西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院（西安710068） 高 穎 潘建平 王杰民

兒童哮喘是一種需要長(zhǎng)期堅(jiān)持治療的慢性疾病，吸入型糖皮質(zhì)激素（Inhaled corticosteroids，ICS）是目前長(zhǎng)期控制支氣管哮喘最有效且首選的藥物，但長(zhǎng)期規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素的比例較低，依從性差，大大降低了兒童哮喘的療效。據(jù)估計(jì)國(guó)內(nèi)近90%的患兒未得到規(guī)范治療，有報(bào)道兒童哮喘對(duì)治療依從性通常小于50%［1］。本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，分析明確了哮喘患兒吸入治療依從性差的影響因素，并且提出了相關(guān)的改善措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 調(diào)查對(duì)象 選擇2010年8月至2012年9月在我院兒科門診和住院首次診治并記錄在檔的哮喘發(fā)作緩解期需長(zhǎng)期吸入ICS治療的137例患兒作為調(diào)查對(duì)象，入組患兒診斷標(biāo)準(zhǔn)及其療效評(píng)估參照2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組制定的兒童哮喘防治常規(guī)［2］，137例中男65例，女72例，年齡6個(gè)月至3歲49例，3至7歲67例，7至14歲21例；病程2個(gè)月至6年。每例隨訪時(shí)間1年。

2 調(diào)查方法 本著隨機(jī)和知情同意的原則，采用自己設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，由經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)的兒科醫(yī)師采用定期復(fù)診，電話隨訪等方式對(duì)上述137例患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：①一般情況：包括生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)收入、初發(fā)年齡、病情嚴(yán)重程度等；②使用吸入激素的情況：包括吸藥時(shí)間、劑量、使用方法、對(duì)藥物認(rèn)知程度等；用藥療程、療效評(píng)估、藥物不良反應(yīng)、哮喘日記；③未遵從醫(yī)囑用藥的原因。依從性評(píng)定依據(jù)哮喘“階梯治療方案”的特點(diǎn)，分別對(duì)用藥3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)患兒的治療依從性進(jìn)行評(píng)定。每天堅(jiān)持按醫(yī)囑用藥，偶爾遺漏≤每周2次，或用藥頻次達(dá)醫(yī)囑次數(shù)的80%以上，為依從性好；反之為依從性差［3］。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用百分比描述性統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

哮喘吸入激素治療的依從性與患兒的年齡及哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度有關(guān)，與治療時(shí)間有關(guān)。年齡越小、哮喘急性發(fā)作癥狀越輕其治療的依從性越差。本次調(diào)查依從性差的哮喘患兒中6個(gè)月至3歲42（35．90%），4至7歲58例（49．57%），7至14歲17例（14．53%）；輕度哮喘67例（48．90%），中度哮喘57例（41．61%），重度哮喘13例（9．49%）。哮喘患兒的治療依從性第1～3個(gè)月、第4～6個(gè)月、第7～12個(gè)月分別為86．9%、65．0%、52．5%，持續(xù)吸入至12個(gè)月僅有20例。117例患兒吸入治療依從性差的影響因素，見(jiàn)表1。

表1 117例患兒吸入治療依從性差的影響因素

患兒吸入藥物技術(shù)掌握情況：手控氣霧劑吸入方法評(píng)分：使用前將藥物充分搖勻1分，噴前呼氣2分，噴嘴位置正確2分，噴吸同時(shí)進(jìn)行并深吸氣2分，屏氣＞10s2分，總計(jì)9分。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：有效吸入為9分，部分吸入為6～8分，不滿意為3～5分，＜3分為不會(huì)使用。全部病例均在當(dāng)場(chǎng)吸入藥物并評(píng)分，未正確掌握手控氣霧劑吸入方法占82．76%（96／116）；使用布地奈德粉吸入力度不夠占23．81%（5／21），見(jiàn)表2。

表2 患兒吸入藥物技術(shù)掌握情況

討 論

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患，這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道的高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素可有效控制氣道慢性炎癥。ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選且最有效藥物，通過(guò)吸入藥物可直接作用于氣道黏膜，局部抗炎作用強(qiáng)大，全身不良反應(yīng)少，需要長(zhǎng)期規(guī)范吸入1～3年哮喘才能完全控制。另外，在西藥平喘基礎(chǔ)上，配合根除化痰具有化痰降氣，止咳平喘功效的中藥治療，亦可收到較好療效［4］。在哮喘的長(zhǎng)期吸入治療中依從性直接影響治療效果，依從性佳不但能早期有效控制發(fā)作，還能減少醫(yī)療費(fèi)用，又可明顯改善患兒的生存質(zhì)量。

國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道哮喘治療的依從性存在差異，為37．1%～84．2%不等，且治療時(shí)間越長(zhǎng)依從性越差［5］。本調(diào)查結(jié)果顯示在吸入治療的第1～3個(gè)月，患兒的依從性較高（86．9%），第4～6個(gè)月明顯降低（65．0%），第7～12個(gè)月繼續(xù)降低（52．5%），可以看出隨著時(shí)間延長(zhǎng)，依從性逐漸降低，持續(xù)吸入至12個(gè)月僅有20例。分析原因可能由于下列因素存在。很多家屬在患兒初次發(fā)病時(shí)對(duì)疾病恐懼焦慮，有專門醫(yī)師解答哮喘相關(guān)知識(shí)，專職護(hù)士指導(dǎo)患兒和家屬吸入用藥方法，提高了患兒正確用藥性。再者患兒在首次確診為哮喘時(shí)大多癥狀較明顯，在進(jìn)行規(guī)范治療后，癥狀很快得到控制，療效明顯，從而增強(qiáng)了患兒及家屬治療的信心。隨著病情反復(fù)療效不好時(shí)家屬開始懷疑診治，部分家長(zhǎng)遂不規(guī)范用藥。本次調(diào)查還顯示，年齡越小其依從性越差，可能由于嬰幼兒所選用的劑型和輔助裝置不適合，因此所選用的劑型和輔助裝置要針對(duì)不同的年齡而選擇。另外哮喘急性發(fā)作癥狀越輕，其依從性越差，可能是因?yàn)檩p癥患兒發(fā)作多呈間歇性，一旦病情緩解便停止治療，而癥狀危重患兒病情能迅速得到控制，療效肯定，因此較易取得患兒和家長(zhǎng)的信任。

在影響患兒治療依從性的諸多因素中以家長(zhǎng)因素最多，其中擔(dān)心激素副作用、懷疑醫(yī)師診治、嫌治療復(fù)雜繁瑣、用藥后認(rèn)為病情治愈而自行減量或停藥為主要因素，高達(dá)76．06%。部分家長(zhǎng)對(duì)應(yīng)用激素心存顧慮，甚至望而生畏，致使部分患兒用其他藥物（抗生素、解痙藥）治療，或不規(guī)范吸入治療。所以如何做好宣教，消除家長(zhǎng)對(duì)吸入激素治療的恐懼，認(rèn)識(shí)哮喘治療的長(zhǎng)期性是能否控制哮喘的關(guān)鍵。醫(yī)生對(duì)這部分家長(zhǎng)要及時(shí)告知吸入激素僅是局部用藥，低劑量吸入激素安全有效，一般無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。另外提倡患兒及家長(zhǎng)們之間交流是消除對(duì)藥物恐懼的有效方法。從本次調(diào)查看影響依從性因素中家庭經(jīng)濟(jì)原因影響甚微。

提高醫(yī)師對(duì)哮喘的治療水平可有效提高患兒治療的依從性［6］。本組調(diào)查顯示因吸入方法不當(dāng)而影響依從性者為11．11%，故吸入給藥方法是否正確對(duì)療效影響較大。本資料共有58例患兒吸入布地奈德氣霧劑治療均未配備儲(chǔ)霧罐輔助吸入，未正確掌握手控氣霧劑吸入方法者占82．76%。有21例使用布地奈德粉吸入劑，存在吸入力度不夠者約23．81%。這部分反映出醫(yī)務(wù)人員對(duì)患兒哮喘管理不到位。因此在初診、復(fù)診時(shí)一定要嚴(yán)格、耐心、反復(fù)規(guī)范指導(dǎo)吸入技術(shù)，確保每一個(gè)患兒正確吸入藥物，增強(qiáng)治療信心，從而提高吸入依從性。

總之，要提高患兒吸入治療依從性須重視以下問(wèn)題：①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，使其在哮喘的防治工作中擔(dān)任重要角色，提高醫(yī)師對(duì)哮喘的診治水平；②通過(guò)多種途徑加強(qiáng)哮喘知識(shí)的宣傳，提高家長(zhǎng)及患兒對(duì)哮喘疾病本質(zhì)及長(zhǎng)期治療的認(rèn)識(shí)，樹立治療信心，提高復(fù)診自覺(jué)性及堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的依從性；③與患兒及家長(zhǎng)建立合作伙伴關(guān)系；④指導(dǎo)正確吸藥技術(shù)。

［1］ 李惠民，江載芳，趙順英．兒童難治性哮喘研究進(jìn)展［J］．中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2005，20（2）：114．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)．兒童支氣管哮喘診斷指南［J］．中華兒科雜志，2008，46（10）：745-753．

［3］ 肖順貞．護(hù)理學(xué)研究［M］．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：64．

［4］ 劉小燕．麻杏二陳三子湯佐制小兒哮喘發(fā)作期50例［J］．陜西中醫(yī)，2013，32（10）：1352-1352．

［5］ 李 燕，黃師菊，秦秀群．健康教育對(duì)哮喘患兒治療依從性的影響［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2004，19（21）：68-69．

［6］ Brown R，Bratton SL，Cabana MD，etal．Physician asthma education program improves for children of low-income families［J］．Chest，2004，126（2）：369-374．