牛文杰，李 潔

(1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300070;2吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院)

浸潤性膀胱癌占膀胱癌的20%左右，患者多死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根治性膀胱切除術(shù)合并盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后需行尿流改道并影響性功能等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。新輔助化療是指在惡性腫瘤局部治療(手術(shù)或放療)前給予全身化療，旨在通過術(shù)前化療降低腫瘤分期，降低手術(shù)難度，消除微轉(zhuǎn)移灶，有利于保留膀胱手術(shù)的進(jìn)行。2011年12月～2012年9月，我院5例浸潤性膀胱癌患者進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)前采用吉西他濱聯(lián)合卡鉑新輔助化療，取得較好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇浸潤性膀胱癌患者5例，均為男性，年齡49～78歲。術(shù)前行膀胱鏡檢及病理活檢均確診為浸潤性尿路上皮癌，血常規(guī)及生化檢查均無明顯異常，既往均無化療或放療史，均有膀胱全切指征而患者無法耐受或不愿接受膀胱全切手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 新輔助化療方法 選擇GC化療方案。第1、8天靜滴吉西他濱1 000 mg/m2，第2、3天靜滴卡鉑400 mg/m2，21 d為1個療程。新輔助化療前和第2次化療后2周行B超、盆腔CT及膀胱鏡檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 腰麻下行 TURBT，對殘留膀胱腫瘤病灶采用經(jīng)尿道電切，切除范圍至腫瘤基部周圍2cm，切除深度以完全切除腫瘤基底為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)需要切至肌層甚至膀胱壁全層。

1.2.3 術(shù)后化療方法 術(shù)后1個月再次行GC輔助化療2～6次，方法參照1.2.1。同時給予羥喜樹堿20 mg或表柔比星50 mg膀胱灌注，1次/周×8周，隨后1次/月×10月，密切隨訪。

1.2.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用RECIST實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解(CR)指所有靶病灶全部消失;部分緩解(PR)是所有靶病灶的最大長徑總和減少30%以上;疾病惡化(PD)是觀察期間與最小值相比，最大長徑的總和增加20%;無變化(SD)是指治療后既不能滿足PR又不能滿足PD。

2 結(jié)果

化療過程中，1例因白細(xì)胞降至2.7×109/L，中性粒細(xì)胞降至1.0×109/L，采用粒細(xì)胞集落刺激因子對癥治療后繼續(xù)行化療。5例新輔助化療前腫瘤直徑分別為 3.9、2.9、2.4、2.7、3.2cm，新輔助化療后分別為 2.3、2.0、1.6、1.8、2.1cm。新輔助化療前分期分別為 T3bN0M0、T2bN0M0、T2bN0M0、T2bN0M0、T3aN0M0，新輔助化療后分期分別為T2aN0M0、T2aN0M0、T1N0M0、T2aN0M0、T2aN0M0，均達(dá)到 PR?？s小的腫瘤病灶，經(jīng)尿道電切得以順利切除。所有病例定期隨訪，隨訪時間為9～16個月，隨訪期間均未見腫物復(fù)發(fā)，均無轉(zhuǎn)移病灶。

3 討論

膀胱癌患者單純行根治性手術(shù)后5年總生存率為55% ～68%，原因多為初診時已存在微轉(zhuǎn)移灶［1］。對局部浸潤性膀胱癌采用保留膀胱的治療措施，同時降低復(fù)發(fā)率、提高生存率是近年來的研究熱點。有文獻(xiàn)報道，選擇恰當(dāng)?shù)募咏櫺园螂装┗颊呓邮鼙Ａ舭螂椎闹委?，其療效與根治性膀胱切除術(shù)相近，5年生存率為46%，為浸潤性膀胱癌提供了一種新的治療選擇［2］。新輔助化療是指在惡性腫瘤局部治療(手術(shù)或放療)前給予全身化療，旨在通過術(shù)前化療降低腫瘤分期，降低手術(shù)難度，消除微轉(zhuǎn)移灶，并可以評估腫瘤對化療的反應(yīng)，為以后的治療提供信息，部分患者可能保存臟器功能免于膀胱全切手術(shù)，具有預(yù)后判斷價值。已有研究表明，術(shù)前接受新輔助化療可提高生存率，并降低死亡風(fēng)險［3～6］。

MVAC是轉(zhuǎn)移性移行細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，但因為不良反應(yīng)多、死亡率高而受到限制［7］。Kilani等［8］研究發(fā)現(xiàn)，吉西他濱選擇性對人和鼠的膀胱移行細(xì)胞癌細(xì)胞株產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，提示是治療尿路移行細(xì)胞癌的有效藥物。吉西他濱聯(lián)合其他化療藥物也已廣泛用于治療泌尿系腫瘤疾病［9］。研究表明，浸潤性膀胱癌患者對GC方案的耐受性及安全性明顯高于 MVAC 方案［10，11］。因此，本研究新輔助化療采用GC方案，并將卡鉑代替順鉑。本組研究顯示，患者經(jīng)新輔助化療后膀胱癌瘤體均縮小，均達(dá)到PR，術(shù)后病理分期均降期。Grossman等［6］報道，膀胱全切術(shù)前接受新輔助化療的患者，術(shù)后病理提示無殘留病灶者，預(yù)后將大大改善。本組均獲得經(jīng)尿道切除膀胱癌、保留膀胱功能的機會，隨訪結(jié)果良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，對浸潤性膀胱癌患者術(shù)前行新輔助化療，可減小瘤體直徑并使浸潤性膀胱癌降期，繼而行保留膀胱手術(shù);術(shù)后療效良好，使患者獲得了較好的生活質(zhì)量。但如何選擇適合新輔助化療的患者，以及如何確定新輔助化療后行保留膀胱手術(shù)的指征，還需要大樣本前瞻性隨機對照研究來證實。

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