岳 嵩，吳青青，王 莉，玄英華

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京 100026）

近年來，對于盆底功能障礙（PFD）的關(guān)注日益增加，相關(guān)研究表明PFD危險因素為多方面的，如年齡、BMI、分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、便秘等。目前研究表明，分娩后可以導(dǎo)致肛提肌撕裂［1，2］，而妊娠和分娩期間盆底組織發(fā)生的改變是引起PFD的主要原因之一［3］。因此，早期發(fā)現(xiàn)盆底組織的異常改變、提早進行干預(yù)對延遲或避免PFD的發(fā)生有積極意義?，F(xiàn)就分娩相關(guān)的盆底組織變化及超聲圖像表現(xiàn)作一綜述。

1 盆底組織的解剖特點

盆底組織的主要結(jié)構(gòu)有骨骼、肌肉、韌帶及結(jié)締組織、神經(jīng)和血管，支持著尿道、膀胱、子宮和直腸，對于盆底支持結(jié)構(gòu)的理解有助于評估盆底組織的異常改變。盆底組織的主要支持結(jié)構(gòu)為骨骼、肌肉、韌帶及結(jié)締組織。其中骨骼為肌肉及結(jié)締組織提供附著點;肌肉對盆腔器官起支持作用，且動態(tài)地參與控制排泄、生殖功能，主要由肛提肌和尾骨肌組成。其中以肛提肌及其筋膜為盆腔器官提供最主要的支持作用，是一組寬大的肌肉墊，由恥骨聯(lián)合下緣延伸至坐骨棘表面、側(cè)方起自盆底腱弓，包括恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、坐骨尾骨肌肌、髂骨尾骨肌。但是各細分肌肉在臨床、影像及尸檢中無法具體區(qū)分其明確邊界，其肌肉纖維相互移行的。

目前，對于盆底支持結(jié)構(gòu)最為普遍的認識為Delancy1994年提出的的“吊床理論”［4］，認為尿道位于盆腔內(nèi)筋膜和陰道組成的支持面上。這個支持面通過側(cè)方連接于盆腔筋膜腱弓和肛提肌腱弓獲得結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定。產(chǎn)道由盆腔骨性結(jié)構(gòu)、肌肉及筋膜組織構(gòu)成，其前方有尿道縱行平滑肌、尿道橫紋?。ɡs?。⒅苓厼殛幍辣冢ㄆ交。┖透靥峒∪海◥u骨直腸肌和恥骨尾骨?。┌@，后方有尾骨直腸肌，周邊尚有尾骨?。墓俏补羌　⒆俏补羌。?。

2 妊娠及分娩對盆底組織的影響

妊娠及分娩均會對盆底支持組織施加相應(yīng)的影響，改變盆底組織結(jié)構(gòu)［5］。未孕女性腹腔壓力平均分布在各內(nèi)臟器官上，壓力經(jīng)由韌帶、肌肉指向腹腔的側(cè)方周圍，腹腔內(nèi)多數(shù)臟器均可被吸附懸吊于膈肌下，平時盆底組織承受的壓力并不大。妊娠期間，隨著子宮體積和質(zhì)量逐漸增加，并轉(zhuǎn)變?yōu)榇怪蔽?，逐漸增大的壓力更大地施加于盆底支持組織。妊娠期機體為使產(chǎn)道在分娩過程中易于進一步擴張，分泌的胎盤激素使盆底韌帶膠原溶解增加、韌帶松弛，同時陰道膜的膨脹性增加。增大的壓力及越發(fā)松弛的結(jié)締組織共同作用于生殖裂孔，使盆腔器官脫垂的風(fēng)險增加。經(jīng)陰道分娩時胎頭壓迫產(chǎn)道周邊肌肉，并且分娩前后的肌肉去神經(jīng)化可能影響一定范圍的肌肉功能［6］。而伴隨分娩發(fā)生的肌肉撕裂和生殖裂孔增大均可導(dǎo)致脫垂的發(fā)生［7］。

盆底肌肉根據(jù)其特點可分兩類:Ⅰ類肌纖維（慢肌纖維）占優(yōu)勢數(shù)量，主要存在于深層肛提肌及尿平滑肌、肛門括約肌中，作用是緊張收縮、時間長、不易疲勞，對盆底組織起持續(xù)性支撐作用。Ⅱ類肌纖維（快肌纖維）主要存在于會陰淺層肌肉、尿道橫紋肌及肛門括約肌中，為階段性收縮，快速敏捷，但容易疲勞，主要是在腹壓突然增加時提供額外的盆底閉合肌力。壓力性尿失禁患者盆底Ⅱ類肌纖維（快肌纖維）減少，且肌肉明顯退行性改變及纖維化，不利于在腹壓增高時產(chǎn)生有力的收縮［8］。但是妊娠期及分娩后，無論有無尿失禁發(fā)生，兩類肌纖維的比例均無明顯差異，也未見肌肉纖維化和退行性改變［9］。Dannecker等［10］用 Pop-Q 度及 MRI評價陰道分娩產(chǎn)婦，提示分娩后盆底肌肉等支持結(jié)構(gòu)的損傷，但通常在產(chǎn)后2個月可逐漸恢復(fù)正常。由此可見，妊娠、分娩相關(guān)的盆底肌肉神經(jīng)損傷是可逆的、有可能恢復(fù)正常。

盆底結(jié)締組織的主要膠原蛋白以Ⅰ、Ⅲ型為主，分別影響結(jié)締組織的韌性和彈性，是盆底組織強度的主要決定因素之一。在妊娠及分娩過程中盆底結(jié)締組織經(jīng)歷了重塑以適應(yīng)生理改變。血松馳素水平增高，降低膠原蛋白穩(wěn)定性，可能會引起孕期PFD［11］。Lin 等［12］研究證明，妊娠后盆底肌肉、神經(jīng)、膠原的直接損傷及缺血—再灌注損傷將使膠原纖維、彈性纖維等變性、斷裂，盆底組織膠原總量減少、Ⅰ型與Ⅲ型膠原比率降低，使生殖裂孔閉合壓下降，增加盆底障礙性疾病發(fā)生的風(fēng)險。

目前公認分娩次數(shù)、陰道分娩、器械助產(chǎn)、巨大胎兒、第二產(chǎn)程延長、肥胖、吸煙及高齡等是導(dǎo)致產(chǎn)后PFD的高危因素。在分娩方式對盆底影響的研究報道中，多數(shù)認同陰道分娩是導(dǎo)致PFD的獨立危險因素［13］。陰道分娩尤其是難產(chǎn)將不同程度地損傷盆底支持組織（韌帶、肌肉及神經(jīng)），極易導(dǎo)致盆腔器官脫垂（POP）、尿失禁和糞失禁（FI），并與陰道分娩次數(shù)呈正相關(guān)［14］。但也有研究指出，剖宮產(chǎn)并不能避免產(chǎn)后尿失禁，雖然陰道分娩者尿失禁的發(fā)病率高高于剖宮產(chǎn)者，但剖宮產(chǎn)不能防止尿失禁發(fā)?。?5，16］。會陰側(cè)切與盆底損傷的關(guān)系尚未有一致的看法。一些研究結(jié)果表明，側(cè)切與否與肌肉撕裂的發(fā)生無明顯關(guān)系，多數(shù)側(cè)切的產(chǎn)婦未發(fā)現(xiàn)肌肉撕裂［17，18］。但另一些應(yīng)用 MRI評價盆底肌肉的研究認為，側(cè)切與恥骨直腸肌的撕裂相關(guān)［19］。

3 超聲表現(xiàn)

臨床醫(yī)師對于盆底障礙性疾病日益重視，直接促進了盆底相關(guān)的影像學(xué)檢查，如X線排糞造影、膀胱造影、盆腔三維CT、MRI及超聲檢查。在眾多影像學(xué)檢查手段中，診斷明確、得到一致認可的為MRI［20］，其空間分辨率良好，可以顯示全盆腔組織結(jié)構(gòu)，并且通過計算機技術(shù)可以重建三維圖像。但MRI檢查受到費用較高、患者體內(nèi)金屬物、幽閉恐懼癥、動態(tài)成像能力不足的限制，難以作為常規(guī)檢查手段。

自超聲檢查應(yīng)用于臨床以來，以其快捷、實時、高分辨率的顯示圖像而受到臨床醫(yī)師的廣泛歡迎。其在盆底檢查中圖象的空間分辨率接近MRI，同時可以顯示實時圖像，更適宜盆底檢查［21］。盆底檢查應(yīng)用最早、目前最廣泛應(yīng)用的是二維超聲［22］。超聲檢查途徑主要有經(jīng)陰道、經(jīng)會陰或陰唇，在其檢查圖像上可以顯示尿道、膀胱頸、膀胱、陰道及宮頸、直腸肛管及恥骨直腸肌［1，23，24］。二維超聲儀器容易獲取并且有廣泛的應(yīng)用基礎(chǔ)，在有經(jīng)驗檢查者的操作下可以診斷前、中、后盆腔的組織器官脫垂，甚至可以發(fā)現(xiàn)部分恥骨直腸肌的撕裂［24］。二維超聲診斷盆底器官脫垂是以恥骨聯(lián)合下緣為參照點，測量其與膀胱頸、宮頸不同時態(tài)的垂直距離來判斷有無脫垂及程度。在妊娠和分娩過程中盆腔內(nèi)的壓力通過胎兒壓迫產(chǎn)道周邊組織，對前、后盆腔肌肉及結(jié)締組織均可造成影響［25］。在產(chǎn)后前盆腔的檢查中，King等［26］在1998年報道應(yīng)用超聲檢測發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后膀胱頸活動度增加。而Chantarasorn等［22］的研究提示，臨床檢測和超聲檢查對于膀胱脫垂分型的診斷具有良好的一致性，并且超聲檢查可以觀察到Valsalva動作時膀胱及尿道的動態(tài)變化過程［27］，對診斷排尿困難有一定幫助。超聲對子宮脫垂的診斷受到突出宮頸的影響，對于Ⅱ度以內(nèi)的脫垂診斷與臨床檢測一致，但對于宮頸突出陰道口的Ⅱ度以上的脫垂檢查受限。后盆腔的盆底超聲診斷可結(jié)合婦產(chǎn)科［28］與肛腸外科［29］的診斷標準。二維超聲檢查能夠滿足臨床對于盆底組織器官脫垂的診斷需求，但依舊不夠直觀、需要相應(yīng)的掃查技術(shù)，且無法顯示對臨床醫(yī)師更有意義的生殖裂孔平面。由此，操作更簡潔、可進行空間重建的三維/四維超聲技術(shù)應(yīng)運而生。Dietz 等［30，31］應(yīng)用盆底三維/四維超聲評價健康女性、PFD患者及產(chǎn)婦產(chǎn)后的盆底組織情況，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后生殖裂孔的面積與脫垂的發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義;Valsalva動作時裂孔面積＞25 cm2時發(fā)生脫垂的可能性增加。并且產(chǎn)后發(fā)生壓力性尿失禁產(chǎn)婦的生殖裂孔面積也較無癥狀者增大。同時超聲重建后的生殖裂孔平面容積圖像［32］或斷層圖像（TUI）［33］可以清晰顯示產(chǎn)后恥骨直腸肌的撕裂，而這恰是臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)的部位。研究還發(fā)現(xiàn)，會陰側(cè)切后肛提肌的收縮減弱，也可能導(dǎo)致生殖裂孔的增大，增大盆腔器官脫垂的風(fēng)險。

綜上所述，妊娠及分娩可以影響盆底的結(jié)締組織、肌肉的代謝。隨著妊娠進展和盆底膠原蛋白重構(gòu)，結(jié)締組織韌性及彈力下降，盆底支持肌肉伸展、張力下降，子宮位置逐漸接近垂直，從多方面影響盆底組織的穩(wěn)定性。分娩時胎兒擠壓產(chǎn)道周邊組織，進一步加重盆底組織的損傷。雖然大部分產(chǎn)后出現(xiàn)的盆底異常改變會自行緩解或修復(fù)，但是目前一致認為，PFD最早可以始于分娩。超聲檢查對妊娠和分娩后PFD的診斷與臨床檢查有良好的一致性。盆底三維/四維超聲檢查可以重建生殖裂孔平面，而裂孔面積的增大約PFD的發(fā)生相關(guān);并且可以發(fā)現(xiàn)盆底肌肉撕裂、直腸前壁膨出等臨床檢查不易發(fā)現(xiàn)的異常改變。妊娠和分娩會導(dǎo)致盆底功能異常改變，結(jié)合盆底超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)盆底組織異常改變，有利于PFD的早期干預(yù)。

［1］Shek K，Dietz H.Intrapartum risk factors for levator trauma［J］.BJOG，2010，117（12）:1485-1492.

［2］Chan SS，Cheung RY，Yiu AK，et al.Prevalence of levator ani muscle injury in Chinese primiparous women after first delivery［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（6）:704-709.

［3］O＇Boyle AL，O＇Boyle JD，Calhoun B.Davis GD［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2005，16（1）:69-72.

［4］DeLancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence:the hammock hypothesis［J］.Am J Obstet Gynecol，1994，170（6）:1713-1720.

［5］Foldspang A，Hvidman L，Mommsen S，et al.Risk of postpartum urinary incontinence associated with pregnancy and mode of delivery［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2004，83（10）:923-927.

［6］Allen RE，Hosker GL，Smith AR，et al.Pelvic floor damage and childbirth:a neurophysiological study［J］.Br J Obstet Gynaecol，1990，97（9）:770-777.

［7］Dietz HP，F(xiàn)ranco AV，Shek KL，et al.Avulsion injury and levator hiatal ballooning:two independent risk factors for prolapse?An observational study［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91（2）:211-214.

［8］陳娟，郎景和，朱蘭，等.壓力性尿失禁及盆底組織膨出患者肛提肌肌纖維直徑和分型的研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38（12）:733-736.

［9］騰莉榮，邊旭明，朱蘭，等.妊娠期和產(chǎn)后尿失禁患者肛提肌形態(tài)學(xué)特征及陰道黏膜神經(jīng)表達的改變［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12（2）:112-116.

［10］Dannecker C，Lieneman A，F(xiàn)ischer T，et al.Influence of spontaneous and instrumental vaginal delivery onObjectivemeasures of pelvic organ support:assessment with the pelvic organ prolapse quantification（POPQ）technique and functional cine magnetic resonance imaging［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2004，115（1）:32-38.

［11］Harvey MA，Johnston SL，Davies GA.Mid-trimester serum relaxin concentrations and post-partum pelvic floor dysfunction［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87（12）:1315-1321.

［12］Lin G，Shindel AW，Banie L，et al.Molecular mechanisms related to parturition-induced stress urinary incontinence［J］.Eur Urol，2009，55（5）:1213-1223.

［13］Cassadó Garriga J，Pessarrodona Isern A，Espuna Pons E，et al.Four-dimensional sonographic evaluation of avulsion of the levator ani according to delivery mode［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2011，38（6）:701-706.

［14］Farrell SA，Allen VM，Baskett TF.Parturition and urinary incontinence in primiparas［J］.Obstet Gynecol，2001，97（3）:350-356.

［15］Faúndes A，Guarisi T，Pinto-Neto AM.The risk of urinary incontinence of parous women who delivered only by cesarean section［J］.Int J Gynaeol Obstet，2001，72（1）:41-46.

［16］Eftekhar T，Hajibaratali B，Ramezanzadeh F，et al.Postpartum evaluation of stress urinary incontinence among primiparas［J］.Int J Gynaecol Obstet，2006，94（2）:114-118.

［17］Cassadó J，Pessarrodona A，Rodriguez-Carballeira M，et al.Does episiotomy protect against injury of the levator ani muscle in normal vaginal delivery［J］.Neurourol Urodyn，2014，33（8）:1212-1216.

［18］Valsky DV，Lipschuetz M，Bord A，et al.Fetal head circumference and length of second stage labor are risk factors for levator ani muscle injury，diagnosed by 3-dimensional transperineal ultrasound in primiparous women［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，201（1）:91-97.

［19］ Lammers K，F(xiàn)ütterer JJ，Inthout J，et al.Correlating signs and symptoms with pubovisceral muscle avulsions on magnetic resonance imaging［J］.Am J Obstet Gynecol，2013，208（2）:148-147.

［20］Parikh M，Rasmu ssen M，Brubaker L，et al.Three dimensional virtual reality model of the normal female pelvic floor［J］.Ann Biomed Eng，2004，32（2）:292-296.

［21］Weinstein MM，Jung SA，Pretorius DH，et al.The reliability of puborectalis muscle measurements with 3-dimensional ultrasound imaging［J］.Am J Obstet Gynecol，2007，197（1）:68-76.

［22］Chantarasorn V，Dietz HP.Diagnosis of cystocele type by clinical examination and pelvic floor ultrasound［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2012，39（6）:710-714.

［23］Dietz HP，Lanzarone V.Levator trauma after vaginal delivery［J］.Obstet Gynecol，2005，106（4）:707-712.

［24］Dietz HP，Simpson JM.Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse［J］.BJOG，2008，115（8）:979-984.

［25］Groutz A，Helpman L，Gold R，et al.First vaginal delivery at an old age:does it carry an extra risk for the development of stress urinary incontinence［J］.Neurourol Urodyn，2007，26（6）:779-782.

［26］King JK，F(xiàn)reeman RM.Is antenatal bladder neck mobility a risk factor for postpartum stress incontinence［J］.Br J Obstet Gynaecol，1998，105（12）:1300-1307.

［27］ Dietz H，Gillespie A，Phadke P.Avulsion of the pubovisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term［J］.Aust NZ J Obstet Gynaecol，2007，47（4）:341-344.

［28］王建六.婦科泌尿?qū)W與盆底重建外科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:51-56.

［29］楊新慶.中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.便秘診治暫行標準［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2000，80（7）:491-492.

［30］Dietz HP，Shek C，Clarke B.Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2005，25（6）:580-585.

［31］Dietz HP，Steensma A.The prevalence of major abnormalities of the levator ani in urogynaecological patients［J］.BJOG，2006，113（2）:225-230.

［32］Falkert A，Willmann A，Endre E，et al.Three-dimensional ultrasound of the pelvic floor 18-24 months after the first delivery:is there a correlation to delivery mode and persisting pelvic floor disorders［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2013，41:204-209.

［33］Kashihara H，Shek K，Dietz H.Can we identify the limits of the puborectalis muscle on tomographic translabial ultrasound［J］.Int Urogynecol J，2010，5（21）:370-372.