張建華, 黃明華, 耿翠芳, 樓 映

(上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 外科, 上海, 200062)

慢性下肢潰瘍是外科臨床的常見(jiàn)病，在老年患者及合并患有脈管炎、下肢靜脈回流障礙及患有糖尿病等可致血管功能損壞的疾病的人群中常見(jiàn)。屬中醫(yī)潰瘍、臁瘡的范疇。有文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，糖尿病患者中合并慢性下肢潰瘍的發(fā)生率較高。慢性下肢潰瘍的預(yù)后不甚理想，嚴(yán)重可最終發(fā)展至需外科手術(shù)截肢，且截肢后有一定的死亡率[2]。西醫(yī)治療慢性下肢潰瘍雖可獲一定的療效，但仍存在創(chuàng)面不宜行手術(shù)、術(shù)后創(chuàng)面難愈合、術(shù)后創(chuàng)面再感染、菌株耐藥、易復(fù)發(fā)等問(wèn)題。目前慢性下肢潰瘍的治療存在瓶頸，是外科領(lǐng)域的重要而需迫切解決問(wèn)題。中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)在治療慢性下肢潰瘍方面積累了豐富的內(nèi)治和外治的經(jīng)驗(yàn)，且取得了豐碩的研究成果。本研究結(jié)合中醫(yī)和西醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)治療156例慢性下肢潰瘍患者，觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：下肢潰瘍1個(gè)月以上未愈合；符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；膝關(guān)節(jié)下方下肢潰瘍；合并糖尿病的患者，血糖控制穩(wěn)定，控制空腹血糖<10.9 mmol/ L。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；動(dòng)脈疾病性潰瘍；癌性、結(jié)核性潰瘍；合并糖尿病，且血糖控制不穩(wěn)定者；合并嚴(yán)重感染，且病情危重者；合并有肝、腎、心腦血管及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；合并神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙者；有治療藥物過(guò)敏史者；妊娠、哺乳期婦女；治療依從性差，無(wú)法判斷療效或臨床資料不全者。 選取2010年1月—2013年1月在本院門診治療的156例慢性下肢潰瘍患者，其中男80例，女76例；年齡32～79歲，平均(49.23±7.18)歲；病程5～47個(gè)月，平均病程(21.41±15.23)個(gè)月；初始創(chuàng)面面積4～52 cm2, 平均創(chuàng)面面積(22.14±17.35) cm2; 雙側(cè)潰瘍41例，單側(cè)潰瘍115例；下肢靜脈回流障礙性潰瘍65例，糖尿病性潰瘍42 例，創(chuàng)傷感染性潰瘍20例，軟組織感染性潰瘍11例，其他原因性潰瘍18例。

1.2 方法

1.2.1 外治法：首次敷藥前對(duì)創(chuàng)周皮膚用75%的酒精棉球及1∶5 000呋喃西林棉球消毒并輕輕拭去創(chuàng)面分泌物。若潰瘍面膿性分泌液較多且肉芽組織不新鮮時(shí)，用浸潤(rùn)慶大霉素、新霉素等抗生素加生理鹽水配制的溶液的紗布濕敷，每日換藥1次。待瘡面好轉(zhuǎn)及肉芽組織生長(zhǎng)新鮮后，改用蛋黃油紗布濕敷，每日換藥1次。瘡面清潔、干燥后，用生肌散摻入生肌玉紅膏中涂抹創(chuàng)周皮膚，再用復(fù)黃生肌愈創(chuàng)油膏紗布敷于創(chuàng)面上，最后外用紅油膏紗布蓋貼，醫(yī)用膠布固定，每日換藥1次，直至瘡面愈合。注意不需每次換藥前都進(jìn)行瘡面清洗或消毒。瘡面需保持干燥，可適當(dāng)延長(zhǎng)換藥時(shí)間，創(chuàng)面形成痂皮時(shí)即可停止換藥。如患者有膿腐組織多且難以脫落的情況，在控制創(chuàng)面感染的基礎(chǔ)上行清除術(shù)。行清創(chuàng)術(shù)時(shí)要注意以斷端新鮮且無(wú)明顯疼痛為度，剪除壞死組織及不健康的肉芽組織，盡量保護(hù)肌腱及筋膜組織。

1.2.2 中藥方劑辨證內(nèi)服：常用方劑組成有當(dāng)歸、丹參、赤芍藥、生黃芪、茯苓、白術(shù)、廣地龍、紅花等。依據(jù)患者病情及體質(zhì)加減用量及用藥。用水煎服，每日1劑，分2次溫開(kāi)水送服。

1.2.3 輔助治療：每次換藥前可配合氦氖激光微波照射20 min輔助治療。針對(duì)已知誘發(fā)慢性下肢潰瘍的病因，需采取相應(yīng)的治療措施控制原發(fā)疾病。糖尿病性潰瘍患者要繼續(xù)口服降糖藥或皮下胰島素注射治療，控制血糖穩(wěn)定。合并靜脈曲張的潰瘍患者配合使用彈力繃帶纏縛治療等。治療4周為一個(gè)療程，共治療1～3療程后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄治療前后的創(chuàng)面面積、深度、色澤、膿液量、形質(zhì)、氣味、腐肉性狀等。觀察8周，記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面腐去時(shí)間，如仍未愈合或腐去，則不再繼續(xù)觀察。治療前后進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝、腎功能檢查，觀察有無(wú)異常；觀察不良反應(yīng)癥狀發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)

首要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：以創(chuàng)面愈合率為首要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，治療前與治療結(jié)束后分別測(cè)量創(chuàng)面面積，創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100% 。創(chuàng)面完全愈合記為痊愈；創(chuàng)面愈合率>75%記為顯效；創(chuàng)面愈合率25%～75%記為有效；創(chuàng)面愈合率<25%, 甚至擴(kuò)大記為無(wú)效，總有效率=痊愈+顯效+有效。

次要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：以創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面腐去時(shí)間、中醫(yī)癥候積分作為次要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。① 創(chuàng)面愈合時(shí)間：從用藥起到創(chuàng)面完全上皮化所需時(shí)間; ② 創(chuàng)面腐去時(shí)間：從創(chuàng)面用藥起到創(chuàng)面腐肉脫盡所需時(shí)間; ③ 中醫(yī)證候積分：觀察8周創(chuàng)面的面積、色澤、深度，膿液的量、氣味、形質(zhì)，腐肉性狀等，按癥狀的無(wú)、輕、中、重、極重分別記0、1、2、3、4分，各單項(xiàng)癥狀分?jǐn)?shù)累計(jì)為積分，對(duì)比治療后與治療前積分。

2 結(jié) 果

156例慢性下肢潰瘍患者經(jīng)治療，痊愈31例，顯效38例，有效69例，無(wú)效18例。痊愈率為19.87%, 總有效率為88.46%?；颊叩膭?chuàng)面愈合率為12.31%～100.00%, 平均創(chuàng)面愈合率(51.24±12.38)%。痊愈患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間為6～21 d, 平均創(chuàng)面愈合時(shí)間(11.45±6.52) d。治療前患者的平均中醫(yī)癥狀積分為(2.95±1.05), 治療后為(1.03±0.37), 癥狀積分下降顯著(P<0.01)。治療過(guò)程中及治療后未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，且患者的各項(xiàng)功能指標(biāo)檢查結(jié)果正常。

3 討 論

慢性下肢潰瘍屬中醫(yī)潰瘍、臁瘡等范疇。慢性下肢潰瘍的病因復(fù)雜，主要的發(fā)病機(jī)理是由下肢靜脈回流障礙引起血管壁通透性增加、靜脈壓增高，而形成毛細(xì)血管血栓，造成下肢局部皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，最終形成下肢潰瘍。慢性下肢潰瘍患者的下肢局部皮膚長(zhǎng)期處于血流不暢、營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，導(dǎo)致潰瘍創(chuàng)面不易愈合，目前尚缺乏有效的治療方法。多種全身性疾病均可誘發(fā)，常見(jiàn)如血管病變、糖尿病、高血壓動(dòng)脈硬化等[4-7]。中醫(yī)認(rèn)為慢性下肢潰瘍的病因是由于長(zhǎng)期勞累、久坐久站，素體肝腎不足、氣血虧損，且濕熱下注以致淤、熱、濕互結(jié)，以致下肢肌膚失養(yǎng)、氣滯血淤，潰瘍久不收口。西醫(yī)治療慢性下肢潰瘍的常規(guī)方法包括機(jī)械的或酶學(xué)的清創(chuàng)術(shù)，敷料加壓包扎，表皮移植，手術(shù)療法如大隱靜脈高低位分段結(jié)扎剝脫術(shù)等，此外還包括一些光照理療法、高壓氧治療法、介入治療法如激光靜脈內(nèi)照射、激光清創(chuàng)等，以加速潰瘍創(chuàng)面的愈合，可獲一定的療效[8-9]。中醫(yī)治療慢性下肢潰瘍歷史悠久，已積累豐富經(jīng)驗(yàn)[10-16]。唐漢鈞教授[17-18]提出的“補(bǔ)虛祛瘀生肌”的觀點(diǎn)，解決傳統(tǒng)中醫(yī)治療中肌難生、肌不生及瘢痕形成的問(wèn)題，該療法在臨床應(yīng)用中已取得顯著療效。中醫(yī)認(rèn)為慢性下肢潰瘍屬瘡瘍，病癥見(jiàn)于體表，應(yīng)以外治為主，外治藥物可直達(dá)病所，發(fā)揮療效更快更顯著。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，在采用西藥控制原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，以中醫(yī)外治為主，依據(jù)患者體質(zhì)及病情程度加服中藥方劑，輔以氦氖激光微波照射等綜合治療。在治療的同時(shí)要鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，加速血液循環(huán)，改善血流狀態(tài)。注意保持瘡面的清潔、干燥，囑患者不隨意抓撓，避免感染。本研究中156例患者經(jīng)治療，痊愈率為19.87%, 總有效率為88.46%?；颊咂骄鶆?chuàng)面愈合率(51.24±12.38)%。痊愈患者的平均創(chuàng)面愈合時(shí)間(11.45±6.52) d 。治療后患者的平均中醫(yī)癥狀積分較治療前下降顯著(P<0.01)。中西醫(yī)結(jié)合治療慢性下肢潰瘍能達(dá)到活血散淤、生肌養(yǎng)膚的功效，并促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合及肉芽生長(zhǎng)，效果顯著，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步探索和深究。

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