馬 偉

(重慶市長壽區(qū)第三人民醫(yī)院，重慶401221)

重癥監(jiān)護室(ICU)患者發(fā)生繼發(fā)性血糖升高十分多見，高血糖狀態(tài)提示患者體內(nèi)存在明顯的代謝功能紊亂，不僅會增加治療難度，還會導(dǎo)致死亡率升高［1］。以往關(guān)于重癥患者平均血糖水平與預(yù)后關(guān)系的報道較多，但對于血糖波動與預(yù)后的研究較少［2］。研究表明，血糖水平劇烈波動的患者預(yù)后明顯差于血糖水平穩(wěn)定者。2010年1月～2013年3月，我們觀察了ICU老年呼吸衰竭患者血糖水平及其波動情況與預(yù)后的關(guān)系。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①年齡60～80歲;②符合呼吸衰竭相關(guān)診斷標準［3］;③入科時急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥15分;④無糖尿病病史;⑤臨床資料完整。選擇重慶市長壽區(qū)第三人民醫(yī)院就診并符合上述標準的ICU老年呼吸衰竭患者80例，其中男48例、女32例，年齡60～79(69.9±7.5)歲;平均血糖水平處于高值(＞11.1mmol/L)25例，中值(7.8～11.1 mmol/L)40例，低值(＜7.8 mmol/L)15例。排除惡性腫瘤、嚴重肝腎功能不全、有胰島素過敏史、急性炎癥、治療后24 h內(nèi)死亡者。根據(jù)預(yù)后將患者分為死亡組20例和生存組60例。

1.2 方法

1.2.1 指標觀察方法 記錄患者的APACHEⅡ評分、平均血糖水平及波動情況及28 d內(nèi)的生存狀況。入院時采用ACCU CHEK Active血糖檢測儀(Roche，德國)每2～4 h檢測1次，共檢測3次，取其平均值。血糖波動采用絕對血糖波動幅度(MAGE)、血糖不穩(wěn)定指數(shù)(GLI)表示，MAGE、GLI的計算參照劉大為等［4］的方法。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析;率的比較采用χ2檢驗;APACHEⅡ評分與血糖水平、血糖波動的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHEⅡ評分、血糖水平及波動情況比較 見表1。

表1 兩組APACHEⅡ評分、血糖水平及波動情況比較(±s)

表1 兩組APACHEⅡ評分、血糖水平及波動情況比較(±s)

注:與生存組比較，*P ＜0.05

組別 nAPACHEⅡ評分(分)GLI死亡組 20 28.5 ±4.3* 11.8 ±2.7*0.89 ±0.22*253.43 ±123.23血糖(mmol/L)MAGE(mmol/L)*生存組60 23.8 ±3.2 9.3 ±1.7 0.51 ±0.11 121.64 ± 90.54

2.2 不同血糖水平患者APACHEⅡ評分、血糖波動及死亡率比較 血糖高值患者28 d死亡率為48.0%(12/25)，中值患者為17.5%(7/40)，低值患者為6.7%(1/15);血糖高值患者28 d死亡率均高于中值、低值患者，P均＜0.05。不同血糖水平患者APACHEⅡ評分、血糖波動比較，見表2。

表2 不同血糖水平患者APACHEⅡ評分、血糖波動情況比較(±s)

表2 不同血糖水平患者APACHEⅡ評分、血糖波動情況比較(±s)

注:與血糖低值比較，*P ＜0.05;與血糖中值比較，#P ＜0.05

血糖 nAPACHEⅡ評分(分)GLI高值 25 29.7 ±4.3*# 0.89 ±0.27*# 268.53 ±103.54*#MAGE(mmol/L)中值 40 24.4 ±4.1 0.53 ±0.23 115.43 ± 87.23低值15 22.5 ±3.9 0.50 ±0.25 123.53 ± 98.54

2.3 Pearson相關(guān)分析結(jié)果 平均血糖水平與APACHE Ⅱ評分無相關(guān)性，P ＞0.05。MAGE、GLI與APACHE Ⅱ評分均呈正相關(guān)(r分別為 4.32、5.65，P 均 ＜0.05)。

3 討論

ICU老年呼吸衰竭患者處于高度的應(yīng)激狀態(tài)，會導(dǎo)致無糖尿病病史者發(fā)生應(yīng)激性的血糖水平升高。其可能的機制包括胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺水平應(yīng)激性升高，而胰島素分泌水平相對降低［5］。研究顯示，多種細胞因子過量合成和釋放、明顯的胰島素抵抗與應(yīng)激性血糖升高相關(guān)［6］。血糖水平升高對機體存在損傷作用，不但會加重病情，還可能導(dǎo)致患者發(fā)生感染，使器官功能衰竭的發(fā)生率升高。

多項研究顯示，血糖水平與重癥患者預(yù)后存在密切關(guān)系;主張將血糖控制在正常范圍以改善患者預(yù)后，降低死亡率。有研究顯示，通過胰島素強化治療，將患者血糖控制在6.1 mmol/L以下，能夠保護細胞功能，維持機體免疫功能穩(wěn)定，降低器官功能衰竭及繼發(fā)性感染的發(fā)生［7］。也有研究指出，在嚴重創(chuàng)傷患者的治療中，胰島素強化治療控制血糖至正常水平，可以改善患者預(yù)后;原因是將血糖控制在正常水平可以降低機體炎性反應(yīng)，保護重要器官功能［8，9］。本研究中，死亡組 APACHE Ⅱ評分、平均血糖水平、MAGE及GLI均顯著高于生存組;且血糖高值患者APACHEⅡ評分、MAGE、GLI及28 d死亡率均顯著高于中值和低值患者。說明隨血糖水平及波動程度的增加，患者死亡率增高、預(yù)后越差。

Pearson相關(guān)分析表明，血糖水平與 APACHEⅡ評分無相關(guān)性，而MAGE、GLI與APACHEⅡ評分均呈顯著正相關(guān);說明患者血糖水平的波動與預(yù)后關(guān)系更密切，血糖波動越大，預(yù)后越差。原因可能是血糖水平的嚴重波動說明體內(nèi)存在高水平的炎性反應(yīng)，并可能存在更多的氧自由基等導(dǎo)致組織器官損傷有關(guān)［10］。本研究結(jié)果顯示，血糖中值和低值患者的APACHEⅡ評分及MAGE、GLI、28 d死亡率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。以上均提示，血糖水平并非影響患者預(yù)后的最重要因素，血糖波動對患者預(yù)后的影響更為顯著。

綜上所述，ICU老年呼吸衰竭患者血糖水平越高、波動情況越嚴重，預(yù)后越差;其中，血糖波動情況對于評價預(yù)后具有更重要的意義。

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