郭 濤 趙志敏，3 陶艷艷 劉成海

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院.上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所，上海，201203； 2 上海高校中醫(yī)內(nèi)科學(xué)E-研究院，上海，201203； 3 上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海，201203)

淺談脾氣虛在肝纖維化中的作用

郭 濤1趙志敏1，3陶艷艷1劉成海2，3

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院.上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所，上海，201203； 2 上海高校中醫(yī)內(nèi)科學(xué)E-研究院，上海，201203； 3 上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海，201203)

肝纖維化是慢性肝病進(jìn)展的共同病理階段，屬于中醫(yī)的“癥積”“脅痛”等疾病范疇。在慢性肝病的早期及中期階段，由于正氣不足，無力抵邪外出；病程日久，正虛加劇，脾氣虛證為其常見證型，并貫穿疾病始終。目前臨床使用的治療肝纖維化有效方藥中多含有“健脾”“益氣”“扶正”等作用的藥物。因此在臨床治療肝纖維化時(shí)應(yīng)重視健脾益氣。

脾氣虛；肝纖維化；健脾

肝纖維化是慢性肝病的進(jìn)展過程，屬于可逆性創(chuàng)傷修復(fù)反應(yīng)，表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，進(jìn)一步引起肝臟結(jié)構(gòu)和功能的異常改變，是進(jìn)一步發(fā)展成肝硬化必經(jīng)的病理過程。中醫(yī)學(xué)中雖無“肝纖維化”的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點(diǎn)，“肝纖維化”應(yīng)屬中醫(yī)的“癥積”“脅痛”等疾病范疇，基本病機(jī)為正虛血瘀，病位在肝脾腎，正虛表現(xiàn)為氣陰兩虛，血瘀為瘀血阻絡(luò)。姜春華認(rèn)為“瘀血郁肝是病原”，但也強(qiáng)調(diào)“氣虛脾弱是病體”。關(guān)幼波在論述肝纖維化“血滯”的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)了“肝硬化本于氣虛血滯”，虛損生積，正氣尤其是脾氣虛弱在其中發(fā)揮重要的作用。重視脾氣虛在肝纖維化中的作用，并對脾氣虛證進(jìn)行健脾益氣治療是治療肝纖維化的重要治法。

1 脾氣虛是肝纖維化疾病的重要表現(xiàn)

中醫(yī)對脾氣虛在肝纖維化中的重要作用早有記載，如《諸病源候論·虛勞積聚候》中：“虛勞之人，陰陽傷損，血?dú)饽凉?，不能宣通?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)”，提示可“因虛生積”?！毒霸廊珪しe聚》也指出：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”；《醫(yī)宗必讀》則明確指出“壯人無積、虛人則有之”。《衛(wèi)生寶鑒》中記載：“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使血?dú)鈮?，積自消也”“養(yǎng)正則積自除”。全國中醫(yī)肝病學(xué)會(huì)早在1990年天津會(huì)議上就組織委員會(huì)討論制定了“慢性肝炎的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)”。慢性肝病按病因病機(jī)規(guī)律歸納為五個(gè)證型：肝膽濕熱證；肝郁脾虛證；肝腎陰虛證；瘀血阻絡(luò)證；脾腎陽虛證。在肝纖維化進(jìn)展過程中，正氣不足是病機(jī)之本，兼之以濕、熱、瘀、毒等實(shí)邪，而脾氣不足是正氣不足的重要部分，不培補(bǔ)脾氣不足以驅(qū)邪外出。王伯祥[1]等綜合眾多學(xué)者的觀點(diǎn)認(rèn)為慢性肝炎的進(jìn)展中，正虛有三：脾虛；腎虛；肝陰虛。其病因是毒侵、正虛、氣郁、臟器功能失調(diào)四個(gè)相互聯(lián)系，相互影響，共同決定本病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。正氣不扶則毒邪難祛，毒邪不去則正氣難扶，郁不解則血難通，血不行則氣必滯。慢性肝病常可見到患者肝臟腫大，肝質(zhì)柔軟而血瘀不著，鄧鐵濤[2]認(rèn)為脾氣虛是矛盾的主要方面，病機(jī)在正虛邪實(shí)，正虛以氣虛為主，邪實(shí)主要在于氣滯血瘀，二者相互影響。脾氣不足證候的發(fā)生，不僅本于脾，肝纖維化時(shí)亦與肝郁和腎陽虛相互兼夾。慢性肝病進(jìn)展時(shí)，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾氣不足，氣機(jī)郁滯，運(yùn)化失常。表現(xiàn)以胸脅脹痛，食少納呆，脘腹脹悶，四肢倦怠，腸鳴矢氣。肝病日久，累及于腎或耗損腎陽，腎陽不足無以溫煦脾陽，導(dǎo)致脾陽不足，無以運(yùn)化，表現(xiàn)以四肢厥冷，面色白，腹脹，小便不利，面浮肢腫。

綜合脾氣虛證在肝纖維化中的分布規(guī)律及隨疾病進(jìn)展的變化，各學(xué)者進(jìn)行深入的研究。周滔等[3]通過120例非酒精性脂肪性肝病患者臨床癥狀表現(xiàn)行癥狀單元分析發(fā)現(xiàn)，本病以單元證脾氣虛、肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為臨床基本證候，其中脾氣虛證占90.8%。高晶[4]等發(fā)現(xiàn)藥物性肝損害具有虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，正虛包含有脾氣虛、肝陰虛，標(biāo)實(shí)有氣滯、濕熱、血瘀、熱毒?；静±硇再|(zhì)當(dāng)屬正虛邪實(shí)，其中以正虛為發(fā)病和邪氣留阻的關(guān)鍵，脾氣虛貫穿該病的始終。邢宇峰[5]等對于3 000例慢性乙型肝炎攜帶者進(jìn)行中醫(yī)證候及辨證分析發(fā)現(xiàn)脾虛型患者占其中的20.41%，其中脾氣虛占總頻次的16.28%，認(rèn)為慢性HBV攜帶者的最主要的中醫(yī)證型是腎虛型和脾虛型，病機(jī)在疫毒內(nèi)伏，脾腎虧虛，正氣不足，無力鼓邪外出。王立新[6]等對172例酒精性肝病患者進(jìn)行臨床發(fā)病與中醫(yī)辨證之間的研究顯示肝脾氣虛型患者占總?cè)藬?shù)的13.4%，脾氣虛患者出現(xiàn)在疾病的早期，在病位上，與肝脾聯(lián)系密切，在病性上以實(shí)證居多，兼見本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾虛為主。

張秋云[6]等比較484例慢乙肝、肝硬化、乙型慢重肝黃疸病的中醫(yī)證候發(fā)現(xiàn)，隨疾病進(jìn)展，肝膽濕熱、肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛證出現(xiàn)幾率降低，血瘀證、肝血瘀證、脾氣虛幾率升高，說明隨疾病的進(jìn)展，正氣耗損、瘀血、水飲、邪毒日趨嚴(yán)重。張秋云[8]比較慢性乙型肝炎和慢性乙型重型肝炎患者的中醫(yī)證候分布及組合規(guī)律發(fā)現(xiàn)脾氣虛患者占慢性乙型肝炎患者總頻數(shù)的42%，而在慢性乙型重型肝炎中為69.2%，為虛證證型的第2位，隨著疾病的進(jìn)展，脾氣虛證逐漸增加。楊宏志[9]等分析慢性乙型重型肝炎不同病程的中醫(yī)證候分布規(guī)律發(fā)現(xiàn)，在第1周到第8周的證候進(jìn)展為：肝膽熱毒夾濕兼瘀證——瘀毒互結(jié)證——瘀熱毒水濕互結(jié)兼肝脾腎氣陰兩虛證——正虛痰瘀互結(jié)證，其脾氣虛患者數(shù)第1周至5周占總頻數(shù)逐漸增加，到第8周維持穩(wěn)定。說明脾氣虛患者多出現(xiàn)進(jìn)展階段。

因此，脾氣虛是肝纖維化進(jìn)展的重要因素，脾氣虛影響了慢性肝病的轉(zhuǎn)歸。那么脾氣虛是如何影響肝纖維化的呢？

2 脾氣虛與肝纖維化的病理生理關(guān)系

2.1 脾與肝、腎在生理上的關(guān)系 肝纖維化的主要病位在肝、脾、腎。正常情況下，肝藏血、主疏泄，其特點(diǎn)在于體陰而用陽，以血為功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾位于中焦，主統(tǒng)血、運(yùn)化，為后天之本，為氣血生化之源。首先，肝與脾在肝的疏泄功能和脾的運(yùn)化功能之間相互影響。脾的運(yùn)化，有賴于肝的疏泄，肝的疏泄功能正常，則脾的運(yùn)化功能健旺，脾胃在消化、吸收、分泌和排泄的功能正常。其次，肝與脾在血的生成、貯藏、運(yùn)行和防止出血等方面亦有密切的聯(lián)系，脾運(yùn)化的水谷精微，經(jīng)過氣化作用生成血液，而肝主藏血，調(diào)節(jié)血的運(yùn)動(dòng)及全身的血量，李梃《醫(yī)學(xué)入門》曰：“人動(dòng)則血運(yùn)行于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”，肝臟維持全身血液在人體的衡量。最后，脾與肝在消化上相互協(xié)助，肝能促進(jìn)消化，《經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝”，脾運(yùn)健旺，生血有源。血不逸脈外，則肝有所藏，有所用。

腎為先天之本，主水；而脾為先天之本，主統(tǒng)水，二者關(guān)系主要體現(xiàn)在先后天的相互資生及調(diào)控體內(nèi)水液代謝上，脾氣健運(yùn)依賴腎陽的推動(dòng)，所以“脾陽根于腎陽”。同時(shí)腎中精氣有賴于脾氣轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⒊漯B(yǎng)，才能不斷充盈和成熟。脾主運(yùn)化水液，為水液代謝的樞紐；腎主水液，腎陽的氣化作用貫徹在水液代謝始終，故曰“其本在腎，其制在脾”。

脾協(xié)調(diào)了肝與腎的功能，統(tǒng)治一身之氣、血、水的運(yùn)行。

2.2 脾氣虛與肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展中 脾與肝、腎在病理上緊密聯(lián)系，影響著肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展。肝臟疏泄太過則橫逆乘脾犯胃，乘脾則脾之清陽不升，出現(xiàn)頭暈，腹脹、泄瀉等肝脾不和之證。犯胃則胃失和降，出現(xiàn)嘔逆、噯氣、胃脘疼痛等肝胃不和之證，若疏泄不及，肝郁氣滯，中焦氣機(jī)受阻則出現(xiàn)胃脘疼痛、少食納呆、腹脹便溏或便秘等“木不疏土”之證。若脾失健運(yùn)，則土不涵木，使得肝膽疏泄不利，則脅痛、黃疸、水腫等。若脾氣虧虛，則影響肝臟血液的化生，生血缺乏，肝主藏血之功減弱，表現(xiàn)以舌淡、面晄白、脈虛、視物模糊、肢體麻木等“肝血虛”等癥狀及頭目暈花、爪甲、筋脈失去濡養(yǎng)，若肝血虧虛過甚，不能夠制約肝臟的陽氣，表現(xiàn)以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，迫血妄行等病理變化。正如徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中記載“瘦人眩運(yùn)，血虛有火”。脾與腎在病理亦密不可分。腎陽不足，無以溫煦脾陽，導(dǎo)致脾陽不足，出現(xiàn)腹部冷痛、下利清谷或五更泄瀉及水腫等證候，而脾陽虛日久則腎陽虛，脾腎陽虛導(dǎo)致腸道傳送無力，大便艱澀、排出困難，伴有腹中冷痛，四肢不溫，腰膝酸冷等。以慢性乙型病毒性肝炎為例，其發(fā)病按照三焦傳變?yōu)橹?，發(fā)病早期，濕熱疫毒之邪損傷中焦脾胃，出現(xiàn)納差、乏力、疲乏加重等不適，正不勝邪，病情進(jìn)展，波及下焦肝腎，肝失疏泄，出現(xiàn)脅痛、黃疸等，腎陽氣化不足，水液代謝失常，出現(xiàn)水腫等。慢性肝病早期濕熱之邪纏綿稽留損傷正氣(肝、脾、腎、氣血、津液)，造成“因病而虛”，正氣不足無力逐邪外出，逐步形成臟腑氣血功能失調(diào)和機(jī)體防御能力減弱，以致濕熱內(nèi)侵，造成“因虛而病”。進(jìn)展為早期肝硬化時(shí)氣滯血瘀為本，濕熱稽留血分為標(biāo)。故治療當(dāng)以調(diào)理中州為先，中州運(yùn)化，后天得養(yǎng)，五臟得充。

3 健脾益氣在肝纖維化治療中的作用

治療肝纖維化脾氣虛時(shí)當(dāng)以健脾益氣為主。張景岳認(rèn)為，“治積之要，在攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之。凡積聚未久元?dú)馕磽p者，治不宜緩。蓋緩則養(yǎng)成之勢，所以難制，此所急在積，速可攻也。若積聚漸久，元?dú)馊仗?，此而攻之，則積氣本遠(yuǎn)，攻不易及，胃氣切近，先受其傷，愈攻愈虛”。對于病久正氣漸虧的主張以培護(hù)正氣為主，“當(dāng)從緩治”，力求“主氣日強(qiáng)，經(jīng)氣日通，則積痞自消”。然脾與肝腎在生理、病理上密切相關(guān)，因此健脾還需與疏肝、補(bǔ)腎、活血等法相配合。

3.1 健脾益氣 王寶恩等[10]研制的臨床治療肝纖維化的復(fù)方861中有黃芪等益氣功效的藥物，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床上證實(shí)具有抗纖維化作用。王靈臺[11]等結(jié)合中西醫(yī)對肝纖維化的研究成果，認(rèn)為血瘀為肝硬化的共同病理，在活血化瘀藥治療肝纖維化的同時(shí)，配合健脾和胃藥，可使氣血雙調(diào)，達(dá)到抗肝纖維化的作用。北京301醫(yī)院[13]的復(fù)方鱉甲軟肝片，主要以黨參、黃芪、當(dāng)歸、莪術(shù)、赤芍、鱉甲等補(bǔ)氣化瘀，用連翹、冬蟲夏草等解毒養(yǎng)陰，臨床試驗(yàn)顯示服用復(fù)方鱉甲軟肝片6個(gè)月的患者，肝組織炎癥活動(dòng)度和肝纖維化程度均有明顯改善，以方測證，方中重用健脾益氣藥物具有較好的抗肝纖維化的作用。上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所在既往國家973項(xiàng)目“中醫(yī)病因病機(jī)的理論繼承與創(chuàng)新研究——肝硬化虛損生積的中醫(yī)病因?qū)W研究”中，對黃芪湯的抗肝纖維化作用進(jìn)行多中心、隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)，經(jīng)112例肝硬化(S4期)患者觀察，證實(shí)益氣補(bǔ)虛的黃芪湯的肝組織炎癥改善率為71.4%，纖維化改善率為53.6%，能有效改善肝細(xì)胞炎性壞死與逆轉(zhuǎn)早期肝硬化。對不同病理特點(diǎn)的肝硬化動(dòng)物模型觀察發(fā)現(xiàn)，黃芪湯對二甲基亞硝胺、四氯化碳、膽管結(jié)扎等3種肝硬化大鼠模型有不同程度抑制肝硬化的形成與發(fā)展，促進(jìn)肝纖維化的逆轉(zhuǎn)的作用[14]。

3.2 補(bǔ)腎健脾 肝纖維化脾氣虛證不惟治脾，亦須補(bǔ)腎。王靈臺[15]等認(rèn)為慢性肝病病程較長時(shí)，久病及腎，伴有乏力、耳鳴、腰酸、足跟痛等腎氣不足癥狀，而腎氣不足無以溫化脾陽，致脾土受伐，出現(xiàn)腹脹、噯氣、黃疸、肝脾腫大等癥狀或體征，經(jīng)過補(bǔ)腎法治療后，腎虛癥狀消失，消化癥狀亦隨之改變，亦如《濟(jì)生方》中云“丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治，膈開能食”，因此在肝纖維化時(shí)補(bǔ)腎常和健脾益氣配合使用。施伯安[16]等認(rèn)為慢性乙型肝炎的遷延不愈，在于患者“正虛邪戀”的病機(jī)，而正虛多歸于脾腎虧虛，邪戀在于濕熱之邪，通過自擬健脾益腎方對100例病例證實(shí)G2S2的患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，患者治療前后乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎E抗原、乙肝病毒脫氧核糖核酸的陰轉(zhuǎn)率分別為5%，27%，24%，同時(shí)對于患者免疫功能有較好的調(diào)節(jié)作用，對于乙肝病毒脫氧核糖核酸有一定的抑制作用。而王靈臺[17]等認(rèn)為乙肝后肝纖維化病機(jī)在于肝腎不足，氣陰兩虛及血瘀阻絡(luò)的特點(diǎn)，自擬補(bǔ)腎柔肝方，具有補(bǔ)腎健脾，活血軟堅(jiān)的功效，通過對慢性乙肝肝纖維化進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，該方具有改善癥狀，降低血清球蛋白及γ球蛋白水平，下調(diào)透明質(zhì)酸水平，改善患者肝組織纖維化分級水平等作用。因此在肝纖維化患者證屬脾氣不足者在健脾益氣治療時(shí)還可以適當(dāng)配伍培補(bǔ)腎氣的藥物。

3.3 活血健脾 王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中認(rèn)為肝積者為脾胃虛弱，血行無力可致瘀血，當(dāng)以補(bǔ)氣健脾為主，同時(shí)不忘活血，常用處方以補(bǔ)中益氣湯配以丹參、山楂等藥物，使氣血充足，瘀血自除。王者令[18]等通過針對扶正活血不同組方對肝纖維化大鼠進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，以桃紅活血方為主方加用健脾益氣藥物組成的活血健脾益氣方能夠降低四氯化碳誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠血清層黏蛋白、透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原的水平，同時(shí)還可以降低肝纖維化大鼠肝組織羥脯氨酸的水平，說明活血健脾治法具有抗肝纖維化的作用。

3.4 疏肝健脾 張瑞霞[19]認(rèn)為依據(jù)《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之古訓(xùn)，慢性肝病多為本虛標(biāo)實(shí)為患，其本虛之本，以脾胃當(dāng)先，同時(shí)肝氣郁結(jié)常見于慢性肝病患者之中。見到肝實(shí)之病時(shí)，應(yīng)該認(rèn)識到肝病最易傳脾，應(yīng)注意調(diào)補(bǔ)脾氣，使脾臟正氣充實(shí)，防止肝病進(jìn)展，因此在治療上應(yīng)注重疏肝健脾，“中土實(shí)則元?dú)庾悖型撂搫t肝木重之”。劉中景[20]等通過疏肝健脾化瘀法對早期肝硬化患者肝組織病理變化發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后，患者肝組織的炎癥評分及肝纖維化等級均有顯著下降，說明健脾疏肝化瘀的中藥復(fù)方對于肝纖維化具有改善炎性反應(yīng)，降低肝纖維化程度的作用。

脾氣虛證是肝纖維化的常見證型，脾氣虛又影響著疾病的轉(zhuǎn)歸。在疾病的不同階段，或?yàn)橹鲗?dǎo)，或?yàn)榧又匾蛩?，與發(fā)病與傳變密切相關(guān)。因此，肝纖維化的治療離不開健脾，針對慢性肝病肝纖維化患者進(jìn)行健脾益氣的辨證論治，應(yīng)根據(jù)不同發(fā)展階段、邪實(shí)與正虛的情況，合理配伍疏肝、補(bǔ)腎、活血、調(diào)氣、清熱利濕等藥物，促進(jìn)患者疾病的向愈。

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(2014-03-17收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Role of Spleen Qi Deficiency in Liver Fibrosis

Guo Tao1， Zhao Zhimin1，3， Tao Yanyan1， Liu Chenghai2，3

(1ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，HepatopathyResearchInstituteofShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai201203，China; 2TraditionalChineseInternalMedicineAcademyofShanghaiHighEducationInstitutes，Shanghai2012; 3KeyLaboratoryofClinicalTraditionalChineseMedicineofShanghaiCity，Shanghai201203，China)

Liver fibrosis is a common pathological stage in chronic liver disease， which belongs to “concretions and accumulations” and “hypochondriac pain” in traditional Chinese medicine. In the early and middle stages of chronic liver disease， the body cannot push the evil out due to the deficiency of right qi; after a long time， the right qi deficiency becomes even more severe. It is common to see the pattern of spleen qi deficiency， and it is consistent in the whole period of this disease. Currently， the effective prescriptions to treat liver fibrosis often contain some herbs with the function of “tonifying spleen”， “enriching qi” and “strengthening right”. Therefore， it is important to pay attention to tonifying spleen and strengthening right when treating liver fibrosis.

Spleen qi deficiency; Liver fibrosis; Tonifying spleen

艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治(編號：2014ZX10005001)；國家自然科學(xué)基金(編號：81173405)；上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才計(jì)劃(編號：LJ10005)

郭濤(1988—)，男，湖北荊州人，上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士在讀，主要從事中西醫(yī)結(jié)合抗肝纖維化研究

劉成海，博士，教授，地址：上海市浦東新區(qū)張衡路528號曙光醫(yī)院肝病研究所，郵編：201203，聯(lián)系電話：(021)20256523，E-mail：chenghailiu@hotmail.com

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10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.004