張 蕊 李 浩

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

婦女圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)臨證思路

張 蕊1李 浩2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029； 2 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

圍絕經(jīng)期綜合征相當(dāng)于中醫(yī)之“絕經(jīng)前后諸證”，其病機總以陰陽失調(diào)為主，病位主要在腎，兼及心、肝、脾等多臟，臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，治療上應(yīng)以“調(diào)和陰陽”為法，強調(diào)整體辨證，突出個性化治療，抓主癥，審因辨機，用藥上注重寒熱并用，攻補兼施，方能收獲良效。

圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)辨證；思路與方法

中醫(yī)古籍中關(guān)于圍絕經(jīng)期綜合征癥狀的描述散見于“臟躁”“百合病”“梅核氣”“崩漏”等病中而并無單篇論述。至20世紀(jì)60年代，中醫(yī)婦科教材中方以“絕經(jīng)前后諸癥”為名將其列在月經(jīng)病中，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的圍絕經(jīng)期綜合征。該病是婦女在絕經(jīng)前后由于卵巢功能衰退，性激素水平波動或下降所致的，以植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群[1]。主要癥狀為圍繞著月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)而出現(xiàn)的烘熱汗出、潮熱面赤、心悸失眠、眩暈耳鳴、腰背酸痛、煩躁易怒、情緒不寧、精神萎靡、面浮肢腫等[2]。有報道指出，圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)生率約為85%，而其中癥狀嚴重影響正常生活和工作者約占10%～30%[3]；發(fā)病年齡多在45～55歲，可持續(xù)至絕經(jīng)后2～3年，少數(shù)人可到絕經(jīng)后5～10年癥狀才能減輕或消失，給患者帶來了極大的痛苦[4]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多以激素補充療法(Hormone Replacement Therapy，HRT)為主，但HRT存在著增加婦科癌病發(fā)生機率、賴藥性、易復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)[5]，臨床治療收效有限。HRT的臨床應(yīng)用雖已有近40年的歷程，但對其受益與風(fēng)險比的認識一直在不斷地深入、更新，HRT治療是否有總體益處已成為目前關(guān)注的焦點。循證醫(yī)學(xué)進行的重要研究結(jié)果[6]證實，HRT從總體上來說弊大于利，長期應(yīng)用或用于預(yù)防疾病的觀點已基本上被摒棄。在對HRT弊端新認識的背景下，中醫(yī)藥對圍絕經(jīng)期綜合征的療效更顯現(xiàn)出前所未有的新優(yōu)勢。

1 病之本根于腎

關(guān)于圍絕經(jīng)期女性生理特點的中醫(yī)論述，當(dāng)首推《素問·上古天真論》中“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蔽闹幸云邭q為一個階段詳細論述了腎氣在女子一生當(dāng)中由盛至衰的生理過程。女子六七與七七的論述，體現(xiàn)婦女40～50歲左右，體內(nèi)陽氣逐漸衰弱，沖任脈虛，天癸不足，臟腑失于濡養(yǎng)，使機體陰陽平衡失調(diào)，而造成一系列的病理變化，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)相吻合。又因腎居于下焦，為水火之宅，內(nèi)蘊元陰元陽，所以陽氣的衰弱指的主要就是腎陽，而根據(jù)婦女一生經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳多傷于血，往往處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)，所以圍絕經(jīng)期婦女的生理特點應(yīng)總結(jié)為“陰常不足，陽常虛”。在這樣的生理條件下，若再加之久勞虛損、環(huán)境影響、情志刺激等病理因素，就更容易產(chǎn)生或加重烘熱汗出、潮熱面赤、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、煩躁易怒等圍絕經(jīng)期癥狀。

2 腎虛是基礎(chǔ) 但不能僅拘泥于腎

目前對于圍絕經(jīng)期綜合征病機較為統(tǒng)一的認識也歸結(jié)為腎虛[7]，如任婕[8]等對于全國1 500余例圍絕經(jīng)期綜合征患者的調(diào)查表明：烘熱汗出、乏力、腰酸、神疲、下肢酸軟、眩暈、口咽干燥、目澀、目昏、腰痛、性欲減退、皮膚干燥、自汗、頭昏、盜汗、耳鳴、手足心熱等腎陰(陽)虛的表現(xiàn)為最常見的癥狀及體征；王秀云[9]認為本病病機在于腎虛肝郁；肖承悰[10]認為更年期綜合征的主要病機是肝腎陰虛、心腎不交；馬堃等[11]也認為本病以腎精氣虧損為本，諸多醫(yī)家論述認為其病本不離腎虛。筆者也認為，腎虛固然是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，是圍絕經(jīng)期婦女生理上的自然規(guī)律，但是臨床論治過程中，不能一味死守腎虛而忽視了其他臟腑的功能失調(diào)，人體是一個有機的整體，若斷章取義，見本病則歸之腎虛，妄以寒熱偏盛定奪其陰陽虛損，投之補陽滋陰之藥味，興許能奏效一二，但終不能得其要領(lǐng)而收效甚微。腎之精氣不足陰陽失調(diào)，主要以影響心、肝、脾為主。心腎生理情況下水火既濟，周之干《慎齋遺書》曰：“心腎相交，全憑升降。”若腎陰不足，陰不斂陽則相火妄動，《景岳全書》中載：“相火熾，則君火亦炎，此以有形者虧及無形者也?！蹦I陰虧虛相火亦炎，腎水不能上濟于心而心火獨亢，從而出現(xiàn)心腎不交、陰虛火旺的癥候。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中有：“女子以肝為先天。”肝藏血，主疏泄，調(diào)運周身之氣血，與腎乙癸同源，腎陰不足，水不涵木，肝失濡養(yǎng)，肝陽上亢而出現(xiàn)肝火亢旺的癥候；《臨證指南案》又言：“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯?！蹦I陰陽虛衰，使體內(nèi)元氣衰憊，肝氣因而受損，氣血瘀滯、沖任空虛，從而內(nèi)生虛寒，久之寒凝血瘀痹阻脈絡(luò)而見肝郁、血瘀之證，而元代著名醫(yī)學(xué)家朱丹溪有言：“萬病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”肝郁不得疏泄，往往殃及脾氣壅滯，木乘脾土，生化之源受損，又會出現(xiàn)氣血兩虧的表現(xiàn)。腎與脾乃先天之本與后天之本的關(guān)系，脾陽賴腎陽以溫煦，而腎之精元也仰脾運化之津液以滋養(yǎng)，腎陰陽虛衰往往導(dǎo)致脾腎兩虧之癥候；腎氣虧虛蒸化無能，脾氣虛損運化失職，導(dǎo)致體內(nèi)水液不能化氣，而聚集為痰，“百病皆由痰作祟”，而不免怪證、變證百出。此外，我們結(jié)合臨證諸多有效案例的總結(jié)與思考，認為圍絕經(jīng)期綜合征受到生理、心理和社會因素綜合影響，因而多表現(xiàn)為寒熱錯雜的復(fù)雜癥候。氣機升降失常，樞機不利也是很重要的一個方面，正如劉完素《素問病機氣宜保命集》中言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也。”圍絕經(jīng)期婦女屬于天癸已絕之時，除外上述病理基礎(chǔ)外，脾胃升降運化功能下降導(dǎo)致氣機升降出入失調(diào)也是臨證中需要考慮的一個關(guān)鍵點。

3 辨證論治應(yīng)強調(diào)個性化治療

圍絕經(jīng)期綜合征的病機實際是極為復(fù)雜多樣的，臨床表現(xiàn)自然也變化萬千，癥狀上寒熱虛實兼夾，幾乎均伴有不同程度的情志改變和心理癥狀。目前對圍絕經(jīng)期綜合征的辨證分型意見不一，國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(1994年版)將該病分為肝腎陰虛、腎陽虧虛兩證；衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(1997年版)則分為陰虛內(nèi)熱、陰虛精虧、陰虛肝旺、肝腎陰虛、陰虛血燥、心腎不交、脾腎陽虛七證，而《中醫(yī)婦科學(xué)》第七版則將其設(shè)為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛三證?？v觀近年來的報道，各家基于臨床經(jīng)驗而有不同的發(fā)揮，如蔣學(xué)祿[12]認為本病多責(zé)之脾腎，將其分為腎虛肝旺、心腎不交、脾腎陽虛三型；段鳳儀[13]認為本病腎虛涉及到他臟，分為肝腎陰虛、心腎不交、脾腎陽虛、陰陽兩虛四型進行論治。而根據(jù)陳家旭等[14]對圍絕經(jīng)期綜合征相關(guān)的文獻研究和統(tǒng)計，最常見的六種證型分別是腎陽虛證、腎陰虛證、腎陰陽兩虛證、心腎不交證、肝郁證、心脾兩虛證。還有學(xué)者臨證中僅抓主要病機，或設(shè)立專方，根據(jù)不同癥狀進行隨癥加減，如秦愛華[15]認為本病與肝腎關(guān)系密切，自擬桑菊更年湯從而陰陽雙補，潛陽斂汗，益肝寧心；丁超等[16]遵劉完素“天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”的思想，根據(jù)《脾胃論》中的理論，認為本病與脾胃虛弱，升清不足，陰火上沖有關(guān)，若寒熱錯雜，發(fā)作較重時，治宜清心寧神，滋陰降火，癥狀平穩(wěn)者，當(dāng)從調(diào)補脾胃論治，協(xié)調(diào)陰陽氣血平衡。諸多醫(yī)家的個性化論治均取得較好療效，顯示中醫(yī)辨證論治的多樣化、個性化特點，也充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療本病中的優(yōu)勢。

4 應(yīng)注重“調(diào)其陰陽，以平為期”

根據(jù)筆者臨證經(jīng)驗與體會，注重“調(diào)其陰陽，以平為期”的治則貫穿圍絕經(jīng)期綜合征治療的始終。該病雖主要以腎虛為主，但因其發(fā)生在女子七七之時，此時無論腎之陰陽均處于較低的水平，故臨證中也應(yīng)順應(yīng)自然衰老的規(guī)律，在陰陽均處于較低水平之中尋求新的平衡，從而減輕圍絕經(jīng)期的癥狀。且腎陰虛證、腎陽虛證兩者均易轉(zhuǎn)化為陰陽兩虛，所以在滋陰的同時應(yīng)不忘補陽，補陽的同時不忘補陰，即“善補陰者陽中求陰，善補陽者陰中求陽”。治療陰虛證時，運用大量滋陰藥的同時伍以適量補陽藥，鼓動陽氣的同時可以促進陰液的生成；治療陽虛證時，運用大量溫陽藥的同時伍以適量滋陰藥，可以促進陽氣的生長，正如張景岳《類經(jīng)》里所言，“陰根于陽，陽根于陰，陰以陽生，陽以陰長。”除此之外，臨證當(dāng)靈活求變，如同有腎陰虛表現(xiàn)的患者，可能只有心腎不交的癥狀，也可能兼有肝經(jīng)濕熱較重，治療之時用方則大為不同。因此，治療圍絕經(jīng)期綜合征在強調(diào)個體化辨證論治的同時，不拘泥于固有的證型，需仔細詢問患者病情，且要留心觀察患者不同階段的病情變化，隨著病情的好轉(zhuǎn)原有的病機可能會消失而新的病機浮現(xiàn)，要改“專病專方”為“專證專方”或“專人專方”，才能收獲良效。

5 驗案舉例

病案1：某，女，50歲，2012年6月12日初診。主述烘熱汗出伴心慌氣短1年余。病癥愈來加劇，每逢緊張時明顯，同時有嚴重失眠，甚則徹夜不寐，服阿普唑侖片尚可入睡，但睡眠質(zhì)量差。疲乏無力，胸脅脹滿，膽怯易驚，口干口苦，惡寒怕涼，晨起有痰，納涼則胃脘不舒，食欲不振，大便偏稀，舌紅苔白膩，脈弦數(shù)尺沉。在多家西醫(yī)醫(yī)院診治，診斷為圍絕經(jīng)期綜合征，因恐服用激素治療而來診?；颊吆鏌岷钩龊团吕渫瑫r存在，且有口干口苦和大便不成形，乃少陽樞機不利，兼有脾虛里寒，痰濁內(nèi)阻。治以清肝膽郁熱，兼以溫脾固表之法，予柴胡桂枝干姜湯合溫膽湯加減。柴胡14 g，黃連、陳皮、清半夏、枳實、竹茹、干姜各10 g，炮姜、桂枝、白芍各12 g，茯苓、茯神、炒酸棗仁、生黃芪、生麥芽、生龍骨、煅牡蠣、磁石各30 g。患者服藥7劑汗出及失眠改善明顯，后繼續(xù)守原方調(diào)理1個月，癥消病愈。

按：方中取柴胡桂枝干姜湯治太少合病，以和解散寒，生津斂陰；取溫膽湯，清化肝膽痰熱。病癥繁多，寒熱錯綜，病機復(fù)雜，取經(jīng)方與時方聯(lián)合加減，從肝脾兩臟論治，兼顧痰熱與脾寒。生黃芪有較好的補氣固表斂汗之功，具有益氣不斂邪，走表固汗的藥效特點。所以臨證之中，筆者對于更年期烘熱汗出較多者多用大量黃芪，特別對衛(wèi)氣虛損明顯者，可加量至35～40 g；針對更年期伴有失眠的患者，多用龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)安神之品，入肝經(jīng)而鎮(zhèn)肝魂，潛浮陽而斂陰津，從而使陰陽相交，魂魄安定則不寐自愈。

病案2：某，女，54歲，2012年5月25日初診?；颊呤龊鏌岷钩鰞稍掠?，心胸頭面部燥熱感重，手腳心發(fā)燙，入睡困難，陣發(fā)性頭暈，腰困腰酸，雙膝關(guān)節(jié)疼痛，時有心慌，不敢吃涼食，晨起易腹瀉，口干不苦，舌暗紅苔黃少，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷為“婦女圍絕經(jīng)期綜合征”。本案患者以陰虛火旺為主，兼有脾胃虛寒，乃陰陽失調(diào)加之少陽樞機不利而造成的寒熱錯雜之證，治以滋陰降火，調(diào)暢肝膽氣機為主。用藥：炙鱉甲、龜甲、當(dāng)歸、白芍、柴胡各12 g，知母、黃柏、黃芩、炮姜、山藥、生姜各10 g，茯苓、茯神各30 g，生龍骨、煅牡蠣、炒酸棗仁各40 g，川楝子6 g?；颊叻?劑汗出減少，繼服14劑，烘熱汗出基本消失，腹瀉未在發(fā)作，偶有心煩失眠，以上方加炒梔子12 g，淡豆豉10 g繼服14劑，諸癥全消而病愈。

按：本患者與上案中女性均以烘熱汗出為主證，若不詳問病情、觀其脈癥，很可能施之同法。但細詢之可發(fā)現(xiàn)，本例中患者除烘熱汗出外，尚有腰酸腰困，關(guān)節(jié)疼痛，加之舌暗紅苔少，脈細數(shù)，且五心煩熱明顯，考慮陰虛火旺較為突出，故用鱉甲、龜甲之咸寒入心、腎經(jīng)以滋陰潛陽、益腎健骨、養(yǎng)血補心，知母、黃柏滋陰降火，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血滋陰，合柴胡、黃芩、川楝子清肝膽郁熱，利少陽樞機，佐以溫胃散寒、鎮(zhèn)驚安神之品，多管其下，則藥到病愈。

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(2013-08-14收稿 責(zé)任編輯：曹柏)

Clinical Thoughts of Traditional Chinese Medicine Treating Women Perimenopausal Syndrome

Zhang Rui1， Li Hao2

(1BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China; 2XiyuanHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100091，China)

In Traditional Chinese Medicine， the overall pathogenesis of perimenopausal syndrome is the imbalance of yin and yang.This syndrome mainly locates in kidney， and organs such as heart， liver and spleen.The clinical manifestations are diverse and complex.As for treatment， harmonizing yin and yang is the basic rule.Treatment based on syndrome differentiation and individualized therapy are also absolutely necessary.Only by combining cold and heat， tonification and purgation can get the best therapeutic effect.

Perimenopausal Syndrome; TCM syndrome differentiation; Diagnosis and method

李浩，E-mail：xyhplihao1965@126.com

R271.11+6

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.018