付 天 昊

（北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院住院部，北京，100051）

原發(fā)腎小球源性蛋白尿的中醫(yī)治療

付 天 昊

（北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院住院部，北京，100051）

蛋白尿是腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)之一，而蛋白屬中醫(yī)“精微”之范疇，蛋白尿形成的病機(jī)主要是本虛標(biāo)實(shí)，正虛邪實(shí)。本虛主要是脾、腎、肺、肝四臟功能失調(diào)，標(biāo)實(shí)有外感、濕熱、瘀血、情志等因素。臨床上以補(bǔ)益脾胃、補(bǔ)腎固澀、益氣補(bǔ)肺、和血調(diào)肝、清熱除濕、活血化瘀等方法辨證治療腎小球源性蛋白尿，取得顯著的療效。

腎小球源性蛋白尿；中醫(yī)；辨證論治

在臨床表現(xiàn)為蛋白尿的疾病中，以慢性腎小球腎炎所導(dǎo)致的蛋白尿最為常見。蛋白尿不僅是一種臨床癥狀，更是導(dǎo)致腎功能衰減的重要原因之一。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于腎小球源性蛋白尿的治療主要依賴于糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物、ACEI和ARB類等藥物，存在著療程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、藥物不良反應(yīng)多、療效不滿意等諸多問題。腎臟疾病患者多求助于中醫(yī)藥治療，中醫(yī)文獻(xiàn)中雖無蛋白尿的明確論述，但結(jié)合蛋白質(zhì)在體內(nèi)的代謝過程，我們發(fā)現(xiàn)，飲食入胃，經(jīng)脾運(yùn)化，再由肺輸布周身，形成人體所需要的蛋白質(zhì)，成為人體的精華物質(zhì)之一，與中醫(yī)所說的“精氣”“精微物質(zhì)”的概念類似。由此可見，蛋白尿可根據(jù)其表現(xiàn)歸于精氣下泄的范疇。廣大中醫(yī)師在臨床工作中積累了豐富的治療原發(fā)腎小球源性蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)擷其主要者綜述如下。

1 病機(jī)闡發(fā)

1.1 脾腎虛損 鄭平東[1]教授認(rèn)為尿中蛋白屬于人體精微物質(zhì)范疇。在人體中，腎為“封藏之本”，“受五臟六腑之精而藏之”；脾主統(tǒng)攝，主升清。不論腎不藏精、脾不攝精或脾不升清，均可導(dǎo)致精微物質(zhì)下泄而出現(xiàn)蛋白尿。因此將腎小球源性蛋白尿的主要病機(jī)總結(jié)為脾腎虛損，認(rèn)為脾失統(tǒng)攝、清氣下陷和腎失藏精是腎小球源性蛋白尿發(fā)病的直接機(jī)理。

1.2 肝肺失調(diào) 時(shí)振聲[2]教授論治腎性蛋白尿時(shí)，在重視脾腎的基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)了調(diào)整肝、肺兩臟功能在腎小球源性蛋白尿治療中的重要性。肝主疏泄，肝臟疏泄功能的障礙是導(dǎo)致腎不藏精的主要因素之一。肺為水之上源，主宣發(fā)水谷精微，功能“宣膚、充身、澤毛”。若肺失宣降，則水谷精微不能輸布全身，下注膀胱，發(fā)為蛋白尿。

1.3 邪瘀互阻 葉景華[3]教授則根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出腎小球源性蛋白尿主要病機(jī)為脾腎虛弱為本，濕、熱、痰、瘀等邪氣和病理產(chǎn)物互結(jié)于內(nèi)影響臟腑功能為標(biāo)，并認(rèn)為以脾虛為主者病情較輕，以腎虛為主者病情較重。

1.4 風(fēng)邪侵襲 黃文政[4]教授根據(jù)腎小球源性蛋白尿病勢(shì)纏綿，時(shí)輕時(shí)重的特點(diǎn)，提出了蛋白尿從風(fēng)論治的觀點(diǎn)，外風(fēng)可祛風(fēng)勝濕，內(nèi)風(fēng)宜息風(fēng)解痙，對(duì)于長(zhǎng)期難愈的蛋白尿多加用蟲類藥以搜風(fēng)，常取得較好的臨床效果。

1.5 微型癥瘕 呂仁和[5]教授在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合絡(luò)病理論及腎臟病理學(xué)研究進(jìn)展，提出了腎絡(luò)微型癥瘕學(xué)說，認(rèn)為腎絡(luò)微型癥瘕的形成是腎小球源性蛋白尿發(fā)病的直接原因，提出氣滯、血瘀、癥瘕的病理發(fā)展過程。

2 辨證論治

2.1 補(bǔ)腎澀精以塞其流 腎主藏精，五臟六腑之精氣皆藏于腎。腎氣足則精氣內(nèi)固，不足則精關(guān)不固。張炳厚[6]教授選用地龜湯加味直探本源，配合養(yǎng)精、固澀之品，常取得滿意療效。劉寶厚[7]教授自擬參芪地黃湯以補(bǔ)腎益氣澀精，王曰美[8]主任醫(yī)師常用五子衍宗丸加味治療腎不固澀而導(dǎo)致的蛋白尿者，療效亦佳。

2.2 健脾益氣以養(yǎng)化源 脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源。脾氣虛弱，則精微物質(zhì)不能正常的轉(zhuǎn)輸，無力充養(yǎng)腎精；脾虛失攝則精微外泄。王曰美[8]主任醫(yī)師常用參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯加減治療表現(xiàn)為脾氣虛弱或中氣下陷的蛋白尿患者；用實(shí)脾飲加減治療表現(xiàn)為脾陽不足伴水腫明顯的蛋白尿患者。

2.3 補(bǔ)肺祛風(fēng)以杜誘因 肺主一身之表，肺衛(wèi)不固，則外邪入侵，常為腎小球源性蛋白尿的誘因。且肺為水之上源，治水而不治肺，非其治也。時(shí)振聲[2]教授提出了益肺、宣肺、清肺、潤(rùn)肺諸法用于治療肺衛(wèi)不足，外邪留連而導(dǎo)致的蛋白尿者。常用方劑如玉屏風(fēng)散、人參敗毒散、銀翹散、自擬杏仁滑石湯、竹葉石膏湯等。

2.4 調(diào)肝和血以平疏泄 肝主疏泄，肝臟功能失調(diào)則疏泄不暢，導(dǎo)致脾運(yùn)失常、腎不固澀，而出現(xiàn)蛋白尿，故治肝之法不可廢。時(shí)振聲[2]教授提出了疏肝、養(yǎng)肝、平肝諸法用于治療因肝失條達(dá)引起蛋白尿者，與其余諸法合用，常有很好的療效。常用方劑如柴胡疏肝散、四物湯、羚角鉤藤湯等。

2.5 清熱化濁以治其標(biāo) 濕熱之邪是生成蛋白尿的重要因素。葉傳蕙[9]教授特別強(qiáng)調(diào)“濕熱不除，蛋白難消”，多以八正散加減以清熱利濕，療效顯著。黃文政[4]教授多以黃連解毒湯、五味消毒飲加味治療濕熱彌漫三焦者；以萆薢分清飲治療濕熱阻于下焦者；以羌活勝濕湯加味治療風(fēng)濕襲表者。

2.6 通利水道以潔凈府 腎司二便，小便不利，發(fā)為水腫是腎小球源性蛋白尿的常見伴發(fā)癥狀?！毒霸廊珪つ[脹》篇說：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎水化于氣，故其標(biāo)在肺水惟畏土，故其制在脾?！币虼耍３炙劳〞呈侵委熌I小球源性蛋白尿的關(guān)鍵之一。王曰美[8]主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)治療中要始終配合健脾滲濕、宣肺利水、溫腎化濕之品，以提高療效。

2.7 活血化瘀以通腎絡(luò) 久病入絡(luò)，久病成瘀，瘀血阻絡(luò)，干擾腎關(guān)，則固澀失調(diào)。徐嵩年[10]教授根據(jù)《景岳全書》“血者，水谷之精也。源源而來，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎”的論述，選用活血化瘀藥物配合溫陽、養(yǎng)血、理氣、通腑、利水、固澀、解毒等藥物對(duì)治療頑固性蛋白尿，療效較好。呂仁和[11]教授以微型癥瘕形成為主要病理過程，按病變進(jìn)展的不同階段分別運(yùn)用行氣散結(jié)、化痰祛瘀、活血消癥方藥進(jìn)行治療。

3 特色用藥

王耀獻(xiàn)[12]教授認(rèn)為頑固性蛋白尿常出現(xiàn)水病及血，久病入絡(luò)的見證，是腎絡(luò)微型癥瘕形成的主要標(biāo)志，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上配合運(yùn)用活血化瘀法可使頑固性蛋白尿獲得好轉(zhuǎn)甚至轉(zhuǎn)陰，提出病邪入絡(luò)之初，當(dāng)師法越鞠丸之意，配合活血化瘀、引藥入絡(luò)之品，如當(dāng)歸、丹參、紅花、赤芍等。并認(rèn)為如靈芝、冬蟲夏草等藥物用于此期既可補(bǔ)虛以祛邪，又可延緩腎纖維化的進(jìn)展。后期則應(yīng)重用蟲蟻搜剔通絡(luò)之法，師法大黃蟲丸重藥緩?fù)吨?，選用水蛭、虻蟲、土鱉蟲、鱉甲等品。

劉寶厚[7]教授常選用山藥、菟絲子、杜仲、墨旱蓮、山茱萸、沙苑子、女貞子等藥物以平補(bǔ)陰陽；選用桑螵蛸、益智仁、芡實(shí)、蓮須、荷葉、烏梅炭等藥物以收斂澀精。

葉景華[3]教授結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，認(rèn)為黃芪能對(duì)阻抑血清性腎炎的發(fā)病、提高血漿白蛋白、延緩高膽固醇血癥的發(fā)生，對(duì)尿蛋白有一定的消除作用，尤適用腎小球源性蛋白尿偏于脾腎氣陽虛者；鹿銜草具有益腎祛風(fēng)活血之功，而無辛燥傷陰之弊，可固精止漏而無戀濕聚水之害，與黃芪相配合，是較為有效的消除尿蛋白藥物。

王瑞道[13]主任醫(yī)師將腎小球源性蛋白尿的治療分為祛濕、化瘀、補(bǔ)益三法，清腎中濕熱多選用用薏苡仁、黃柏、石韋、白花蛇舌草等；祛腎中瘀血多選用三七、丹參、益母草、地龍、水蛭等；消尿中蛋白多選用黃芪、桑螵蛸、芡實(shí)、柿子葉、覆盆子等。

黃文政[4]教授治療長(zhǎng)期難愈的蛋白尿多選用蟲類藥加入諸藥中，如輕者加用蟬蛻、僵蠶，中等程度者加用地龍、烏梢蛇，嚴(yán)重者加用全蝎、蜈蚣等，多取得滿意療效。

鄭平東[1]教授治療蛋白尿尤其推崇山藥，認(rèn)為其不但可以健脾腎，而且具有收澀作用，可有效減少蛋白尿的排出。同時(shí)還多選用山茱萸，認(rèn)為其補(bǔ)中有澀、澀中有補(bǔ)，不但可以達(dá)到補(bǔ)腎的目的，而且還具有直接收澀蛋白尿的作用。對(duì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)導(dǎo)致的蛋白尿兼見腰痛者，虎杖為必用之品，認(rèn)為其既可清濕熱，又可活血化瘀定痛；且多與鬼箭羽配合應(yīng)用，因鬼箭羽具破血之功，與雷公藤同屬衛(wèi)矛科植物，降尿蛋白效果顯著。

張炳厚[6]教授在腎小球源性蛋白尿的治療中，選用地黃、龜甲以滋腎陰，五子衍宗丸加減以養(yǎng)腎氣，茯苓、石韋、澤瀉、滑石、土茯苓、土大黃以利水化濁，白術(shù)、蓮子肉、甘草、山藥以健脾收攝，治療腎小球源性蛋白尿療效可靠。

王克勤[14]等以牛蒡子為主藥，治療腎小球源性蛋白尿，亦常取得滿意療效。

綜上所述，腎小球源性蛋白尿病機(jī)以腎、脾、肝、肺功能失調(diào)為本，以風(fēng)、濕、熱、痰、瘀互阻于內(nèi)為標(biāo)。治療上雖各位名家思路不同，但均以補(bǔ)益脾腎，調(diào)節(jié)肝肺為主，配合祛邪化瘀之治。只有本著辨證論治的原則，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，強(qiáng)調(diào)整體把握病情的變化，才能有希望達(dá)到更好的療效。

[1]楊愛國(guó).鄭平東治療慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志，2003，22（9）：368－369.

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[3]王莉珍.葉景華論治腎性蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī)，1996，17（10）：368－369.

[4]袁紅霞，林嫦娥.黃文政教授治療頑固性蛋白尿經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].天津中醫(yī)藥，2003，20（5）：18－19.

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[7]戴恩來.劉寶厚教授診治蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，12（4）：16.

[8]于淑軍，于麗霞.王曰美治療腎病蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志，1998，17（1）：33－34.

[9]楊彥，魏明剛，何玉華.葉傳蕙教授診治腎性蛋白尿經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2001，19（5）：4－5.

[10]劉怡如.徐嵩年治療蛋白尿經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介[J].江西中醫(yī)藥，1995，26（6）：326.

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[12]王耀獻(xiàn)，劉尚建，付天昊，等.腎絡(luò)微型癥瘕三態(tài)論探析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：中醫(yī)臨床版，2010，17（3）：17－18.

[13]呂貴東，楊慶臣.王瑞道治療慢性腎炎蛋白尿臨床經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī)，1997，12（6）：27－28.

[14]王克勤.牛蒡子治療腎性蛋白尿[J].中醫(yī)雜志，1997，38（10）：581－582.

（2013－04－13收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

Chinese Medicine Treatment on Primary G lomerular Proteinuria

Fu Tianhao
（In-patient Department，Beijing Tongrentang Chinese Medicine Hospital，Beijing 100051，China）

Proteinuria is one of themain clinical symptoms of kidney disease，and according to traditional Chinesemedicine，protein attributes to the category of“subtlematter”.Pathogenesis of proteinuria is formed mainly from two aspects，which are root vacuity and tip rep letion，as well as healthy energy deficiency and evil excess.The root vacuity includes functional disorders of spleen，kidney，lung，and liver.The tip repletion includes factors such as external infection，dampness heat，blood stasis，emotion.Clinical treatmentusually utilizemethods of tonifying spleen and stomach，supplementing kidney and securingand astriction，boostingqiand nourishing lung，harmonizing blood and adjusting liver，clearing heat and eliminating dampness，activating blood and transforming stasis to cure primary glomerular proteinuria which shows satisfactory therapeutic effect.

Glomerular proteinuria；Chinese traditionalmedicine；Diagnosis and treatment

R259；R692.6

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.07.037

付天昊（1981.12—2014.05），漢族，中醫(yī)腎病專業(yè)主治醫(yī)師