延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科（延安716000） 張 磊 常 琦 劉勇峰 吳耀祿

胰瘺是胰腺手術(shù)中最為常見的一種并發(fā)癥，處理困難，如處理不當(dāng)，可導(dǎo)致患者死亡。如何優(yōu)化手術(shù)操作，減少胰瘺的發(fā)生，是目前腹部外科醫(yī)師努力的方向。自彭淑牗設(shè)計(jì)的捆綁式胰腸吻合術(shù)始，已在臨床上大力推廣。本文分析自2000年1月至2012年12月其間外傷所致的胰腺橫斷傷患者11例，均行捆綁式胰腸吻合術(shù)，主要觀察胰瘺的發(fā)生情況。

資料與方法

1 一般資料 胰腺橫斷傷11例中男性8例，女性3例，年齡15～53歲，其中合并有肝破裂3例，脾破裂5例，肋骨骨折并氣胸2例，十二指腸破裂的2例。胰腸吻合均采用捆綁式胰腸吻合術(shù)。該11例患者均屬于胰腺橫斷（主胰管斷裂），其中胰腺頭部斷裂1例，胰腺頸部斷裂9例，胰腺體尾部斷裂1例。

2 手術(shù)方法 患者均采取了急診剖腹探查術(shù)。采用氣管插管全身麻醉，取上腹部切口，根據(jù)術(shù)前的初步判斷，采用右上腹探查切口，術(shù)中如證實(shí)有脾臟破裂的，加用左側(cè)橫切口；進(jìn)腹后探查清除積血，膽汁及腹腔滲液，合并肝破裂的先行肝破裂修補(bǔ)術(shù)，合并脾破裂的先行脾臟切除術(shù)，合并有十二指腸破裂的行十二指腸破裂修補(bǔ)，破裂口遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)均放置減壓管。①胰腺斷端處理：確認(rèn)胰腺的損傷部位及嚴(yán)重程度，清理斷面的失活組織，止血，近端的斷面行“U”縫合，關(guān)閉殘端。游離遠(yuǎn)端胰腺2～3cm，結(jié)扎交通支；橫斷面處盡量尋找主胰管，置入直徑稍寬于主胰管直徑的一根腦室引流管，并固定，將胰液引至遠(yuǎn)端空腸。②空腸的準(zhǔn)備：將擬套入的空腸斷段外翻3cm，使其粘膜外露，用電刀將粘膜破壞，使其喪失分泌功能。③縫合：將空腸斷段及胰腺殘端靠攏。先行縫合后壁再縫合前壁，注意空腸段縫線僅縫粘膜，避免穿透漿肌層?？p合完畢后，將粘膜面已破壞的空腸漿肌層翻回原狀，胰腺斷段2～3cm自然套入腸內(nèi)。再將空腸漿肌層與胰腺被膜間斷縫合數(shù)針。通過系膜穿一根可吸收線，環(huán)繞空腸結(jié)扎，使空腸與胰腺緊密相貼。結(jié)扎的松緊程度以結(jié)扎圈內(nèi)剛好能伸入小號(hào)血管鉗為準(zhǔn)。

3 胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí) 采用2005年國際胰瘺研究組織（International study group on pancreatic fistular，ISGPF）制定的標(biāo)準(zhǔn)，即手術(shù)后3d經(jīng)手術(shù)中放置或手術(shù)后穿刺引流物淀粉酶測(cè)定值高于血清值3倍以上者。其內(nèi)涵是淀粉酶測(cè)定，而非引流液體量。據(jù)其嚴(yán)重程度可分為A、B、C三級(jí)，A級(jí)嚴(yán)重性最小，亦稱暫時(shí)性胰瘺，無須特別處理，可經(jīng)延長引流管留置時(shí)間痊愈；C級(jí)最重，多需經(jīng)有創(chuàng)性措施干預(yù)；B級(jí)介于二者之間。

結(jié) 果

11例手術(shù)均順利完成，胰腸吻合口旁均放置引流管，術(shù)后第4d開始連續(xù)1周測(cè)量引流液中淀粉酶的含量，A級(jí)胰瘺1例，未出現(xiàn)B級(jí)及C級(jí)胰瘺；合并十二指腸破裂的1例，術(shù)后出現(xiàn)十二指腸瘺，出現(xiàn)腹膜后感染及盆腔膿腫，行二次手術(shù)清理感染灶及膿腫引流術(shù)，治愈出院。合并肝破裂行修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例，通過B超引導(dǎo)下多次置管引流后治愈出院。

討 論

胰腺橫斷是一種嚴(yán)重的腹部外傷，尤其是在交通事故中，致死率較高。其往往合并有多器官的損傷，伴有腹腔出血、感染等。胰瘺是胰腺損傷手術(shù)治療后一個(gè)常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為14%～30%。胰腺損傷的手術(shù)治療基本原則是充分探查，充分止血，制止胰液外漏及處理并發(fā)癥［1］。

胰腺尾部的損傷，可行遠(yuǎn)端胰尾切除，盡量保留脾臟。胰腺頸部或胰腺體部的橫斷傷，則不能輕易的切除胰腺組織，切除過多可導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。胰腺組織脆，胰腺損傷后，局部的炎癥刺激，胰酶的分泌，會(huì)使其更加脆弱，致使縫合的困難，術(shù)后一旦出現(xiàn)胰瘺，如若引流不暢，可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及生命。目前胰腸吻合的方法有：端側(cè)粘膜-粘膜吻合，端端或端側(cè)套入式吻合及捆綁式胰腸吻合。粘膜-粘膜吻合的手術(shù)要求較高的的縫合技術(shù)，當(dāng)胰管較細(xì)時(shí)，吻合困難，術(shù)中需要花費(fèi)大量時(shí)間，并要求吻合部位有效的引流加上術(shù)后長時(shí)間的營養(yǎng)支持，才能有效的防止胰瘺發(fā)生［2］。端端或端側(cè)套入式吻合不用做胰管的縫合，尤其適用于胰管細(xì)或急診手術(shù)的病例。但吻合縫線之間潛在的間隙，會(huì)使胰液滲漏的機(jī)會(huì)增加。彭淑牗設(shè)計(jì)的捆綁式胰腸吻合術(shù)，以捆綁代替縫合，其特點(diǎn)是捆綁時(shí)無針眼，不存在空腸及胰腺間潛在的間隙；空腸粘膜遭破壞，不存在分泌的功能，使之成為吻合鞘，漿肌層的血運(yùn)豐富，與胰腺的愈合快。該術(shù)式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)中，并已證實(shí)能明顯的降低胰瘺。但在胰腺外傷中報(bào)道不多。此11例病例中，出現(xiàn)1例A級(jí)胰瘺，引流通暢，未做特殊的處理，自然愈合，可能胰腸吻合處漏口較小，胰液漏出量少，機(jī)體有充足的時(shí)間進(jìn)行包裹。該吻合方式，吻合快捷，可靠度高，結(jié)合術(shù)中放置胰腺的內(nèi)引流管，能將胰液引致胰腸吻合口的遠(yuǎn)端，進(jìn)一步降低吻合口周圍的張力，降低了胰瘺的發(fā)生。但外科醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)依然是影響胰瘺的重要因素［3］。

改良的捆綁式胰腸吻合術(shù)及新型材料在臨床中的應(yīng)用，使得該術(shù)式得以更加推廣。李海民［4］等設(shè)計(jì)的套入式雙層連續(xù)縫合加捆綁在胰腸吻合術(shù)后控制胰瘺中也具有較好的療效。喬建文［5］報(bào)道的套入式端側(cè)吻合加用Prolene縫線對(duì)胰腸吻合進(jìn)行連續(xù)的縫合，也有明顯的效果。捆綁式的胰腸吻合在控制胰瘺方面，優(yōu)越性明顯。對(duì)于一些胰腺斷端肥大，可將胰腺斷端楔形部分切除，或?qū)⒖漳c端對(duì)系膜緣剪成斜面進(jìn)行套入吻合。

外傷性的胰腺橫斷行捆綁式胰腸吻合術(shù)，能良好的控制胰瘺的發(fā)生，值得在臨床上大力的推廣，但是術(shù)中捆綁的松緊度較難掌握，過松可能出現(xiàn)捆綁線滑落，過緊影響吻合的血運(yùn)，更易導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生。

［1］鄭祖祥.胰腺外傷的手術(shù)治療及并發(fā)癥預(yù)防研究［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（11）：1503-1504.

［2］Giacomo Batignan J，Geri Frantin J，Michele Zuckermann，et al.Camparison of Wirsung-jejunal duct-to-mcosa and dunking technique for pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2005，4：450-455.

［3］劉穎斌，馬孝明，彭淑牗.胰腸吻合方法和技術(shù)要領(lǐng)［J］.肝膽外科雜志，2007，15（4）：251-252.

［4］李海明，竇科峰，宋振順，等.套入式雙層連續(xù)縫合加捆綁在胰腸吻合術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14（4）：480.

［5］喬建文，李勝勇，耿建利，等.套入式端側(cè)吻合加Prolene線連續(xù)縫合在胰腸吻合術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（6）：540-545.