郭志鵬，陳鐵男，劉志剛，閆英群，李明陽(yáng)

(1泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院，天津300457;2北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院)

傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)多采用胸部正中切口、將胸骨完全劈開的徑路，在體外循環(huán)或非體外循環(huán)的條件下完成橋血管的吻合。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)逐漸在心臟外科實(shí)踐。在微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈外科技術(shù)中，胸骨下段小切口是最為常用的微創(chuàng)直視冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(MIDCAB)之一。2013年1～12月，至今，我院開展胸骨下段小切口CABG 10例(含2例雜交手術(shù))，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:擬行胸骨下段小切口CABG的患者10例，均為男性;年齡45～70歲，平均57.6歲;體質(zhì)量72.5～ 93.0 kg，平均 81.4 kg，左心室射血分?jǐn)?shù)50%～65%，平均59.1%。其中不穩(wěn)定型心絞痛6例，有心肌梗死病史6例，合并高血壓5例、糖尿病2例、大隱靜脈曲張1例、外周血管動(dòng)脈硬化4例。冠狀動(dòng)脈病變情況:1例為前降支(LAD)合并右冠病變;1例為L(zhǎng)AD合并旋支病變;8例為單純LAD病變，其中1例LAD近段瘤樣擴(kuò)張，IVUS檢查結(jié)果顯示:LAD近段擴(kuò)張性重構(gòu)改變，擴(kuò)張以后管腔重度狹窄伴360°內(nèi)膜下淺層鈣化，不適合冠狀動(dòng)脈介入治療，建議行CABG;2例為介入治療失敗改為外科手術(shù)。

手術(shù)方法:8例單純LAD病變者，在普通手術(shù)室進(jìn)行手術(shù);2例LAD合并右冠狀動(dòng)脈或旋支病變者，在雜交手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。雜交手術(shù)先行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，再行右冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)?；颊呷⊙雠P位，左胸略墊高。手術(shù)徑路采用胸骨下段小切口，皮膚切口可略短于胸骨部分劈開，必要時(shí)于第2肋間呈倒“L”形半斷胸骨。開胸后小心游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，游離范圍應(yīng)與常規(guī)手術(shù)相同，并注意要離斷第1肋間動(dòng)脈，以防竊血。手術(shù)均采用非體外循環(huán)方式完成，米道斯Stable心臟固定器固定吻合口局部，將左乳內(nèi)動(dòng)脈端側(cè)吻合于LAD上。常規(guī)流量?jī)x測(cè)橋血管流量，血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)均＜4。常規(guī)止血關(guān)胸，放置心包、縱隔引流管。慎用止血藥物，所有患者返ICU后6 h即開始口服或鼻飼阿司匹林抗凝，雜交手術(shù)患者采用氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗凝。

結(jié)果:術(shù)中出血量100～300 mL，平均187.5 mL。無(wú)轉(zhuǎn)體外循環(huán)者，術(shù)中均未輸血。術(shù)后患者均安返ICU，無(wú)二次開胸止血者。引流量30～770 mL，平均432 mL。5例術(shù)后輸血漿，平均用量225 mL。住ICU平均時(shí)間為1.9 d，均在術(shù)后順利出院。其中1例(雜交患者)因胸壁血腫再次入院，切口敞開后培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)，考慮血腫為胸骨橫斷面出血所致，經(jīng)切口換藥后愈合良好，順利出院。

討論:廣義的微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以從微創(chuàng)的級(jí)別上分為MIDCAB、匙孔冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(PA-CABG)、全胸腔鏡下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(TECAB)。Jegaden等［1］發(fā)現(xiàn)，MIDCAB 是上述3 種方法中治療LAD單支病變最安全、最經(jīng)濟(jì)的方法。MIDCAB一般可用于LAD、對(duì)角支、右冠狀動(dòng)脈及后降支病變的治療。在適應(yīng)證選擇合適的情況下，經(jīng)胸骨下段小切口也可完成高危鈍緣支的吻合［2］。與常規(guī)的非體外循環(huán)CABG相比，MIDCAB的安全性與之相當(dāng)、住院時(shí)間更短、發(fā)生感染的可能性更低、術(shù)后恢復(fù)更快［3］，對(duì)肺功能的保護(hù)效果更好［4］。

在2011年的ACCF/AHA指南［5］中，除了肯定乳內(nèi)動(dòng)脈對(duì)LAD的明確效果外，還提出了對(duì)非糖尿病患者多支病變(含LAD病變)的雜交治療方案，即對(duì)LAD患者行乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋治療，而其他病變則使用支架治療的策略［6］。在治療多支病變時(shí)，相比傳統(tǒng)的CABG和支架手術(shù)，雜交手術(shù)結(jié)合了乳內(nèi)動(dòng)脈和DES的優(yōu)勢(shì)，往往能獲得更好的短期效果［7］。

基于上述MIDCAB以及2011年ACCF/AHA指南意見，我院自2013年開始選擇對(duì)LAD單支病變以及合并其他多支血管病變的非糖尿病患者，推廣MIDCAB和雜交技術(shù)，手術(shù)均采用胸骨下段小切口完成乳內(nèi)動(dòng)脈到LAD的吻合，病死率明顯下降。本組患者術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均順利出院，進(jìn)一步提示小切口技術(shù)是較安全的。本組1例雜交手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生胸壁血腫并再次入院，原因可能為胸骨半斷后固定不確切、出現(xiàn)雙聯(lián)抗凝并發(fā)癥。因此，術(shù)中應(yīng)盡量避免半斷胸骨，因胸骨半斷后的鋼絲固定相對(duì)困難，易發(fā)生移位、出血。如術(shù)中半斷胸骨，固定時(shí)局部應(yīng)盡量采用“8”字固定法，以免胸骨移位造成骨竇和肋間動(dòng)脈出血。目前，雜交手術(shù)中搭橋與支架的先后順序、術(shù)后的抗凝策略仍存在爭(zhēng)議。我院的雜交手術(shù)多采用“一站式”方法同期完成，其優(yōu)勢(shì)在于內(nèi)外科手術(shù)可互為保障，避免支架失敗、搭橋血管不暢等情況。

除手術(shù)效果的優(yōu)勢(shì)外，微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈外科還具有相對(duì)美觀［3］的特點(diǎn)，并可減少手術(shù)痛苦，縮短臥床時(shí)間和住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用［8］。但由于本研究樣本量較小，尚未將住院時(shí)間、治療費(fèi)用等與傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行比較;此外，上述患者未開展中、長(zhǎng)期隨訪，治療效果有待進(jìn)一步評(píng)估。

總之，在LAD單支病變以及合并其他多支血管病變的非糖尿病患者中開展MIDCAB以及雜交技術(shù)，手術(shù)安全性較高，近期效果良好，長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步隨訪研究。

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