任志勇，王 輝，黃現(xiàn)峰，張維彬，魏長月

脛腓骨開放性骨折后，因組織損傷嚴(yán)重創(chuàng)口內(nèi)污染，清創(chuàng)不徹底，加之小腿前方軟組織血運差，術(shù)后常造成軟組織及脛骨同時缺損，如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致骨髓炎和骨外露等并發(fā)癥，不少患者經(jīng)內(nèi)固定、外固定、置管沖洗等多次手術(shù)仍復(fù)發(fā)，臨床治療相當(dāng)困難?，F(xiàn)將2005年09月—2009年12月筆者對22例脛骨頑固性骨髓炎導(dǎo)致的脛骨合并脛前軟組織缺損患者采用切除感染病灶，采用非主干血管帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，應(yīng)用環(huán)形外固定架固定，脛骨近端骨膜外截骨延長的治療結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者22例，男17例，女5例;年齡9～46歲，平均28歲。22例均為開放性粉碎性骨折合并軟組織損傷，清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死及骨感染外露。病程為6～27個月，平均14個月，既往曾行1次手術(shù)者2例，行2次手術(shù)者14例，行3次以上手術(shù)者6例。脛骨缺損部位:脛骨中段18例，脛骨中下段4例。脛骨缺損長度最長9．6 cm，最短3 cm，平均5．7 cm。皮膚缺損面積4 cm×6 cm～6 cm×10 cm。所有22例創(chuàng)面均有膿性分泌物、竇道形成、周圍貼骨瘢痕、創(chuàng)面紅腫等感染征象，并合并不同程度的小腿短縮畸形及踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限。

1．2 治療方法

1．2．1 一般治療 患者入院后加強營養(yǎng)，改善全身狀況，創(chuàng)面按時換藥，對創(chuàng)面分泌物進行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選擇敏感抗生素聯(lián)合應(yīng)用7～14 d，待感染得到一定控制，炎性反應(yīng)明顯減輕滲出物減少后，施行皮瓣移植手術(shù)治療。皮瓣移植手術(shù)后2月進行脛骨近端截骨牽張，選擇合適環(huán)形外固定架，預(yù)裝后消毒備用。

1．2．2 手術(shù)方法 皮瓣移植:持續(xù)硬膜外麻醉下，對患者缺損創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，徹底清除創(chuàng)面周緣感染組織、創(chuàng)面內(nèi)失活組織和異物。去除鋼板等內(nèi)固定材料。用雙氧水、慶大霉素生理鹽水及1∶2000洗必泰溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面大小和患肢損傷情況設(shè)計切取相應(yīng)的帶蒂非主干血管皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。待感染控制、皮瓣移植術(shù)后2個月實施脛骨延長。改良脛骨近端截骨延長:在小腿上段外側(cè)切開皮膚及皮下組織，暴露腓骨，截除與脛骨缺損長度相等的一段腓骨以利于脛骨延長，注意保護腓總神經(jīng)。于脛骨結(jié)節(jié)下方1 cm處骨膜外垂直截骨，并保留脛骨前方1∕4骨皮質(zhì)不被鋸斷以暫時維持穿針時截骨面的穩(wěn)定性。用線鋸切除脛骨感染缺損處遠(yuǎn)近端骨至有正常骨膜包裹的骨質(zhì)，將環(huán)形外固定架套入小腿，手法直接復(fù)位缺損處的脛骨遠(yuǎn)近端緊密連接，維持下肢力線良好的位置下，安裝外固定架固定，選用帶有五組環(huán)的外固定支架，脛骨缺損遠(yuǎn)端兩組環(huán)，缺損近端兩組環(huán)，脛骨近端截骨近端兩組組環(huán)。調(diào)整每個環(huán)在適當(dāng)?shù)奈恢?，首先在最遠(yuǎn)端一組環(huán)經(jīng)脛骨鉆入1枚2．5 mm克氏針，復(fù)位將缺損的脛骨遠(yuǎn)近端直接對合，維持小腿在環(huán)形外固定支架中央，由遠(yuǎn)及近每環(huán)分別鉆入1枚2．5 mm克氏針，在各環(huán)同一平面與與第一枚克氏針交叉角度為30～40°分別再鉆入1枚直徑2．5 mm克氏針。將脛骨近端截骨面完全鋸斷，兩截骨面分別加壓，檢查各螺絲帽松緊并分別旋緊。術(shù)后處理:術(shù)后7 d開始延長，每天延長1 mm，分2次完成，即0．5 mm/次。定期復(fù)查 X線片，觀察骨延長及骨愈合情況，以便調(diào)整延長速度及決定停止延長、拆架時間。

轉(zhuǎn)移皮瓣種類及修復(fù)部位:腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮瓣修復(fù)小腿中段皮膚及軟組織缺損7例，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿中段7例，小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿中下段脛前3例，內(nèi)踝上皮支皮瓣修復(fù)小腿中下段1例，健側(cè)小腿內(nèi)踝上皮支橋式皮瓣修復(fù)小腿中下段4例。

2 結(jié)果

本組22例患者隨訪時間6～36個月，全部患者皮膚軟組織缺損得到良好覆蓋，創(chuàng)面一期修復(fù)，脛骨延長區(qū)成骨良好，脛骨遠(yuǎn)端骨性愈合，雙下肢等長。脛骨延長最長9．6 cm，最短3 cm，平均5．7 cm。延長區(qū)和脛骨遠(yuǎn)端骨愈合后拆除外固定架。其中1例患者出現(xiàn)2處針道感染得到及時處理，全部22例均無骨髓炎復(fù)發(fā)。2例患者因跟腱攣縮出現(xiàn)不同程度的足下垂畸形，拆除外固定架后行跟腱延長治療。

3 討論

脛骨開放性粉碎性骨折發(fā)生率較高，常因早期處理不當(dāng)導(dǎo)致創(chuàng)面及骨折不愈合，并發(fā)嚴(yán)重骨髓炎及復(fù)合組織缺損。感染性骨不愈合病變復(fù)雜頑固，長期以來被認(rèn)為是骨科領(lǐng)域中的難治之癥［1］。傳統(tǒng)的治療方法是先控制感染，如引流術(shù)、填塞，顯微外科方法修復(fù)缺損軟組織多采用主干血管皮瓣移植，對肢體血供造成一定影響。骨缺損進行傳統(tǒng)植骨或帶血管骨移植術(shù)，通常需經(jīng)多次復(fù)雜手術(shù)，病程長，給患者帶來巨大的精神和經(jīng)濟壓力。應(yīng)用環(huán)形外固定架，根據(jù)創(chuàng)面軟組織缺損情況選擇合適非主干血管帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后，加壓固定骨不連斷端，于脛骨近端截骨緩慢延長，較好的解決了軟組織缺損，骨不連，骨髓炎及小腿短縮畸形的問題，取得了良好的治療效果。

環(huán)形外固定架是由蘇聯(lián)醫(yī)學(xué)專家Ilizarov于1952年所設(shè)計Ilizarov外固定架的改進，主要由細(xì)鋼針及環(huán)形架組成，具有加壓、延長、去成角、去旋轉(zhuǎn)以及去側(cè)方移位的功能，更加有利于骨的再生與塑形［2］，對于治療各種骨缺損、慢性骨髓炎和骨折不愈合等獲得巨大成功。并且提出了牽引組織再生的張力——應(yīng)力法則，“即生物組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力，可刺激組織的再生和活躍生長，其生長方式同胎兒組織一致，均為相同的細(xì)胞分裂”，在骨科專業(yè)一般簡稱牽拉成骨技術(shù)［3］。環(huán)形外固定架多組鋼針多平面的加壓固定、牽張延長，可控制骨斷端的剪切力和扭曲力，更好地使骨折斷端制動，并且應(yīng)力在骨折端的分布也較均勻，在局部形成足夠的穩(wěn)定性，有利于刺激新骨的形成，可促進骨斷端的愈合。其緩慢地牽張有利于血管、骨膜及新生修復(fù)組織隨骨延長同步增殖生長，逐步完成骨重建［4］。

小腿皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)方法很多，以往采用主干血管皮瓣帶蒂或吻合血管的游離移植，手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大。Bertelli［5］和 Masquelet等［6］先后報道了小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用，以局部非主干血管皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋為主的理念，使肢體軟組織缺損修復(fù)的水平上了一個新臺階。根據(jù)患者創(chuàng)傷的部位、周圍皮膚、皮下組織、肌肉、血管損傷情況選擇合適帶蒂皮瓣。筆者采用非主干血管帶蒂皮瓣移植修復(fù)脛前皮膚缺損，對于小腿中上段皮膚軟組織缺損選擇腓腸肌肌皮瓣，小腿中下段皮膚軟組織缺損可選用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣或內(nèi)踝上皮瓣，如傷肢無可供利用移植的帶蒂皮瓣，筆者采用對側(cè)小腿內(nèi)踝上皮支皮瓣帶蒂交腿移植，均取得了良好的修復(fù)效果。

脛骨截骨延長方法的改良:以往脛骨截骨多采用骨膜下截骨，需要剝離骨膜使骨膜與脛骨分離。筆者對脛骨截骨方法進行改良，即骨膜外截骨延長。在脛骨骨膜外用線鋸截骨，保持骨膜與脛骨緊密貼合，截骨后即刻行截骨處加壓，使骨斷端緊密結(jié)合，手術(shù)操作簡單，比較容易掌握，有利于新骨形成。

為確保取得良好療效，應(yīng)注意以下幾方面:①首先對創(chuàng)面進行“地毯式”清創(chuàng)，切除感染組織及壞死骨塊，直至骨斷端有新鮮滲血，為骨折和創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好條件;②嚴(yán)格掌握術(shù)后延長速度和頻率，術(shù)后1周開始延長，每天延長1 mm，均分為2次，是最佳的延長速度和頻率，新骨形成快且不影響肢體血流量及神經(jīng)傳導(dǎo);③在骨折對線良好的前提下，安裝好環(huán)形外固定架，應(yīng)用多環(huán)多針固定，每環(huán)上的2枚克氏針應(yīng)30～40°交叉固定，以求固定的穩(wěn)定性;鉆入克氏針時應(yīng)注意避開血管、神經(jīng)，以防誤傷，延長時使鋼針沿脛骨長軸同步同距向兩端延伸，均勻施加張力，定期檢查鋼針張力、拍X線片，防止軸向偏移及成角畸形;④鋼針長期固定，針道與外界相通，易引起針道感染，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者護理針道，清除針道滲出物，保持針道周圍清潔干燥，每日滴注乙醇消毒，避免針道感染的發(fā)生;⑤術(shù)后早期功能鍛煉不容忽視，因延長過程中，肌肉再生速度遲于骨質(zhì)再生，延長超過一定限度可導(dǎo)致肌肉攣縮，屈伸肌力不平衡，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形及踝關(guān)節(jié)跖屈畸形，術(shù)后2周部分負(fù)重帶架行走及床上功能鍛煉主動屈伸膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，可減輕肌肉攣縮和關(guān)節(jié)畸形;⑥截骨延長期間需定期拍雙側(cè)脛骨全長X線片，觀察脛骨延長區(qū)和骨缺損直接對位處成骨，本組22例在脛骨延長與健側(cè)脛骨等長后3～5個月拆除外固定架。

［1］張雙喜，付志新，劉秀芳，等．感染性骨不愈合的治療［J］．中華骨科雜志，1999，19(8):474．

［2］Ilizarov GA，Ledyaev VI．The replacement of long tubular defects by lengthening distraction osteotomy of one of the fragments［J］．Vestnik Khururgii，1992，78(6):69．

［3］秦泗河．Ilizarov張力 －應(yīng)力法則與微創(chuàng)骨科［J］．中國醫(yī)刊，2005，40(1):8 －10．

［4］吳其常，張志剛，卞傳華，等．骨段輸送治療下肢大段骨缺損［J］．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(2):94．

［5］Bertelli，Khoury Z．Vascularization of larteral and cutanuous nervous of the forearm:anatomic basis of the neurocutaneous island flap on the elbow［J］．Surg Radiol Anat，1991，13(4):345．

［6］Masquelet AC，Romana MC，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg［J］．Plast Reconstr Surg，1992，89(6)∶1115－1121．

［7］楊 飛，武永剛，張曉東．微創(chuàng)Ilizarov外固定架治療脛骨感染性骨不連［J］．臨床骨科雜志，2009，12(2):163 －165．