徐 琴，王菊美

(江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇泰州，225321)

創(chuàng)傷失血性休克是臨床上較為常見、病死率較高的危急重癥，嚴(yán)重威脅著患者身心健康，是一種導(dǎo)致全身多臟腑器官功能損傷的循環(huán)功能障礙綜合征［1］?；颊咴趧?chuàng)傷失血性休克情況下病死率非常高，必須采取有效的急救護(hù)理措施，完善急救流程，科學(xué)合理分配人員，為成功搶救打下結(jié)實(shí)基礎(chǔ)［2］。手術(shù)室護(hù)士在接到傷者后，應(yīng)迅速準(zhǔn)確判斷患者的傷情，與醫(yī)生和麻醉師緊密配合，實(shí)施及時有效救護(hù)，采取補(bǔ)液擴(kuò)容、保持呼吸道通暢、吸氧、止血等，從而提高搶救成功率、降低病死率?，F(xiàn)將本院2010年2月—2013年12月收治的75例創(chuàng)傷失血性休克患者的手術(shù)護(hù)理配合體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2010年2月—2013年12月創(chuàng)傷失血性休克患者75例，其中男51例，女24例，年齡16～79歲，平均50.5歲。致傷原因有交通事故、工傷事故、打架斗毆等，其中顱腦外傷24例，肝損傷5例，脾破裂39例，胸部損傷4例，腎、膀胱損傷2例，脊柱骨盆和四肢損傷1例，部分患者都伴有不同程度的多發(fā)傷。所有患者損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)均≥16分，均呈現(xiàn)不同程度的休克狀態(tài)。休克程度按休克指數(shù)(休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常為0.5)進(jìn)行分度，其中輕度休克(休克指數(shù)1.2 ～1.5)50 例，中度休克(休克指數(shù)1.5 ～2.0)20例，重度休克(休克指數(shù)＞2.0)5例。

1.2 結(jié)果

入室后在積極抗休克的同時給予緊急手術(shù)止血、修補(bǔ)或切除臟器治療，平均出血800～3000 mL，手術(shù)時間0.5 ～3.5 h，術(shù)后平均住院12 d，治愈70例，好轉(zhuǎn)4例，死亡1例?；颊咧饕劳鲈驗槎喟l(fā)傷合并臟器功能衰竭等。

2 手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)

2.1 物品和環(huán)境的準(zhǔn)備

手術(shù)室是創(chuàng)傷失血性休克患者搶救的重要場所。手術(shù)室護(hù)士在接到急診手術(shù)患者的通知后，立即通知麻醉師做好接診準(zhǔn)備，同時打開手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)，并調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度為22～24℃，濕度為40% ～60%，立即快速備齊一切手術(shù)搶救物品、藥品和設(shè)備，做好急診搶救準(zhǔn)備。患者進(jìn)入手術(shù)室后需去除衣褲，以便觀察和手術(shù)，但要盡量減少肢體裸露部位，注意加強(qiáng)對患者的保暖，注意保護(hù)隱私。輸入液體可通過溫箱加熱或加溫儀器進(jìn)行復(fù)溫，使溫度控制在32～35℃，庫血回暖后方可輸入［3］。用溫鹽水沖洗，防止沖洗時濕透敷料。

2.2 評估病情監(jiān)測生命體征

護(hù)士在接到患者后，要立即根據(jù)患者的受傷部位和出血量對其進(jìn)行全面的檢查，作出初步的評估，并能正確的預(yù)見病情的變化，做到心中有數(shù)。持續(xù)觀察生命體征的變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量、皮膚和精神等變化，連接心電監(jiān)護(hù)儀接續(xù)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、有創(chuàng)動脈血壓等，并及時做好記錄。通過生命體征監(jiān)測，及時采取措施，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生［4］。

2.3 保持呼吸道通暢

創(chuàng)傷失血性休克患者均存在不同程度的呼吸減弱和低氧狀態(tài)，因此保證呼吸道通暢是首要任務(wù)，將患者的頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，及時清除嘔吐物或口咽部分泌物，以防止因誤吸而引起窒息。遇有喉頭水腫昏迷患者舌后墜可用舌鉗夾出，準(zhǔn)備好氣管插管用物如喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊等，必要時立即進(jìn)行氣管插管或行氣管切開術(shù)，給予大流量氧氣吸入，以4～6 L/min為宜，及時改善缺氧狀態(tài)［5］，以促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。吸氧過程中加強(qiáng)對呼吸音、呼吸頻率、胸部運(yùn)動的觀察以及呼吸道的管理。

2.4 緊急擴(kuò)容，迅速建立有效靜脈輸液通道

創(chuàng)傷休克患者多數(shù)死于短時間有效循環(huán)驟減導(dǎo)致的多器官臟器損傷，建立有效的輸液通路是保證患者生存率的重要步驟［6］。正常情況下這類患者已經(jīng)建立了輸液通路，但是為了確保手術(shù)的順利進(jìn)展，必需滿足快速、大量輸液和輸血，因此患者在進(jìn)入手術(shù)室后的第一時間內(nèi)應(yīng)立即在上肢選擇粗、直、彈性好且易于固定的大血管進(jìn)行留置針穿刺，必要時協(xié)助麻醉師進(jìn)行中心靜脈穿刺置管進(jìn)行輸液，并確保其通暢，這是糾正失血性休克，維持有效循環(huán)血量最關(guān)鍵的首要治療措施。

2.5 輸液量及輸液速度

失血過多引起的失血性休克，直接造成機(jī)體有效循環(huán)血量不足，重要臟器血液灌注不足、功能障礙、病情兇險，需要及時、迅速和足量地輸液或輸血［7］。在補(bǔ)充血容量的同時，應(yīng)充分地估算出血量。正常補(bǔ)液量是失血量的2～4倍，補(bǔ)液遵循“先晶后膠、先鹽后糖”原則，晶膠液體比例為2∶1或3∶1。早期應(yīng)快速足量補(bǔ)充林格氏液或生理鹽水，其后再應(yīng)用羥乙基淀粉等羧甲淀粉或者是輸注血液制品，以維持膠體滲透壓，改善微循環(huán)。在休克得到糾正后，即可適當(dāng)減慢輸液速度，防止短時間內(nèi)輸入過多液體而造成肺水腫和心衰，特別是老人和小孩尤其應(yīng)引起重視。早期糾正休克時由于微循環(huán)反應(yīng)遲緩，可按醫(yī)囑酌情使用血管活性藥物。由于血管活性藥物的使用要考慮藥物速度及藥物相互反應(yīng)的問題，因此應(yīng)確保其使用專用的通道［8］。用藥的同時要嚴(yán)密地觀察，防止藥液外溢引起組織壞死。

2.6 手術(shù)體位安置

合理正確的體位擺放既有利于暴露手術(shù)野又能搶救休克，保證手術(shù)順利實(shí)施。腦外傷患者采取床頭抬高15～30°，以減輕顱內(nèi)出血;內(nèi)臟破裂者取休克中凹位，頭部抬高15°，下肢抬高20°，以增加回心血量，利于循環(huán)功能的恢復(fù)［9］;脊柱骨盆及四肢骨折者要注意合理保護(hù)受傷肢體，避免二次受傷。

2.7 手術(shù)護(hù)理配合

創(chuàng)傷、失血性休克患者手術(shù)要求醫(yī)生仔細(xì)、全面、逐一地探查所有出血部位，才能保證手術(shù)的順利成功，這與手術(shù)室巡回護(hù)士和器械護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)致密的配合是無法分開的。巡回護(hù)士在補(bǔ)充血容量的同時迅速全面的做好術(shù)前準(zhǔn)備包括藥品、器械以及物品的準(zhǔn)備，隨時根據(jù)術(shù)中的突發(fā)情況及時有效地采取緊急應(yīng)對措施，做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)，忙而不亂。器械護(hù)士在接到急診手術(shù)通知時應(yīng)對患者的病情及需實(shí)施的手術(shù)步驟有充分的了解，做到心中有數(shù)，確保臺上有條不紊。在手術(shù)過程中要做到手術(shù)器械擺放完整有序，動作敏捷，及時準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)器材和物品，并及時回收，與手術(shù)醫(yī)生配合默契，安全高效地配合手術(shù)順利完成。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前和關(guān)閉體腔后，巡回護(hù)士和器械護(hù)士應(yīng)仔細(xì)核對、清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料、縫針等物品的數(shù)目，及時記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上，保證萬無一失。輸血時嚴(yán)格執(zhí)行“七查、八對、九不用”，經(jīng)兩人核對簽名確認(rèn)無誤后輸入，密切觀察有無輸血反應(yīng)的發(fā)生，輸血畢保留血袋以便核對。術(shù)中的口頭醫(yī)囑執(zhí)行時應(yīng)重復(fù)醫(yī)囑1次經(jīng)2人核對無誤后方可執(zhí)行，并提醒醫(yī)生及時補(bǔ)充囑。

2.9 做好心理支持

由于突發(fā)的劇烈疼痛以及患者對死亡的恐懼，患者和家屬常出現(xiàn)極度不安，手術(shù)室護(hù)士在做好急救準(zhǔn)備的同時應(yīng)對患者和家屬給予心理疏導(dǎo)，做好解釋工作，讓患者及家屬知道受傷的程度和注意事項，消除患者的恐懼、緊張心理，積極配合手術(shù)，贏得搶救時機(jī)。

［1］喬燕.創(chuàng)傷性休克患者的急救與護(hù)理［J］.延安大學(xué)學(xué)報，2011，9(2):72.

［2］張瑩瑩.創(chuàng)傷性休克患者的急救及護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(32):31.

［3］張霞，趙桂紅，黃海蘭.急診手術(shù)中大量輸血26例的并發(fā)癥觀察與護(hù)理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，1(3):107.

［4］陳紅，任立紅.創(chuàng)傷性休克的護(hù)理體會［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23(8):980.

［5］陳曉白，張微微，楊金霞，等.重型顱腦損傷并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者的觀察及護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，1(3):28.

［6］劉愛珍.創(chuàng)傷性休克患者在手術(shù)室的急救護(hù)理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，24(12):1421.

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［8］羅江勤，蒲敏.創(chuàng)傷性休克手術(shù)搶救護(hù)理配合［C］.醫(yī)學(xué)發(fā)展中護(hù)理新理論、新技術(shù)研討會－全國急危重病護(hù)理(杭州)學(xué)術(shù)交流會論文集，2009:48.

［9］張國勝.創(chuàng)傷性休克20例院前急救體會［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009，22(6):675.