慕楊娜趙 磊李國信謝 琪

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽，110034；2中國中醫(yī)科學(xué)院，北京，100700）

思路與方法

臨床科研管理中的醫(yī)學(xué)倫理問題與思考

慕楊娜1趙 磊1李國信1謝 琪2

（1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽，110034；2中國中醫(yī)科學(xué)院，北京，100700）

目前臨床科研蓬勃發(fā)展，涉及人類的研究活動無一例外地面臨倫理問題。臨床科研所遇到的倫理問題具有一定特殊性。不過，時下對臨床科研倫理問題的明確規(guī)定相對較少。因此，規(guī)范臨床科研管理中的醫(yī)學(xué)倫理問題成為當(dāng)務(wù)之急。本文對臨床科研管理中的醫(yī)學(xué)倫理問題進行分析總結(jié)。并且，針對這些問題，提出相關(guān)建議，以供參考。

臨床科研；倫理問題；建議

醫(yī)學(xué)作為一門生命學(xué)科，其研究對象的特殊性決定了臨床科研不同于其他學(xué)科。因此，對保護受試者權(quán)益具有重要作用的倫理審查得到了科研領(lǐng)域的高度重視，醫(yī)學(xué)倫理已經(jīng)成為臨床科研不可回避的問題。同時，由于臨床科研本身探索性、創(chuàng)造性等特質(zhì)及立項管理過程又不同于新藥臨床試驗，而現(xiàn)今執(zhí)行的《藥物倫理審查工作指導(dǎo)原則》（簡稱“指導(dǎo)原則”）[1]和最新出臺的《倫理審查體系評估標(biāo)準(zhǔn)》[2]（簡稱“標(biāo)準(zhǔn)”）對臨床科研管理中的醫(yī)學(xué)倫理問題做出專門明確的規(guī)定相對較少。故而分析臨床科研中的倫理問題，提出解決的建議與方法，對促進臨床科研發(fā)展，完善醫(yī)學(xué)倫理審查，保護受試者權(quán)益，是很有必要的。

1 臨床科研管理中的醫(yī)學(xué)理論問題

1.1 臨床科研項目與醫(yī)學(xué)倫理審查的銜接 臨床科研方案應(yīng)何時提交倫理委員會審查這一問題一直是個難題。目前臨床科研課題的申報條件中并未寫入“通過倫理審查”這一條款，只是要求項目在啟動前得到倫理委員會的批準(zhǔn)，也就說立項、項目設(shè)計是不受倫理要求約束的，滿足課題發(fā)布單位的要求即可。因此，課題申請人通常在獲批后才找到倫理委員會進行倫理審查，這樣有些課題就會陷入根本不符合倫理要求不能進行或方案需要進行大規(guī)模改動的窘境。這是因為從臨床科研與倫理學(xué)的本質(zhì)來看，臨床科研是從戰(zhàn)略上選擇醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的主攻方向、確定研究課題的過程和方法，從技術(shù)層面考慮可行性。而倫理是從這項研究可能對人、社會和人類的未來產(chǎn)生影響的角度考慮，評估是不是應(yīng)該做[3]。這樣一來就不是所有科研都符合倫理的要求了。例如：在隊列研究中選擇的起始人群并未患所研究的疾病，若研究肆意或強行將研究人群暴露于某病的可疑病因來研究疾病的病因?qū)W則是極不道德的，如吸煙、飲酒和職業(yè)接觸等[4]，都是不符合倫理要求的。因此科研立項與設(shè)計時就將倫理問題考慮在內(nèi)顯得尤為重要。

這種情況下，面對已獲批立項的課題，倫理委員會就會面臨兩難選擇，由于課題已經(jīng)通過諸多專家立項評審，在已成定局的情況下進行倫理審查就變成了“事后諸葛”，或妥協(xié)、遷就原方案，從而削弱了倫理委員會對科研課題的審查效力。

1.2 倫理審查的公正性 我國倫理委員會設(shè)立于醫(yī)療機構(gòu)中，作為醫(yī)院的附屬角色，倫理委員會審查的公正性不可避免地受到醫(yī)院決策者權(quán)利和意志的影響[5]，導(dǎo)致倫理委員會在組織和利益上缺乏獨立性[6]。倫理委員會成員多為醫(yī)院的工作人員或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人，乃至醫(yī)院的部分領(lǐng)導(dǎo)，這樣的現(xiàn)象可能會出現(xiàn)倫理委員會成員是課題的參與者或是課題負(fù)責(zé)人的關(guān)系，這種課題負(fù)責(zé)人、課題參與者、倫理委員會之間的關(guān)系有可能影響到個人履行職責(zé)，導(dǎo)致個人判斷的客觀性受到質(zhì)疑從而影響倫理審查的公正性，從而無法保證公正、及時、有效的開展倫理審查工作[7]。

1.3 臨床科研管理中的知情同意 通常知情同意書是在確定課題申報成功后開始撰寫的。要求知情同意書充分告知研究的相關(guān)信息，包括研究背景和目的、研究過程、獲益與風(fēng)險、退出的權(quán)利、數(shù)據(jù)保密等內(nèi)容，其中就存在一些與倫理有關(guān)的問題。在研究背景中必定會交待此研究已獲得某某國家部門批準(zhǔn)立項，或者寫到某專家牽頭、經(jīng)驗療法等，潛在受試者可能因此在一定程度上低估或忽略研究風(fēng)險，對是否參與研究的決定產(chǎn)生影響。然而，若不交待這些內(nèi)容似乎在研究來源方面又沒有什么可闡述的了。

另外，知情同意書中告知潛在受試者關(guān)于研究的有效信息通常是不完全的[8]。這種情況一部分是由于撰寫者不了解臨床試驗知情同意書的書寫要求，更嚴(yán)重的是根本缺少相關(guān)數(shù)據(jù)造成的。因為科研評審要求中并未對臨床前研究即藥理毒理的動物實驗研究，前期臨床研究如耐受性、藥代動力學(xué)等研究，成品檢驗等部分的必要性做出詳細(xì)規(guī)定。所以，知情同意書上除了所謂的經(jīng)驗和評審專家的可行性決定，不存在其他可靠證據(jù)可以證明其研究干預(yù)措施是有利于受試者的，其安全性是可靠的。

1.4 科研研究者的倫理意識 2012年3月至2012年5月間，在國家自然科學(xué)基金委員會主要資助下，針對我國從事基礎(chǔ)研究的科研人員進行了一項科研倫理現(xiàn)狀的問卷調(diào)查。被調(diào)查的科研人員中盡管大部分認(rèn)識到倫理的重要性，但在科研課題方案設(shè)計時能夠全面考慮倫理問題的人員比例卻相對較低，僅為23.51%[9]，很大程度上增加了倫理委員會對臨床科研管理的難度。

科研課題的開展離不開臨床研究生，這也是科研課題中對課題承擔(dān)人員構(gòu)成的要求，那么研究生對倫理的認(rèn)識就變得十分重要。他們大部分為在校學(xué)生，并未接受過GCP及倫理培訓(xùn)，除了在校期間的《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》學(xué)習(xí)外也沒有臨床試驗的經(jīng)驗，但他們又是科研繼續(xù)下去不可或缺的力量。一項采用匿名問卷調(diào)查方法對3所醫(yī)院的臨床研究生進行關(guān)于科研人體試驗的倫理審查狀況調(diào)查研究表明，有近50%的被調(diào)查者認(rèn)為倫理審查有助于保護受試者權(quán)益，但不利于科研進行，沒有實際意義或多此一舉，對倫理審查有錯誤認(rèn)識。在調(diào)查導(dǎo)師是否要求其研究生接受倫理審查的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，仍有30%～40%的導(dǎo)師缺乏倫理意識，忽視倫理審查的必要性[10]。導(dǎo)師作為課題組重要成員，不僅承擔(dān)科研任務(wù)而且對研究生的科研行為具有指導(dǎo)義務(wù)。由此也可反射出科研研究者倫理意識的淡薄。此項調(diào)查說明，科研活動中的重要成員對倫理的認(rèn)識存在偏差，倫理意識不足。

2 策略與建議

2.1 加強教育、提高科研人員的倫理意識 倫理委員會應(yīng)加大倫理知識的宣傳力度，組織講座、培訓(xùn)等活動，使人們了解到倫理的本質(zhì)，倫理并不是束縛科研發(fā)展、創(chuàng)新思維，也不是吹毛求疵，消除對倫理審查的抵觸心理，在接受倫理的前提下進行科研活動，更有利于科研與倫理的結(jié)合。另外，根據(jù)GCP要求，參與臨床研究的研究者必須經(jīng)過相關(guān)的GCP培訓(xùn)，但針對臨床科研課題的研究者沒有嚴(yán)格要求。鑒于臨床科研課題中涉及人類的臨床試驗也應(yīng)對受試者的權(quán)益和安全進行保護，建議將GCP和倫理培訓(xùn)范圍擴展至所有醫(yī)務(wù)人員。只要涉及到人體臨床試驗的人員，都需要接受正規(guī)的GCP培訓(xùn)和倫理知識的培訓(xùn)，只有在取得資格認(rèn)證后，才能夠開展臨床研究[11]。更重要的是獲得領(lǐng)導(dǎo)的重視，這是培訓(xùn)得以順利進行的有力保證。應(yīng)對培訓(xùn)目標(biāo)、內(nèi)容、對象、方式、時間、經(jīng)費以及培訓(xùn)工作的分配做出全面安排[12]。及時收集參與培訓(xùn)者的反饋信息，對培訓(xùn)工作的不足做出合理的調(diào)整。

2.2 充分發(fā)揮倫理委員會的審查與監(jiān)管作用 首先，對申請倫理審查的科研材料做出規(guī)定：課題標(biāo)書不能代替試驗方案；課題任務(wù)書不能代替研究者履歷。課題標(biāo)書是申請課題時的框架式描述，側(cè)重于研究的意義，方法學(xué)和可行性，不能詳盡研究過程中的操作內(nèi)容，并且缺乏對受試者權(quán)益保護、保密、嚴(yán)重不良事件管理等倫理方面問題的說明。課題任務(wù)書也存在相同問題，其中只有參研人員分工及簡要信息。

發(fā)揮倫理委員會審查作用。吸納具有豐富臨床科研課題申報經(jīng)驗的專家作為倫理委員會委員或獨立顧問，從科研課題角度對其進行更專業(yè)地審查，盡可能排除作為課題負(fù)責(zé)人或研究者所帶來的利益沖突，必要時采取限制性措施，如：審查會議進入審查決定程序時，獨立顧問及與研究項目存在利益沖突的委員回避，不參與投票；不允許有重大經(jīng)濟利益沖突的研究者參與招募受試者和獲取知情同意等，使倫理委員會真正做到公正審查。擴大非隸屬單位背景的倫理委員會委員的數(shù)量，盡可能降低所屬關(guān)系對審查判斷的影響。同時倫理委員會所屬機構(gòu)應(yīng)保證支持倫理委員會工作，不妨礙倫理委員會審查相關(guān)工作的正常進行，對依據(jù)倫理規(guī)范和程序得出的倫理審查結(jié)果不給予行政或個人不恰當(dāng)?shù)膲毫Α?/p>

在研究開展階段，應(yīng)重視過程監(jiān)管。科研課題一般由單位科研處或相關(guān)部門負(fù)責(zé)管理，這就要求兩個部門在課題的過程監(jiān)管中協(xié)同合作，進行有效的溝通。作為倫理委員會，依據(jù)課題的危險程度制定跟蹤審查的頻率，進行定期跟蹤審查。這種跟蹤審查不應(yīng)只停留在書面文件，應(yīng)下到科室，醫(yī)生和受試者之間獲得實際情報。倫理委員會可組織專門的工作小組，對在研課題進行不定期的實地檢查。采用實地檢查這種方式更加客觀地評估其課題的方案依從性。也可以從受試者角度，采用問卷調(diào)查等了解受試者獲得試驗信息的充分程度，接受知情同意的過程等，從而掌握課題執(zhí)行的情況。同時，保證檢查頻率。檢查頻率應(yīng)依據(jù)研究方案設(shè)計，研究進展程度，如納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、療程、隨訪周期等確定，保證在研究過程中至少檢查1次。只有保證檢查力度，才能保證臨床研究的質(zhì)量[13]。

2.3 完善相關(guān)管理辦法 從根本上來說，需建立科研立項與倫理審查相結(jié)合的申報制度。在臨床科研課題申報條件中提出符合倫理要求的規(guī)定。課題發(fā)起人在選題之初即可意識到符合倫理要求的問題，進而在課題設(shè)計過程中將倫理因素考慮在內(nèi)，或通過向倫理委員會進行咨詢解決其中的倫理難點。實行各申請單位在組織申報工作前，對科室上報的科研課題，按“學(xué)術(shù)論證－倫理審查－組織申報”3個階段進行。對涉及人體的醫(yī)學(xué)研究，凡是倫理審查否決的課題不能予以申報各級立項[14]。這樣在申報前就進行了倫理審查，可有效杜絕獲批課題因為倫理問題而舉步維艱的處境。

2.4 向公眾普及倫理知識 公眾對倫理的認(rèn)識很大程度上決定了倫理審查的監(jiān)管水平和受試者獲得保護的程度。向公眾普及倫理知識[15]。如此，提高受試者獲得知情同意及相關(guān)信息的能力，在參與臨床科研活動時具備保護自身權(quán)益的意識，獲得自我保護的手段和方式。同時，公眾對倫理具有一定的認(rèn)識后，可以更加理解臨床科研活動的內(nèi)容和目的，從而消除抵觸心理，對臨床科研的開展具有較大的促進作用。另外，受試者是研究直接參與者，最直觀的接觸研究實施情況，是不可或缺的重要監(jiān)督力量，這一力量的啟動能夠有效的促進臨床科研活動在符合倫理規(guī)范的軌道上進行。

通過培訓(xùn)和宣傳措施提高研究者的倫理意識，制定制度化要求，確定倫理審查地位，采用多種方式加強對課題的過程監(jiān)管，有效解決臨床科研中的倫理問題，臨床科研就會朝著更加健康的狀態(tài)發(fā)展。

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（2014－03－13收稿 責(zé)任編輯：王明）

Ethical Problems and Suggestion on Clinical Research

Mu Yangna1，Zhao Lei1，Li Guoxin1，Xie Qi2
（1 No．2 Hospital affiliated to Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110034，China；2 China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700，China）

Researches involving human is facing ethical problems without exception.Moreover，the problems for clinical research are different from others.Since no specific ethical regulation for reviewing clinical research，this paper analyzes and summarizes these special ethical problems，and put forward some suggestion to improve the situation.

Medical scientific research；Ethical problems；Suggestion

R－052

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.07.033

十二五重大新藥創(chuàng)制中藥“新藥臨床評價研究技術(shù)平臺”（編號：2012ZX09303017）

慕楊娜（1981—），女，助理研究員，Tel：（024）86803356，E－mail：muyangx＠163.com

李國信（1963.2—），男，博士，主任醫(yī)師，院長，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合，E－mail：llbgs2011＠126.com