賀 瑋，楊 璐

(1梧州市工人醫(yī)院，廣西梧州543000;2遼河油田總醫(yī)院婦嬰醫(yī)院)

目前，Mobs顯微切除術(shù)被認(rèn)為是皮膚惡性腫瘤切除的金標(biāo)準(zhǔn)，眼瞼惡性腫瘤是其適應(yīng)證之一。對于大面積的眼瞼惡性腫瘤，不僅要徹底切除腫瘤，控制腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、提高生存率，還要最大程度地恢復(fù)眼瞼的外觀形態(tài)及功能。2008年8月 ～2012年5月，我們采用Mohs顯微切除聯(lián)合眼瞼重建術(shù)治療大面積下瞼惡性腫瘤16例，并觀察其術(shù)后遠(yuǎn)期效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 眼瞼惡性腫瘤患者16例，男5例，女11例;年齡52～83歲，平均67.8歲;腫瘤均在下眼瞼，其中基底細(xì)胞癌12例、腺癌2例、鱗狀細(xì)胞癌2例;均侵犯眼瞼全層，腫瘤最小累及1/2眼瞼，最大累及內(nèi)眥角或外眥角在內(nèi)的整個(gè)下眼瞼。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ①術(shù)前裂隙燈下仔細(xì)檢查腫瘤的皮膚面及瞼結(jié)膜面的邊界，預(yù)計(jì)手術(shù)切除后瞼板缺損的范圍，修補(bǔ)缺損所需硬腭黏膜的大小和顴部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移量;術(shù)前3 d，用復(fù)方氯已定含漱液清潔口腔。②瞼腫物局部浸潤麻醉后，在顯微鏡下仔細(xì)分辨其邊緣;在腫物邊緣旁開1 mm處用美藍(lán)劃線，作為第1次手術(shù)切除的標(biāo)志，并在顯微鏡下完整切除腫物;同時(shí)，將超過病灶各邊緣約1 mm的組織切下，立即將腫物及各邊緣組織送病理科行冰凍切片病理檢查。若病理結(jié)果顯示切緣為陽性，再繼續(xù)切除相應(yīng)的切緣1～2 mm并行冰凍切片病理檢查，直至結(jié)果顯示為陰性。③口腔內(nèi)安爾碘消毒術(shù)區(qū)，2%利多卡因加少量腎上腺素行腭大孔及前切牙孔的阻滯麻醉;根據(jù)瞼板區(qū)缺損面積的大小切取硬腭黏膜，深2～3 mm，用剝離子鈍性分離;創(chuàng)面充分壓迫止血，取下的硬腭黏膜浸泡在生理鹽水內(nèi)備用。將取下的黏膜修剪成與下瞼瞼板缺損區(qū)一致的形狀，用7-0微蕎線與斷端的瞼板及下方穹窿部結(jié)膜對合縫合，如下瞼全部缺損，則用3-0尼龍線將硬腭黏膜固定在內(nèi)外眥的骨膜上，重建下瞼內(nèi)層。根據(jù)皮膚缺損區(qū)的大小，作同側(cè)顴部帶蒂皮瓣。用美藍(lán)在顴部劃好供皮區(qū)劃線，局部浸潤麻醉后刀片沿劃線切開皮膚，充分分離皮下組織及缺損區(qū)周圍的眼輪匝肌，轉(zhuǎn)移覆蓋在下瞼缺損區(qū)，重建下瞼外層，形成瞼緣處皮瓣與硬腭黏膜用7-0微蕎線間斷緊密縫合，周圍皮膚缺損區(qū)適當(dāng)松解后與帶蒂皮瓣用5-0絲線間斷縫合。術(shù)畢，結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏后加壓包扎術(shù)眼及供皮區(qū)。術(shù)后48 h后打開敷料首次換藥，之后每天觀察皮瓣血運(yùn)及硬腭黏膜生長情況，繼續(xù)加壓包扎滿1周;術(shù)后1周內(nèi)用復(fù)方氯已定漱口，口服半流質(zhì)食物，10 d后可拆皮膚縫線。

1.2.2 隨訪方法 出院后門診隨訪16個(gè)月～5 a，觀察皮瓣的顏色、皮瓣及硬腭黏膜成活情況、眼瞼的外形、結(jié)膜囊及眼表情況，記錄腫瘤復(fù)發(fā)及患者生存情況。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪16個(gè)月～5 a，患者腫瘤均無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存率100%;硬腭黏膜和皮瓣均生長成活良好，顏色正常;下瞼外觀自然，未見外翻、內(nèi)翻、成角畸形，無干眼癥。患者中輕度閉瞼不全2例，閉眼露白1～1.5 mm，并未引起干眼癥。

3 討論

眼瞼為顏面部惡性腫瘤的高發(fā)區(qū)，包括基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、瞼板腺癌、黑色素瘤，其中基底細(xì)胞癌所占比例為80%［1，2］。手術(shù)切除是治療眼瞼惡性腫瘤的主要方式［3］，術(shù)中能否徹底地切除腫瘤與患者腫瘤的復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和生存率直接相關(guān);而對于大面積的惡性腫瘤，手術(shù)的成功不單取決于腫瘤的徹底切除，還需要對缺損的全層眼瞼進(jìn)行重建［4～6］。

Mohs顯微切除術(shù)具有直視下切除腫瘤干凈及最大程度地保留正常組織兩大優(yōu)點(diǎn)，適用于單一灶性連續(xù)生長的惡性腫瘤。眼瞼惡性腫瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)中顯微鏡下仔細(xì)分辨腫物的邊緣，在腫物邊緣旁開1 mm處完整切除腫物;同時(shí)，將超過病灶各側(cè)約1 mm的組織切下，立即將腫物及各邊緣的組織送病理科行冰凍切片病理檢查。若病理結(jié)果顯示切緣為陽性，再繼續(xù)切除相應(yīng)的切緣1～2 mm繼續(xù)行冰凍切片病理檢查，直至結(jié)果顯示為陰性。雖然等待冰凍切片病理結(jié)果的時(shí)間稍長，但能在同一天完成手術(shù)，可大大減輕患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亦使轉(zhuǎn)移組織和切除殘段的修復(fù)愈合達(dá)到最理想的狀態(tài)［7～10］。本組均為侵犯下眼瞼全層的惡性腫瘤，且面積較大;對手術(shù)切除造成的大面積缺損，我們選擇了硬腭黏膜切取移植聯(lián)合顴部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)重建下瞼的內(nèi)層和外層。硬腭黏膜堅(jiān)韌致密，黏膜下纖維的密度與瞼板相似，能起到很好的支撐作用;且黏膜面有小腺體，其分泌物能滋潤眼球表面，使患者術(shù)后的眼瞼外觀及眼表功能得到最大程度的恢復(fù)［11，12］。術(shù)后隨訪16 個(gè)月 ～5 a，患者均無腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生存率達(dá)100%;轉(zhuǎn)移皮瓣和硬腭黏膜生長成活良好，下瞼外觀形態(tài)及功能均恢復(fù)正常。因此，我們認(rèn)為，Mohs顯微切除聯(lián)合眼瞼重建術(shù)治療大面積下瞼惡性腫瘤遠(yuǎn)期效果良好。

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