張 愚，劉建威，馬雪濤，韓志友，朱志強(qiáng)，鄭 鑫

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京100069;2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院)

血液透析和腎臟移植等新技術(shù)的應(yīng)用使終末期腎病的治療發(fā)生了根本性變化，絕大多數(shù)尿毒癥患者可依賴血液透析維持生命。對血液透析患者來說，良好的血管通路是長期規(guī)律透析的基本條件;而對醫(yī)生來說，建立一個(gè)穩(wěn)定耐用的血管通路在手術(shù)技術(shù)上卻非易事，對尿毒癥患兒實(shí)施手術(shù)則更加困難。由于病例分散和年齡特殊性，報(bào)道大宗兒童血管通路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的單位并不多。2006年12月～2012年1月，我們采用顯微外科技術(shù)對尿毒癥患兒行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:選擇擬行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的尿毒癥患兒86例，其中男49例，女37例;年齡6～15歲，平均11.1歲;原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎59例、腎病綜合癥21例、尿路感染3例、其他3例;左側(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺62例、右側(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺24例。

方法:患兒均采用全身麻醉或局部浸潤麻醉，手術(shù)步驟:①于前臂橈動(dòng)脈與頭靜脈之間沿前臂長軸做一長約1.5cm手術(shù)切口，精細(xì)分離頭靜脈，緊貼靜脈主干向下一直分離到手部的靜脈分叉或游離靜脈長度＞2cm。②游離一段1.5cm長的橈動(dòng)脈。③動(dòng)脈段與靜脈游離段在未切斷情況下拉近，以觀察兩者長度是否匹配、是否距離過遠(yuǎn)、有無血管扭曲呈角，并進(jìn)行針對性處理。④于游離段遠(yuǎn)端將靜脈主干結(jié)扎切斷;顯微沖洗針頭插入靜脈近心端并注入10～20 mL的肝素鹽水溶液以觀察靜脈近心側(cè)是否暢通。⑤于血管段的近、遠(yuǎn)端留置動(dòng)脈阻斷夾，利用顯微外科手術(shù)刀于動(dòng)脈前壁(貼近靜脈側(cè))行動(dòng)脈切開術(shù);顯微剪刀修剪完成動(dòng)脈切口長約8 mm，切口近端和遠(yuǎn)端灌注肝素鹽水溶液沖洗殘血并抗凝。⑥于靜脈斷端后壁(貼近動(dòng)脈側(cè))向近心方向做8～10 mm長的切口，切口兩翼靜脈壁展開呈鏟狀。⑦拉近靜脈片與動(dòng)脈開口顯示無張力;采用8/0單股聚丙烯血管縫線，于動(dòng)脈開口的兩角開始，按照動(dòng)靜脈端側(cè)吻合方式，行兩點(diǎn)式連續(xù)縫合。⑧移除血管阻斷夾，于瘺口部位可立即觸及血管搏動(dòng)和震顫;采用4/0可吸收縫線間斷縫合關(guān)閉皮膚切口。所有患兒術(shù)后沒有使用抗生素或抗凝治療。術(shù)后早期記錄手術(shù)并發(fā)癥，隨訪觀察內(nèi)瘺的通暢性。

結(jié)果:86例尿毒癥患兒手術(shù)過程中即刻通暢率100%。術(shù)后有5例出現(xiàn)吻合口血栓，于原切口上方重新進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)，其余患兒的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺均可正常使用，術(shù)后成功率94.2%。術(shù)后患兒均未出現(xiàn)手掌的缺血壞死及腫脹等，無感染發(fā)生。隨訪4 a，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用2個(gè)月～4 a。

討論:透析技術(shù)在成人領(lǐng)域已比較成熟，但尿毒癥患兒透析起步較晚，尤其是血液透析技術(shù)［1，2］。美國腎臟病透析指南中推薦，體質(zhì)量超過20 kg并且預(yù)期要進(jìn)行1 a以上血液透析的患兒要以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或人造血管內(nèi)瘺作為血管通路［3］。國內(nèi)一項(xiàng)研究顯示，進(jìn)行血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的尿毒癥患兒尿素清除指數(shù)和尿素下降率明顯優(yōu)于臨時(shí)靜脈雙腔管者［4］。因此，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長期血液透析患兒的首選方法。

近年來國內(nèi)外研究報(bào)道，采用顯微外科技術(shù)建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺得到了不斷完善，并取得了良好的效果［5，6］。有研究指出，在血管直徑較小時(shí)采用顯微外科技術(shù)吻合的效果明顯優(yōu)于常規(guī)吻合［5］。多項(xiàng)研究顯示，采用顯微外科縫合法行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)具有手術(shù)操作簡便、效果確切、并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期效果好等優(yōu)點(diǎn)［7］，能顯著提高血管條件較差患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率。由于患者自身血管的利用率得到提高，人造血管的使用率隨之下降，因此顯微外科技術(shù)的應(yīng)用既減少了患者的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，又減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究中術(shù)中即刻通暢率100%，術(shù)后成功率94.2%。近年國內(nèi)有研究報(bào)道，前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率為95%［8］，與本研究數(shù)據(jù)接近。本研究中，術(shù)后未有患兒發(fā)生竊血綜合征。因?yàn)槭中g(shù)中均采用橈動(dòng)脈—頭靜脈端側(cè)吻合，可保持動(dòng)脈的連續(xù)性，保證手部血液供應(yīng)。標(biāo)準(zhǔn)的顯微外科血管吻合時(shí)動(dòng)脈切口多采用梭形切口，本研究采用沿動(dòng)脈長軸線性切開，術(shù)后未觀察到吻合口狹窄及血栓發(fā)生率的明顯增加。頭靜脈切斷后，肝素鹽水沖洗近心端通暢，之后應(yīng)用微型血管鉗進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張;不僅可以擴(kuò)大頭靜脈直徑，減小吻合難度，同時(shí)有利于術(shù)后血管的擴(kuò)張，但在操作時(shí)需避免造成血管內(nèi)膜的損傷。手術(shù)切口多數(shù)選在頭靜脈分叉處，這樣可以在分叉處切斷頭靜脈形成魚嘴狀切口，降低吻合難度。為保證靜脈主干血流量，可適當(dāng)結(jié)扎靜脈分支。充分游離靜脈近心端，對于預(yù)防術(shù)后靜脈扭曲成角至關(guān)重要;仔細(xì)剔除游離靜脈表面的血管外膜，有利于減小血管周圍的約束，強(qiáng)化(開放循環(huán)后)動(dòng)脈血壓對靜脈的擴(kuò)張效果。同時(shí)對于吻合口近端組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆蛛x，避免血管角度過大或壓迫血管造成吻合口的狹窄血栓。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前進(jìn)行血液透析最理想的長期血管通路，顯微技術(shù)的應(yīng)用大大提高了尿毒癥患兒動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的成功率，且不良反應(yīng)較少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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