腹針，充氣并維持壓力在13 mmHg。于臍孔下緣穿刺留置直徑10 mm套管作為觀察孔，右側(cè)腋前線肋緣下2 cm置入Trocar為主操作孔，右鎖骨中線平臍上2 cm置入Trocar為牽引孔，左側(cè)對應(yīng)處置入Trocar作牽引孔，劍突下置入Trocar作牽引孔，暴露肝臟。使用超聲刀沿大網(wǎng)膜游離胃，注意保護胃右和胃網(wǎng)膜右動脈弓，清掃胃周、賁門、胃左血管旁淋巴結(jié)，用Hemo-o-lok夾分別鉗夾胃左動靜脈后切斷，做劍突下小切口，在腹腔外建管狀胃，于賁門下離斷胃底行食管次全切除，于胃底處縫線牽引，擴大膈肌食管裂孔至5 cm左右。左側(cè)頸部游離食管，將管胃上提至頸部完成胃食管吻合。②俯臥位組:患者全身誘導(dǎo)麻醉，置入雙腔氣管插管后，改俯臥位，胸部和骨盆墊高，避免腹部受壓，影響呼吸，雙上臂前抬置于頭兩側(cè)，建立人工氣胸(CO2壓力為8 mm-Hg)。術(shù)者站在患者右側(cè)，器械護士站在患者右下方。于右肩胛下角線第7肋間處置入胸腔鏡，右肩胛下角線第5肋間和第8肋間為主要操作孔。余手術(shù)步驟同側(cè)俯臥位組。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用Fisher精確概率法檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組順利完成手術(shù)，標(biāo)本上下切緣均未見腫瘤浸潤。側(cè)俯臥位組手術(shù)時間(227±53.2)min，術(shù)中出血量(115±61.5)mL，術(shù)后引流量(470±93.4)mL，引流管放置時間(2.7 ±0.6)d，淋巴結(jié)清掃數(shù)量(19±7.6)枚，住院時間(14.1 ±4.9)d。俯臥位組分別為(230 ±47.7)min、(120 ±26.8)mL、(490 ±110.9)mL、(2.9 ± 0.4)d、(18 ± 6.4)枚、(14.6 ±3.3)d，P 均 ＞0.05。

兩組無圍手術(shù)期死亡。側(cè)俯臥位組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥5例(喉返神經(jīng)損傷2例，肺部感染2例，吻合口瘺1例)，俯臥位組8例(肺部感染3例，功能性胃梗阻1例，乳糜胸2例，喉返神經(jīng)損傷1例，吻合口瘺1 例)，P ＞0.05。

側(cè)俯臥位組、俯臥位組術(shù)后分別隨訪時間為10.2(2～19)、13.2(5～21)個月，其間均無死亡病例。

3 討論

目前，對沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者，食管癌根治術(shù)仍是最理想的治療方法［9，10］。根據(jù)文獻(xiàn)報道，在有經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)中心食管癌手術(shù)的圍手術(shù)期死亡率為3%～5%，5年存活率至少35%～40%［11］。與常規(guī)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡食管癌根治術(shù)由于具有許多優(yōu)點［12，13］，正逐漸替代一部分開胸手術(shù)。腔鏡下切除食管的傳統(tǒng)體位是左側(cè)臥位。由于左側(cè)臥位時肺組織下墜常影響肺的游離，術(shù)中需要助手牽拉肺組織;食管位于后縱隔的最低點，術(shù)中積血也會積聚于此，不利于食管的顯露和游離;另外，術(shù)中長時間牽拉和壓迫肺組織容易造成肺的損傷。因此，一些學(xué)者［1～3］選取俯臥位進行食管切除術(shù)。因俯臥位在腫瘤或出血原因需中轉(zhuǎn)開胸時，存在無法完成手術(shù)而必須再次更換體位的缺點，影響了該方法的應(yīng)用。側(cè)俯臥位既結(jié)合了左側(cè)臥位和俯臥位的優(yōu)點，而且在緊急中轉(zhuǎn)開胸時改變體位方便。最近一些學(xué)者嘗試在側(cè)俯臥位下行腔鏡食管癌根治術(shù)，但未形成系統(tǒng)的研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)俯臥位和俯臥位下胸腔鏡手術(shù)在手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管放置時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、隨訪期間病死率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，證實采取側(cè)俯臥位行胸腔鏡食管切除手術(shù)是可行的。我們認(rèn)為，患者術(shù)中采取側(cè)俯臥位或俯臥位時，由于重力作用，心肺等組織下墜，降主動脈和心肺間隙增寬，能夠更好地顯露縱隔間隙，更有利于食管和周圍組織及淋巴結(jié)的清掃;同時，由于避免了術(shù)中對肺組織的牽拉和擠壓，減少了肺損傷的發(fā)生;此外，由于重力的作用，少量的出血會積聚到胸腔下方，減少了術(shù)中吸引器的使用，保證了手術(shù)的連續(xù)性，縮短了手術(shù)時間。但俯臥位時具有不便麻醉醫(yī)生對呼吸道的管理及術(shù)中需要中轉(zhuǎn)開胸不能迅速地改變體位等缺點，而術(shù)中大出血時不能及時中轉(zhuǎn)開胸有可能是致命性的。可能與手術(shù)例數(shù)較少有關(guān)，本研究術(shù)中無必須中轉(zhuǎn)開胸的情況。俯臥位食管切除術(shù)時，如果患者由于腫瘤或出血原因需要中轉(zhuǎn)開胸，因俯臥位無法完成而必須再次更換體位進行手術(shù);而側(cè)俯臥位既具有俯臥位下清晰顯露縱隔間隙的優(yōu)點又具有中轉(zhuǎn)開胸時能夠更迅速的改變體位的優(yōu)勢，是更值得選擇的手術(shù)方法。

［1］侯予龍，趙建強，郭偉，等.俯臥位和左側(cè)臥位下電視胸腔鏡食管切除術(shù)治療食管癌療效分析［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(9):950-953.

［2］Palanivelu C，Prakash A，Senthilkumar R，et al.Minimally invasive esophagectomy:thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position:experience of 130 patients［J］.J Am Coll Surg，2006，203(1):7-16.

［3］Fabian T，McKelvey AA，Kent MS，et al.Prone thoracoscopic esophageal mobilization for minimally invasive esophagectomy［J］.Surg Endosc，2007，21(9):1667-1670.

［4］Luketich JD，Alvelo-Tivera M，Buenaventura PO，et al.Minimally invasive esophagectomy:outcomes in 222 patients［J］.Ann Surg，2003，238(4):486-494.

［5］Braghetto I，Csendes A，Cardemil G，et al.Open transthoracic or transhiatal esophagectomy versus minimally invasive esophagectomy in terms of morbidity，mortality and survival［J］.Surg Endosc，2006，20(11):1681-1686.

［6］Bizekis C，Kent MS，Luketich JD，et al.Initial experience with minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy［J］.Ann Thorac Surg，2006，82(2):402-406.

［7］Nguyen NT，F(xiàn)ollette DM，Lemoine PH，et al.Minimally invasive Ivor Lewis esophagectomy［J］.Ann Thorac Surg，2001，72(2):593-596.

［8］ Avital S，Zundel N，Szomstein S，et al.Laparoscopic transhiatal esophagectomy for esophageal cancer［J］.Am J Surg，2005，190(1):69-74.

［9］Lerut T，Coosemans W，De Leyn P，et al.Optimizing treatment of carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction［J］.Surg Clin North Am，2001，10(4):863-864.

［10］Vrouenraets BC，van Lanschot JJB.Extent of surgical resection for esophageal and gastroesophageal junction adenocarcinomas［J］.Surg Oncol Clin N Am，2006，15(4):781-791.

［11］Hulscher JBF，van Sandick JW，de Boer AG，et al.Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus［J］.N Engl J Med，2002，347(21):1662-1669.

［12］Nguyen NT，F(xiàn)ollette DM，Wolfe BM，et al.Comparison of minimally invasive esophagectomy with transthoracic and transhiatal esophagectomy［J］.Arch Surg，2000，135(8):920-925.

［13］ Bresadola V，Terrosu G，Cojutti A，et al.Laparoscopic versus open gastroplasty in esophagectomy for esophageal cancer:a comparative study［J］.Surg Laparosc Endosc Percut Tech，2006，16(2):63-67.