楊瑞甫，周明武，幸超峰，李士民，宋 力

第一跖骨頭參與足內(nèi)側(cè)縱弓和橫弓的構(gòu)成，對(duì)人體負(fù)重、行走具有重要的意義［1，2］。高能量損傷所致的足部嚴(yán)重?fù)p傷造成足趾毀損，第一跖骨頭粉碎性骨折及足部皮膚組織缺損是臨床常見的損傷，常致足趾截趾、跖骨頭缺損、足穩(wěn)定失衡和弓形結(jié)構(gòu)的改變，從而影響足功能［2］。單一皮瓣修復(fù)創(chuàng)面未能修復(fù)足縱弓、橫弓完整性，足部受力點(diǎn)變化，造成足功能障礙［3］。如何按照足的功能要求，以較小創(chuàng)傷的組織移植方法，從結(jié)構(gòu)上修復(fù)完善并恢復(fù)足部功能，從而使傷者能夠行走負(fù)重，一直是顯微外科領(lǐng)域內(nèi)所關(guān)心的問題［4－6］。筆者2008－02—2012－02采用帶脛骨(膜)瓣及隱神經(jīng)的脛后動(dòng)脈穿支孿生復(fù)合組織瓣游離移植修復(fù)足弓及第1跖骨頭部感覺神經(jīng)及軟組織缺損5例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組5例，男4例，女1例;年齡15～41歲，平均30歲。均為拇趾毀損及第1跖骨頭骨缺損，并伴有軟組織缺損，面積為2．5 cm×4 cm～4 cm×6 cm，伴有其他跖骨骨折3例。傷因:重物砸傷2例，車碾壓傷1例，機(jī)器擠傷2例。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 受區(qū)準(zhǔn)備 對(duì)伴有皮膚軟組織缺損的開放性骨缺損進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，清除失活組織，復(fù)位內(nèi)固定其他跖骨骨折。解剖顯露受區(qū)供血血管及神經(jīng)備用，一般選擇足背動(dòng)靜脈及與足背動(dòng)脈伴行的腓深神經(jīng)。

1．2．2 脛后動(dòng)脈穿支孿生復(fù)合組織瓣皮瓣設(shè)計(jì) 以術(shù)前多普勒血流聽診儀在小腿內(nèi)側(cè)中上段確定穿支血管淺出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，脛后動(dòng)脈體表投影為軸線，并根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面設(shè)計(jì)皮瓣?；贾或?qū)血，抬高患肢后在大腿氣囊止血帶控制下手術(shù)。先在皮瓣前緣切開至深筋膜，并向后側(cè)掀起皮瓣，見穿出深筋膜皮支血管并予以保護(hù)，沿著皮支穿出的部位逆行解剖，即可追蹤至脛后動(dòng)脈肌間隙皮穿支發(fā)自脛骨滋養(yǎng)動(dòng)脈或直接骨膜支處，保護(hù)好脛后動(dòng)脈發(fā)出的脛骨滋養(yǎng)動(dòng)脈或直接骨(膜)皮支血管，據(jù)此穿支血管位置調(diào)整皮瓣切取范圍，根據(jù)直接骨膜支及分支走行及骨缺損長(zhǎng)度，鑿取脛骨骨(膜)塊，骨膜切取面積應(yīng)大于骨條，從四周切開皮瓣，找到穿過皮瓣的隱神經(jīng)并向近端游離2～3 cm備用，盡量將淺靜脈包含在皮瓣內(nèi)。注意隨時(shí)將皮膚與深筋膜縫合固定，防止兩者脫離。松止血帶，觀察血液循環(huán)。如皮瓣及骨塊邊緣有鮮紅滲血，則自穿支發(fā)出點(diǎn)切斷血管蒂，如穿支伴行靜脈纖細(xì)，可切取部分脛后動(dòng)脈伴行靜脈以擴(kuò)大靜脈血管吻合口徑。這樣就形成了以脛后動(dòng)脈發(fā)出直接骨(膜)皮穿支為蒂脛骨骨(膜)皮瓣。本組5例，骨瓣切取大小為1．5 cm×0．8 cm×0．6 cm ～4．0 cm ×1．5 cm ×1．0 cm，皮瓣切取為5．0 cm×3．5 cm～7．0 cm ×6 cm。因所取皮瓣面積相對(duì)較小，供區(qū)均可直接縫合或局部皮瓣旋轉(zhuǎn)后直接縫合。

1．2．3 孿生復(fù)合組織瓣移位受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面 將小腿穿支皮瓣移位于受區(qū)創(chuàng)面，將脛骨骨條修整后與第一跖骨殘端嵌插以擴(kuò)大骨質(zhì)間接觸面積，骨膜包繞遠(yuǎn)近骨折端，采用克氏針或微型鋼板內(nèi)固定。皮瓣穿支動(dòng)脈及伴行靜脈與第一跖背動(dòng)脈或足背動(dòng)脈及伴行靜脈吻合，皮瓣淺靜脈與足背內(nèi)側(cè)淺靜脈吻合，隱神經(jīng)近端與足背腓深神經(jīng)或足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)端端吻合。

2 結(jié)果

本組5例，皮瓣全部成活，其中1例皮瓣遠(yuǎn)端表層部分壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合。術(shù)后x線復(fù)查，骨折對(duì)位對(duì)線好，足橫弓和縱弓外形基本恢復(fù)。2例皮瓣足背部較臃腫，術(shù)后3月行皮瓣修薄手術(shù)。皮瓣愈合后于術(shù)后第2周即開始進(jìn)行感覺訓(xùn)練，以促進(jìn)皮瓣感覺恢復(fù)。術(shù)后2個(gè)月足部皮瓣有感覺恢復(fù)，術(shù)后隨訪3～36個(gè)月。骨折呈骨性愈合，足外形美觀，可負(fù)重行走，行走步態(tài)接近正常，前足部皮瓣感覺恢復(fù)達(dá)S3，修復(fù)效果滿意。1例皮瓣供區(qū)稍大，經(jīng)局部皮瓣旋轉(zhuǎn)后直接縫合，其余供區(qū)均直接拉攏縫合，只存留較小的線狀切口瘢痕，對(duì)小腿外觀無明顯影響。

3 討論

3．1跖骨缺損足弓重建方法的選擇 第1跖骨頭缺損直接導(dǎo)致足三點(diǎn)負(fù)重的前點(diǎn)后移或喪失;使足縱弓和橫弓都發(fā)生改變，對(duì)足功能有明顯影響。馬昕等［7］采用壓敏片法研究認(rèn)為:5個(gè)跖骨頭均在負(fù)重結(jié)構(gòu)中起重要作用，并在不同的步態(tài)時(shí)相承擔(dān)不同比例的重量載荷，以第1、5跖骨頭承重最多，任何跖骨(頭部)的缺損，均可使足穩(wěn)定失衡和弓形結(jié)構(gòu)的改變，從而影響足功能。吳水培等［8］應(yīng)用計(jì)算機(jī)和軟件技術(shù)，對(duì)正常足和跖骨缺損后足的生物力學(xué)改變進(jìn)行研究分析:任何足橫弓功能、形態(tài)的變化將產(chǎn)生跖骨頭負(fù)重分布的異常，導(dǎo)致前足負(fù)重疼痛和行走異常?？梢婖殴穷^缺損對(duì)足功能產(chǎn)生較大影響，必須予以重建。對(duì)于單一第1跖骨缺損采用腓骨頭移植，收到良好效果。但由于前足的解剖結(jié)構(gòu)特殊，其骨缺損的同時(shí)，常伴有皮膚軟組織的缺損，腓骨頭移植供區(qū)損傷大且很難同時(shí)攜帶皮瓣修復(fù)前足復(fù)合組織缺損。對(duì)于多跖骨缺損，王劍利等［9］則采用帶血管游離骼骨塊與皮瓣組合移植重建效果理想，患足無論外形及功能都能達(dá)到較高的優(yōu)良率。但需選擇蒂血管比較長(zhǎng)或有較大分支的皮瓣，以便可與骼骨的蒂血管串聯(lián)或端側(cè)吻接，技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)都比較大，任何一步失敗或并發(fā)感染及其它并發(fā)癥都可導(dǎo)致整個(gè)重建工程的失敗。故臨床大部分方法是先清創(chuàng)行軟組織覆蓋，二期植骨重建，但耗時(shí)長(zhǎng)，住院時(shí)間和花費(fèi)都較大，功能恢復(fù)往往不理想［10］。

3．2 穿支孿生復(fù)合組織瓣 利用穿支分支血管所營(yíng)養(yǎng)的組織不同，可切取以穿支血管為蒂的骨瓣、骨膜瓣、肌瓣、分葉皮瓣等［11］。由于這些組織瓣血供來源于同一穿支，筆者將這類復(fù)合組織瓣稱為穿支孿生復(fù)合組織瓣。這種孿生組織瓣中，每種組織瓣都有獨(dú)立分支血管提供血供，骨瓣、骨膜瓣、肌瓣、皮瓣雖由同一個(gè)穿支為血管蒂，但每個(gè)組織瓣在切取時(shí)相對(duì)獨(dú)立，可分別切取，在修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，皮瓣可靈活旋轉(zhuǎn)，以便根據(jù)創(chuàng)面缺損情況任意調(diào)整皮瓣方向。

在游離切取小腿內(nèi)側(cè)穿支孿生復(fù)合組織瓣時(shí)需注意以下要點(diǎn):①皮膚穿支血管細(xì)小，術(shù)前要用超聲多普勒血流儀探測(cè)出穿支血管的出現(xiàn)部位和口徑，術(shù)中在未發(fā)現(xiàn)更大的穿支血管前，保留每一支出現(xiàn)的穿支血管，即在遇到更大的穿支血管后，再切斷先前遇到的小穿支血管，然后根據(jù)術(shù)中穿支血管的具體情況，將皮瓣進(jìn)行調(diào)整;②切取皮瓣時(shí)先切開皮瓣前緣，從前向后解剖，這樣比較容易顯露自脛后血管發(fā)出的穿支血管;③根據(jù)術(shù)中觀察到的穿支血管外徑情況，確定相對(duì)較粗且與受區(qū)血管口徑相當(dāng)?shù)?支作為血管蒂，然后對(duì)皮瓣的切取范圍做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整;④在深筋膜下掀起皮瓣時(shí)，隨時(shí)將深筋膜與皮下組織縫合幾針，以防止脫離。

3．3 穿支孿生復(fù)合組織瓣優(yōu)缺點(diǎn) 該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn):①對(duì)供區(qū)損傷小，部位隱蔽，符合微創(chuàng)外科原則，滿足了患者對(duì)美的需求;②不損傷脛后動(dòng)、靜脈主干;③分離皮支血管相對(duì)容易，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單;穿支皮瓣血管蒂與受區(qū)動(dòng)靜脈口徑相當(dāng)，移植后皮瓣的動(dòng)、靜脈循環(huán)平衡，符合生理血供要求;④帶有隱神經(jīng)形成感覺神經(jīng)，再造的前足外形好，有感覺;⑤僅用1個(gè)血管蒂將骨瓣、骨膜瓣與皮瓣有機(jī)聯(lián)系，使局部血運(yùn)豐富，既有效應(yīng)細(xì)胞，又有良好的軟組織覆蓋?；罟且浦草^傳統(tǒng)骨移植具有更強(qiáng)的抗感染和修復(fù)能力，帶血運(yùn)骨膜瓣提供具有直接成骨作用的骨膜細(xì)胞，帶血運(yùn)的筋膜皮瓣為其提供有豐富血運(yùn)的軟組織床，從而加快了骨折愈合。

該術(shù)式缺點(diǎn)有:①手術(shù)難度大，術(shù)前設(shè)計(jì)必須精細(xì)，顯微外科技術(shù)要求高，圍手術(shù)期的觀察處理要及時(shí)，才能確保手術(shù)成功;②供骨為皮質(zhì)骨條，成骨作用較差，且取骨量有限;③對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求更高，且細(xì)小血管更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管痙攣;④部分較肥胖患者皮瓣顯得臃腫，需二期手術(shù)修薄。

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