廖 星謝雁鳴

（1中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京，100700；2中國中醫(yī)科學院博士后流動站，北京，100700）

構(gòu)建中藥上市后安全性評價證據(jù)體的思考

廖 星1，2謝雁鳴1

（1中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所，北京，100700；2中國中醫(yī)科學院博士后流動站，北京，100700）

中藥上市后安全性評價關乎用藥患者在臨床應用中的生命安全，關系著國家醫(yī)療衛(wèi)生政策的導向，以及藥廠對藥品開發(fā)規(guī)劃設計。上市后藥品的安全監(jiān)測無疑是所有上市后藥品的重要內(nèi)容，而監(jiān)測主要關注藥品在上市前未曾發(fā)現(xiàn)的那些潛在的不良反應/事件。既往，上市后藥物監(jiān)測習慣以被動監(jiān)測模式或者是四期的臨床試驗或者是大型的流行病學調(diào)查，這些統(tǒng)被稱之為安全性監(jiān)測或藥物警戒研究。現(xiàn)今，研究者們發(fā)現(xiàn)這些方法或方式遠遠不能滿足當下對于上市后藥品安全性評價的證據(jù)需求。為此，為了能夠彌補這些證據(jù)積累的不足，目前亟需發(fā)展新的證據(jù)研究模式，比如轉(zhuǎn)向大樣本大范圍的主動監(jiān)測，采用隊列觀察性研究方法，基于真實世界醫(yī)療電子數(shù)據(jù)庫等等。本文基于上市后中藥的特點，從循證醫(yī)學證據(jù)理念出發(fā)，提出構(gòu)建中藥上市后安全性評價證據(jù)體的設想來對未來中藥上市后安全性評價研究提供參考。

安全性評價；證據(jù)體；上市后中藥

隨著人們對藥品上市后所發(fā)生的全面效應認識逐漸深入和醫(yī)學研究不斷進展，藥品上市后安全性再評價已由基于臨床試驗的上市后安全性再評價發(fā)展到包括基于藥物流行病學的藥物監(jiān)測、給藥方案、臨床藥理學（群體藥代動力學）及藥物經(jīng)濟學等內(nèi)容的臨床再評價，甚至更包括藥劑學、藥品穩(wěn)定性等藥品本身品質(zhì)的上市后再評價。中藥上市后安全性再評價研究內(nèi)容主要包括對中藥上市后臨床應用中不良反應/事件自發(fā)報告信息的收集，主動監(jiān)測中藥上市后新的或嚴重的不良反應，個體和群體的中藥上市后不良反應/事件的評價和分析，建立用藥安全信息反饋的機制，建立獲益-風險控制體系，包括制定中藥風險最小化計劃等的研究。中藥上市后近幾年的發(fā)展，重視以循證醫(yī)學理念和方法為基礎展開，循證醫(yī)學評價已經(jīng)深入到不同領域。國內(nèi)外有關上市后中藥安全性證據(jù)分級和分類研究尚缺如，研究者們發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)地收集和評價有關上市后中藥安全性證據(jù)有重要意義。借鑒循證醫(yī)學有效性證據(jù)分類、分級的成功經(jīng)驗，探索對上市后中藥安全性證據(jù)評價、分類和分級標準研究的相關瓶頸問題，并形成基本框架，為以后該領域證據(jù)體系的研究提供方向和技術支持，同時構(gòu)建上市后中藥安全性評價證據(jù)體。隨著EBM（Evidence Based Medicine，EBM）未來五個發(fā)展方向的改變：EBM信息資源，臨床循證指南，循證實踐，探索最佳途徑，確保臨床決策符合患者價值觀和喜好，在衛(wèi)生政策領域引入循證原則。證據(jù)評價發(fā)展方向也會隨之有所改變。正如牛津大學循證醫(yī)學中心在研發(fā)證據(jù)評價體系時提出的一個核心問題：“在所有可獲得不同治療的措施中，哪一種措施能夠提供最佳的利/弊平衡？”［1］?；谶@樣一個“理想化”的問題，如何獲得關于這個問題的證據(jù)，將是下一個階段EBM研究者朝向奮斗的一個目標。而有關“不同治療措施的利弊權(quán)衡”正是當下醫(yī)學領域研究熱點“比較效益研究（Comparative Effectiveness Research，CER）”關注的核心所在［2］。

1 證據(jù)評價需要適應新的發(fā)展需求

隨著循證醫(yī)學的迅速發(fā)展以及不斷滲入到醫(yī)學研究和臨床實踐領域，根據(jù)研究質(zhì)量，對各種不同類型的研究進行分級評判形成不同級別的證據(jù)已然被廣泛應用于醫(yī)學領域，而且也使得廣大醫(yī)學工作者從中受益。作為金標準的RCT無可厚非地用于評價干預措施的療效，但是對于療效以外的評價，隨機對照試驗有很大的局限性，譬如無法進行藥物不良反應的研究。根據(jù)傳統(tǒng)的證據(jù)分級體系，臨床醫(yī)生可以很快從最高級別的證據(jù)，綜合多個RCT的系統(tǒng)綜述獲得有關某種干預措施的療效信息，但是對于非療效相關的臨床問題，比如干預措施的危害，則無法從這種證據(jù)評價體系中獲得最佳證據(jù)，往往要轉(zhuǎn)向觀察性研究設計。

雖然主流證據(jù)評價體系在世界醫(yī)學研究領域里起到了很大的影響，但是不可否認的一個事實是最強的推薦有可能來自于低質(zhì)量的證據(jù)，最高質(zhì)量的證據(jù)也不意味著可以預示最強的推薦。證據(jù)的分級和評價應該根據(jù)研究問題以及研究設計類型的質(zhì)量不同而不同。臨床實際中的問題，雖然以治療/干預療效評價為核心問題，但是還有許多其他方面的問題，比如診斷、治療（干預）、預防、病因，因此證據(jù)的評價不僅僅只是關注干預措施的療效，而應該拓展其他問題證據(jù)的評價［3-4］。在治療領域里誕生的金字塔證據(jù)分級，將RCT視為最高證據(jù)級別的劃分，就不能用于預防和病因?qū)W研究領域，后兩者更多時候以隊列（觀察性）研究為最高證據(jù)級別。那么如何區(qū)分不同問題來評價不同的證據(jù)呢？

結(jié)合醫(yī)學真實世界的實際情況，應該依據(jù)不同的研究問題選擇不同類型的研究證據(jù)，比如RCT用于回答治療或干預措施療效的最佳證據(jù)，病因?qū)W、傷害等問題多傾向于隊列或病例對照研究，診斷學和疾病篩查等問題則適合用橫斷面設計，以及疾病自然史和預后等問題則適合運用隊列設計。而對于醫(yī)學證據(jù)缺乏的領域則往往可以依靠歷史回顧性研究，甚至是日常經(jīng)驗?？梢葬槍Σ煌难芯繂栴}，選擇不同類型的證據(jù)以類分也是醫(yī)學證據(jù)研究領域一種可行的做法。

無論是證據(jù)的分級系統(tǒng)還是推薦級別的分級，都應該簡潔、明了，推薦強度應該和證據(jù)質(zhì)量的高低判斷一致［5-6］。而且證據(jù)分級本為醫(yī)學研究者的一種主觀科研行為，目的是為了獲得可觀的、可行的、適用的證據(jù)，為臨床實踐服務，因此這個過程或者說體系是在不斷發(fā)展和變更的。所以即使是來自牛津大學循證醫(yī)學中心如此權(quán)威機構(gòu)發(fā)布的證據(jù)分級體系，自1998年誕生以來，也一直在接受挑戰(zhàn)和爭議，同時也隨著臨床實際應用過程中問題發(fā)現(xiàn)不斷增多，如最新2011版的證據(jù)分級Ⅱ（Levels of Evidence 2），就是最好的說明［7］。該更新的證據(jù)分級最鮮明的特點在于，證據(jù)的分級基于七個分類問題來劃分，把臨床問題分成治療、預防、病因、診斷、預后、危害、經(jīng)濟學七個方面，更具有針對性和適用性。

2 安全性證據(jù)評價

有關“安全性”的英文表述詞有：safety、risk、harm、adverse event、adverse effect、ADE/R。概而言之，就是醫(yī)療實踐中產(chǎn)生了不好的結(jié)果，即“傷害”。在EBM領域里，不難發(fā)現(xiàn)極少有專門的RCT或RCT的系統(tǒng)評價專門用來評價安全性問題。原因如下：RCT無法有針對性地報告不良事件或不良反應，或者是干預療程不夠長無法發(fā)現(xiàn)ADE/ADR，或樣本量太少，不能發(fā)現(xiàn)ADE/ADR有差異性研究結(jié)果。有關如何評價干預措施的“傷害”或安全性（harms/safety）一直以來也是讓醫(yī)學研究者特別是EBM研究者所困擾的一個研究主題。所遇到的評價困難也諸多，如一些罕見的難以發(fā)現(xiàn)的“傷害”并不能通過RCT來獲得，反而是一些低級別的研究才是其發(fā)現(xiàn)的唯一證據(jù)［8］。而一些特殊的身心傷害更是需要一些特別的其他研究設計才能獲得證據(jù)［9］。再比如吸煙和肺癌的因果關系是通過隊列研究發(fā)現(xiàn)的，而RCT對于此類問題的研究就無法通過倫理審核。RCT是一種理想的控制混雜因素的實驗設計，但是由于其經(jīng)費昂貴，費時，并不適用于評價日常的臨床實踐。再次，好的觀察性研究結(jié)果同樣可以獲得較之一個差質(zhì)量的RCT的高級別證據(jù)。

目前針對如何評價并獲得評價安全性證據(jù)，美國研究者已開始著手這方面的研究。他們認為［10］：那些RCT往往是只有基于預先假設才能獲得最有效的因果推斷研究結(jié)果，而一定研究時間段里的用藥并不能真正揭示實際用藥人群的安全性問題。因此有關安全性結(jié)局評價的證據(jù)往往級別不高，即使是產(chǎn)生于一些RCT的結(jié)果評價也多是因“機遇”而產(chǎn)生。如何去獲得高證據(jù)級別的有關安全性結(jié)局評價的證據(jù)？可以針對報告了安全性結(jié)局的RCT進行系統(tǒng)評價，同時也可以針對其他非RCT報告的研究設計進行系統(tǒng)評價。針對有些報告對比了安全性結(jié)局的研究，值得注意的一點是，不應僅僅關注統(tǒng)計學上的差異性，還應該關注在同一個可信區(qū)間里的臨床差異性，這樣也可以獲得有關安全性結(jié)局評價的有用信息，而不致遺漏。其中對于當下熱門的有關干預措施安全性評價的注冊登記研究如何評價提出了具體的評價框架［11］：結(jié)果是否真實？各種偏倚是否導致干預措施看起來更安全還是使其看起來可能會造成更大的傷害，而實際這些傷害卻不是由于本研究中的干預措施導致的？國內(nèi)有學者也提出由于上市后藥品ADR（尤其嚴重ADR）罕見，RCT常不足以有效發(fā)現(xiàn)藥品安全事件（樣本含量較小、觀察時間較短、研究對象嚴格挑選等）。因此，安全性評價證據(jù)分級標準與有效性評價存在差異，其最佳證據(jù)往往來自隊列研究或病例對照研究，為此，還擬定了一個僅供參考的有關藥物安全性評價證據(jù)級別，并提到該評價標準的層次也只是相對的，當前的，并非永久不變［12］。

3 中醫(yī)藥研究領域安全性證據(jù)的評價

過去30多年里，隨著EBM的應用和推廣，中醫(yī)藥臨床有效性研究已經(jīng)從系統(tǒng)評價和隨機對照試驗中獲得了重要的研究證據(jù)。然而，有關上市后中藥安全性研究的證據(jù)研究卻處于緩慢發(fā)展階段。

此外，對于目前中醫(yī)藥研究領域里大量涌現(xiàn)的系統(tǒng)評價，也有研究者報道其并沒有給中醫(yī)藥臨床實踐帶來太多有利影響，反而引發(fā)了一連串對于中醫(yī)藥開展隨機對照試驗的反思［13］。系統(tǒng)評價處于證據(jù)體系的高級別，但是多針對于干預措施的有效性，很少有單獨針對安全性結(jié)局評價的系統(tǒng)評價，這或許是因為在RCT等干預性研究中有關安全性的信息比較少報告［14-15］，更或許是RCT并不是用來評價“傷害效應”的最佳設計［16］。早在2004年英國約克大學研究者就提出，在進行系統(tǒng)評價的時候，不僅僅對評價干預措施的療效結(jié)局時應該標準化，而對于如何去評價干預措施的“有害”結(jié)局時也應該系統(tǒng)標準化［17］。研究者在進行評價“Harm”的系統(tǒng)評價時，應該首先確定好研究問題，比如評價長期效應，藥物交互作用，某種對患者重要的但不嚴重的傷害，不用僅僅局限于某種特殊的不良事件/反應。然而，如果研究的目的在于獲得之前可疑的不良事件/反應，那么對于原始的監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析往往更加優(yōu)于一個系統(tǒng)評價［18］。換言之，有關ADR的證據(jù)，拋開EBM傳統(tǒng)的設計類型，往往來自于其他渠道的數(shù)據(jù)，如國家SRS數(shù)據(jù)也可以成為證據(jù)源。因此一味追求金標準、高級別證據(jù)產(chǎn)生的模式，是否適宜于中醫(yī)藥臨床研究值得深思，同時就上市后中藥安全性研究是否合適使用隨機對照試驗也是目前方法學專家爭論的熱點問題之一。雖然目前醫(yī)學研究領域的標準已趨于成熟，并逐步統(tǒng)一，但在中醫(yī)藥研究領域特別是上市后中醫(yī)藥安全性證據(jù)評價方面上存在很大的挑戰(zhàn)。因此，研究制定符合循證醫(yī)學思想，滿足上市后中醫(yī)藥研究領域和實踐需要的高質(zhì)量證據(jù)分類分級標準和推薦意見強度有著重要意義。

4 如何構(gòu)建上市后中藥安全性評價證據(jù)體

中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所謝雁鳴研究員等首次在上市后中藥臨床安全性研究領域提出構(gòu)建“安全性證據(jù)體”的理念［19］，首次針對該領域尚無證據(jù)分類分級理念的現(xiàn)狀，借鑒循證醫(yī)學有效性證據(jù)分類分級的成功經(jīng)驗，探索對該研究領域證據(jù)整合和分級。根據(jù)當前可得的證據(jù)，將前瞻性大樣本的注冊登記研究和來自國家不良反應中心自發(fā)呈報系統(tǒng)的SRS數(shù)據(jù)列為最高級證據(jù)、將來自SR或RCT中報告的ADR/ADE和醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)回顧性分析結(jié)果列為第二等證據(jù)、將來自醫(yī)院臨床實際的個案病例討論報告和文獻中個案報告以及其他研究類型報告的ADR/ADE列為第三等證據(jù)、將相關國家政府及相關機構(gòu)頒布的文件列為第四等證據(jù)，將專家意見和共識列為第五等證據(jù)。有關上市后中藥安全性證據(jù)評價體系的構(gòu)建需要從點、線、面相結(jié)合的整體體系構(gòu)建。從點的角度來看，五種不同來源的證據(jù)可以分級進行評價，依據(jù)質(zhì)量強度來判斷警戒信息強度。從線的角度來看，凡是具備五種證據(jù)源中的兩種及其以上者則根據(jù)證據(jù)源之間結(jié)果是否一致獲得警戒信息強度，進行評價。從面的角度來看，五種證據(jù)源可以形成一體化證據(jù)源，即如果不具備高質(zhì)量的臨床研究，但是多個源頭的研究結(jié)果都具備異質(zhì)性，則所形成的證據(jù)具有高度可信性，可以形成強的警戒信息。由于當前EBM領域有關藥物安全性證據(jù)評價體系不能滿足現(xiàn)實需求的現(xiàn)狀，以及上市后中藥安全性證據(jù)評價的特殊性，本研究建議在該領域的證據(jù)評價應該以“證據(jù)體”，以點、線、面相結(jié)合的形式，進行靈活多元的證據(jù)評價。從中藥藥物警戒研究角度出發(fā)，多角度獲得發(fā)掘上市后中藥安全性評價的證據(jù)。

總之，當今醫(yī)學時代，循證醫(yī)學的迅猛發(fā)展，證據(jù)分級的逐漸成熟，標志著一個以證據(jù)為基礎的新醫(yī)學時代的到來。臨床證據(jù)的分類分級和臨床推薦意見強度系統(tǒng)的逐漸成熟，但其內(nèi)容復雜、應用局限、標準各異，對指導全球范圍內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的循證實踐并非萬能。近年來，社會對上市后中藥安全性問題越來越關注，引起了國家政府和中醫(yī)藥界的高度重視，對于其臨床安全使用的證據(jù)支持呼吁聲也越來越高。研究者們越來越發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)地收集和評價有關上市后中藥安全性的研究證據(jù)有著時間的緊迫性和時代重要意義。因此，為了能夠系統(tǒng)、完整地對上市后中藥相關的既有研究證據(jù)進行整合，運用循證醫(yī)學的技術和方法進行全面研究，使應用者獲得最佳臨床使用證據(jù)，同時使得上市后中藥的臨床使用和研究信息在全世界范圍里進行傳播，非常必要。構(gòu)建中藥上市后安全性評價證據(jù)體研究是一個需要多方積極參與的長期動態(tài)過程，尤其要充分調(diào)動中藥生產(chǎn)企業(yè)的積極主動性，使其充分認識和理解中藥上市后安全性證據(jù)積累的重要性，資助有條件的臨床醫(yī)療機構(gòu)開展中藥上市后的安全性再評價工作，獲得最佳證據(jù)。同時，國家藥品管理部門要加強管理和監(jiān)督，從證據(jù)角度出發(fā)，制定和健全中藥上市后再評價的政策、法規(guī)和技術標準將使決策更為明智和審慎。

［1］Jeremy Howick，Iain Chalmers，Paul Glasziou，Trish Greenhalgh，Carl Heneghan，Alessandro Liberati，Ivan Moschetti，Bob Phillips，and Hazel Thornton.“Explanation of the 2011 Oxford Centre for Evidence-Based Medicine（OCEBM）Levels of Evidence（Background Document）”［C］. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine，2011.

［2］Sox HC，Greenfield S.Comparative effectiveness research：a report from the Institute of Medicine［J］.Ann Intern Med，2009，151（3）：203-205.

［3］Sackett DL，Wennberg JE.Choosing the best research design for each question［J］.BMJ，1997，315：1636.

［4］Guyatt GH，Haynes RB，Jaeschke RZ，Cook DJ，Green L，Naylor CD，et al.Users'guides to themedical literature：XXV.Evidence-based medicine：principles for applying the users'guides to patient care［J］.JAMA，2000，284：1290-1296.

［5］Atkins D，Best D，Briss PA，etal.GRADEWorking Group.Grading quality of evidence and strength of recommendations［J］.BMJ，2004，328（7454）：1490.

［6］Guyatt GH，Oxman AD，Vist GE et al；GRADE Working Group. GRADE：an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendation［J］.BMJ，2008，336（7651）：924-926.

［7］OCEBM Levels of EvidenceWorking Group.“The Oxford 2011 Levels of Evidence”.Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.http：//www. cebm.net/index.aspx？o＝5653.

［8］Eikelboom JW，Mehta SR，Pogue J，Yusuf S：Safety outcomes in metaanalyses of phase 2 vs phase 3 randomized trials：Intracranial hemorrhage in trials of bolus thrombolytic therapy［J］.JAMA，2001，285（4）：444-450.

［9］Scaf-Klomp W，Sanderman R，Wiel HB，Otter R，HeuvelWJ：Distressed or relieved？Psychological side effects of breast cancer screening in The Netherlands［J］.J Epidemiol Community Health，1997，51（6）：705-710.

［10］Delfini Group，LLC，2010.Delfini Appraisal Tool.Safety Issues＆Considerationshttp：//www.delfini.org/Delfini＿Pearls＿Basics＿Safety.pdf.

［11］Delfini Group，LLC，2010.Delfini Appraisal Tool.Registry Evaluation Checklist：Safety of Interventions http：//www.delfini.org/Delfini＿Tool＿RegistryAppraisalChecklist＿SafetyInterventions.pdf.

［12］李幼平，文進，王莉.藥品風險管理：概念、原則、研究方法與實踐［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2007，7（12）：843-844.

［13］羅輝，劉建平.從系統(tǒng)綜述看中國隨機對照試驗的質(zhì)量［J］.中西醫(yī)結(jié)合學報，2011，9（7）：697-701.

［14］Ioannidis JPA，Lau J：Completeness of safety reporting in randomized trials：an evaluation of7 medical areas［J］.JAMA，2001，285：437-443.

［15］Loke YK，Derry S：Reporting of adverse drug reactions in randomized controlled trials-a systematic survey［J］.BMCClin Pharmacol，2001，1：3.

［16］Cuervo GL，Clarke M：Balancing benefits and harms in health care［J］. BMJ，2003，327：65-66.

［17］Heather M McIntosh，Nerys FWoolacott and Anne-Marie Bagnall.Assessing harm ful effects in systematic Reviews［J］.BMC Medical Research Methodology，2004，19：1-6.

［18］Medawar C，Herxheimer A：A comparison of adverse drug reaction reports from professionals and users，relating to risk of dependence and suicidal behaviour with paroxetine［J］.Int JRisk Saf Med，2004，16：5-19.

［19］LIAO Xing，Nicola Robinson.Methodological Approaches to Developing and Establishing the Body of Evidence on Post-marketing Chinese Medicine Safety［J］.Chin J Integr Med，2013，19（7）：494-497.

（2014-08-06收稿 責任編輯：洪志強）

Building up Evidence Body for Post-marketing Chinese Medicines Research

Liao Xing1，2，Xie Yanming1
（1 Institute of Basic Research in Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China；2 Postdoctoral research station of China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Safety surveillance is themost important aspect for post-marketing research of Chinesemedicine.However，passive monitoring systems or phase four clinical trials or large sample epidemiology studies were historically the common ways of surveillance of postmarketing Chinesemedicine.However those studies can no longermeet the expectations，and there aremanymore evidence sources for post-marketing Chinesemedicine safety evaluation，eg.active surveillance from observational cohort study and study on hospital information system.These data and study can provide adequate source data for post-marketing Chinesemedicine research.Themost prominent problem is how to integrate different evidences from multip le sources.This article suggestswe should build an evidence-based system to evaluate post-marketing Chinesemedicines safety.

Safety evaluation；Evidence body；Post-marketing Chinese Medicines

R28

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.09.008

國家自然科學基金青年基金資助項目（編號：81202776）；中國中醫(yī)科學院：客座研究員聯(lián)合創(chuàng)新研究項目（編號：ZZ070817）；“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項（編號：2009ZX09502-030）“中藥上市后再評價關鍵技術研究”

廖星，博士，在站博士后，助理研究員，研究方向為循證中醫(yī)藥臨床研究，Tel：（010）64014411-3302，E-mail：okfrom2008＠hotmail.com通信作者：謝雁鳴，研究員，博士生導師，研究方向為中醫(yī)臨床評價，Tel：（010）64014411-3302，E-mail：datamining5288＠163.com