韓湘華, 王瑞蘭, 黃秋霞, 白志芳, 陶紅偉

(解放軍302醫(yī)院 肝膽外科一中心二科, 北京, 100039)

近年來，隨著手術(shù)種類和難度的增加，各種留置管道在肝膽外科的使用機會日益增多，這些管道包括胃管、深靜脈置管、腹腔引流管、胸腔引流管、T管、膽腸吻合引流管、胰管、胃腸吻合引流管、空腸造瘺管、尿管、空腸營養(yǎng)管、鼻膽管等。根據(jù)不同手術(shù)方式，每位患者一般留置2～3根作用各不相同的管道，多者可達(dá)6～8根。管道的安全受多方面因素的影響，在患者安全康復(fù)過程中起著尤為重要的作用。由于一些因素如患者不耐受、管道固定不牢、未有效約束、醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)、護(hù)士缺乏導(dǎo)管護(hù)理管理技巧、未能及時預(yù)見到意外拔管的可能性，使護(hù)理措施滯后或不到位導(dǎo)致意外拔管事件時有發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者的順利治療與康復(fù)。2012年1月—2013年12月本科行肝膽手術(shù)并留置導(dǎo)管患者共402例，其中10例發(fā)生導(dǎo)管意外滑脫。為提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將脫管的原因予以研究分析并提出護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2013年12月全科行肝膽手術(shù)并留置導(dǎo)管患者共402例，男289例，女113例，年齡21～73歲。本組中共發(fā)生導(dǎo)管意外滑脫10例，占2.5%，年齡46～69歲，男7例，女3例，其中意外拔胃管3例，腹腔橡膠引流管意外脫管2例，患者腹腔引流管意外脫管2例，尿管、深靜脈導(dǎo)管滑脫各1例，空腸營養(yǎng)管意外拔管1例。

1.2 方法

建立患者信息表，表中包括姓名、年齡、性別、意識狀態(tài)、導(dǎo)管類型、脫管原因等。

2 結(jié) 果

留置管道者均為行肝膽外科手術(shù)術(shù)后患者，留置導(dǎo)管滑脫患者中老年人居多，其中男性占脫管總?cè)藬?shù)的70%，女性占30%；意識清者占90%，昏迷者10%；在搬運中滑脫占20%，固定不妥自行脫出20%，患者自行拔出30%，退管后自行脫出20%，意識障礙拔管10%，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)在管道的滑脫原因中，這些原因的比例基本接近。對導(dǎo)管滑脫的原因進(jìn)行分析，并針對薄弱環(huán)節(jié)予以改進(jìn)，從而制定措施加以防范。

3 討 論

3.1 原因分析

3.1.1 患者因素：依從性差，導(dǎo)管不耐受，自行拔管；夜間睡眠時精神放松，過度牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管脫落；家屬及陪護(hù)者缺乏管道護(hù)理知識[1]，對導(dǎo)管保護(hù)意識重視不夠，麻痹大意，導(dǎo)致一時疏忽造成導(dǎo)管滑脫；患者精神意識障礙，不能自覺配合各種治療導(dǎo)致不自主拔管行為。

3.1.2 醫(yī)護(hù)人員因素：搬運移動患者過程中過度牽拉易導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫；交接班時未認(rèn)真交接觀察各個導(dǎo)管是否有效固定；醫(yī)生將導(dǎo)管固定縫線拆除后未加強患者宣教；導(dǎo)管固定貼膜、敷料及膠布松動未及時發(fā)現(xiàn)和處理。

3.2 防范護(hù)理

3.2.1 風(fēng)險評估制度：責(zé)任護(hù)士每天根據(jù)“導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險評分表”評估患者，并記錄在《住院患者導(dǎo)管風(fēng)險評估單》上。導(dǎo)管風(fēng)險評分表主要由管道評分、意識評分及其他評分組成。管道評分將管道種類分為3類：Ⅰ類管道主要包括胸管、T管、腦室引流管、口鼻插管、氣管插管、動靜脈插管，分值3分；Ⅱ類管道主要包括雙套管、負(fù)壓球、深靜脈導(dǎo)管、三腔管、骨髓腔沖洗引流管、造瘺管、感染創(chuàng)口沖洗引流管、等，分值為2分；Ⅲ類管道主要包括導(dǎo)尿管、輸液管、胃管、氧氣管，分值為1分。意識評分根據(jù)意識狀態(tài)分為譫妄(分值3分)，嗜睡、意識模糊、昏睡(分值2分)，清醒、昏迷(分值1分)。其他評分主要為幼兒、不配合者：分值1分。結(jié)合患者留置管道，根據(jù)導(dǎo)管風(fēng)險評分表進(jìn)行評分，評估總分值≥5分時: ① 將評分內(nèi)容及分值記錄在護(hù)理記錄單上; ② 在患者床頭標(biāo)志，白底黑色黑體初號字“防導(dǎo)管滑脫”。每根導(dǎo)管上粘貼制式導(dǎo)管標(biāo)簽，注明導(dǎo)管名稱、置入或外露長度、置管日期、置管人、換藥日期等信息; ③ 制定導(dǎo)管滑脫防范措施; ④ 報告護(hù)士長。護(hù)士長指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士及時制定有針對性的導(dǎo)管滑脫防范措施，并檢查落實[2]。

3.2.2 導(dǎo)管滑脫防范知識的認(rèn)知和護(hù)理技巧培訓(xùn)：保持導(dǎo)管規(guī)范、有效和正確固定，固定時保持一定的活動度，便于患者翻身、拍背和接受治療，翻身前后均應(yīng)放置好管道[3-4], 以防患者活動時牽拉脫出?？偨Y(jié)不同類型導(dǎo)管的固定方法并進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)。隨時觀察導(dǎo)管情況，保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管扭曲、受壓、折疊和牽拉。加強健康教育和心理護(hù)理，緩解患者的緊張情緒，注意與患者溝通，告知患者、探視者、陪護(hù)者留置導(dǎo)管的目的和重要性，指導(dǎo)患者保護(hù)導(dǎo)管的方法以及導(dǎo)管滑脫后的應(yīng)急措施。對患者采取必要約束時要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20 cm。對于疼痛明顯或出現(xiàn)躁動者及意識障礙者，可使用鎮(zhèn)靜藥物或給予保護(hù)性約束[5]。

3.2.3 改進(jìn)導(dǎo)管固定方法：通過對患者脫管的原因進(jìn)行分析，經(jīng)過臨床護(hù)理實踐，本科不斷改進(jìn)導(dǎo)管固定方法，在保證引流管通暢的前提下，根據(jù)管道類型不同，采取不同的固定方法和固定工具。現(xiàn)本科常用的導(dǎo)管固定工具有大小號透明敷料、3M塑料膠布、3M絲綢膠布、3M紙膠布, 3M彈力膠布、北京格威德醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的導(dǎo)管固定裝置(分A、B、C型)、自黏性彈力繃帶等，固定方法總結(jié)如下: ① 手術(shù)切口腹腔引流管、T管、造瘺管(橡膠)、PTCD管等固定：醫(yī)生在術(shù)中使用防導(dǎo)管滑脫固定敷料，或使用縫線將導(dǎo)管固定皮膚；對于醫(yī)生拆除縫線拔出部分導(dǎo)管者，調(diào)整引流位置后，立即在引流管的前端用記號標(biāo)志，使用未修剪的3M彈力膠布，利用高舉平臺法將導(dǎo)管固定于患者的近側(cè)皮膚，確保固定方法有效。外科術(shù)后管道多，分無菌性和有菌性2類，2類管道應(yīng)盡可能分置在患者兩側(cè)，即便同側(cè)也應(yīng)保持適當(dāng)距離，不可捆綁在一起[6-7]。下床活動時，將引流袋用安全別針別在患者病號服衣角，低于引流管口的位置；臥床時，將引流袋別于床邊，并低于引流管口，固定時前端留出一定的活動度，并始終保持重力引流。注意觀察導(dǎo)管置入體內(nèi)處有無滲液滲血，避免患者因移動身體將引流管打折壓在身下，或者由于牽拉，導(dǎo)致引流管脫出。為防止感染，所有的引流袋均不能落地。加強對患者的宣教，告知已拆除導(dǎo)管固定縫線，需高度注意預(yù)防脫管; ② 胃管、經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管固定：使用導(dǎo)管固定裝置及3M彈力膠布效果較好。將3M彈力膠布修剪為Y型，一端固定于鼻翼，另兩端分別繞導(dǎo)管1～2圈后固定于鼻翼膠布上，在外露胃管、營養(yǎng)管的15 cm處(以胃管略有弧度為宜)，使用彈力膠布將導(dǎo)管在固定于同側(cè)耳垂前后兩面[8], 每3 d更換膠布。如營養(yǎng)管過長，可將長出部分盤圈后使用別針固定于衣領(lǐng)處，同時將負(fù)壓引流瓶放置于患者左或右肩部以上位置，臥床患者固定于枕邊，在下床活動時，用大別針別在衣領(lǐng)上。也可使用絲綢膠布固定，護(hù)士應(yīng)加強巡視，隨時更換膠布，妥善固定; ③ 深靜脈導(dǎo)管固定：置管處使用IV3000透明敷料10 cm×12 cm固定，將導(dǎo)管外端分叉處置于透明敷料內(nèi)，導(dǎo)管尾端先用1條膠布蝶形交叉固定，再用第2條膠布粘貼加固[9], 邊緣使用3M彈力膠布或?qū)Ч芄潭ㄑb置再次加固，每3 d更換，更換透明貼膜時，先松貼膜的四邊，導(dǎo)管周圍貼膜須順向穿刺點小心揭去，觀察固定縫線是否牢固，避免導(dǎo)管脫出。若是搬運患者，在護(hù)理人員較少的情況下，可先將液體掛在所要移至床的輸液架上，留出一定的活動范圍，確保留出的距離足夠患者在兩床之間移動，在移動過程中，避免過度牽拉而導(dǎo)致管道脫出; ④ 胸、腹腔引流導(dǎo)管(單腔深靜脈導(dǎo)管)固定：醫(yī)生置管時建議皮膚使用縫線固定，并貼10 cm×12 cm透明敷料固定。尾端連接引流袋處易發(fā)生導(dǎo)管打折導(dǎo)致引流不暢，在此處使用6 cm×7 cm透明貼膜聯(lián)合導(dǎo)管固定器加以固定較好，深靜脈導(dǎo)管的夾子反復(fù)夾閉易出現(xiàn)導(dǎo)管打折明顯，建議取下，需夾閉導(dǎo)管時在引流管下段反折夾閉; ⑤ 導(dǎo)尿管固定：在患者大腿內(nèi)側(cè)使用導(dǎo)管固定裝置或3M彈力膠布粘貼固定，利用高舉平臺[10]的方法均取得較好效果; ⑥ 通過幾種導(dǎo)管固定工具的試驗對比，鼻導(dǎo)管也可選擇3M絲綢膠布固定，皮膚敏感患者使用3M紙膠布固定可降低皮膚過敏反應(yīng)，使用3M塑料膠布、絲綢膠布、紙膠布粘貼時皮膚均易出現(xiàn)較明顯的膠布痕跡污漬，不易清除，膠布易松動脫落，因此需每日更換以上固定膠布。使用導(dǎo)管固定裝置固定導(dǎo)管的優(yōu)點是固定裝置底座粘貼皮膚面積較大，固定牢固，導(dǎo)管上方固定處可調(diào)整導(dǎo)管長度。3M彈力膠布固定導(dǎo)管時建議使用高舉平臺法固定，可增加患者的舒適度，根據(jù)導(dǎo)管粘貼方向可修剪膠布形狀，粘貼牢固，不宜松動脫落，患者出汗和皮膚油脂分泌對該膠布影響較小，皮膚產(chǎn)生的膠布印跡污漬少，可降低皮膚敏感度，因此建議使用。需固定于四肢的導(dǎo)管可使用自黏性彈力繃帶固定[11-12]。

3.2.4 合理的搬運方法對預(yù)防管道的滑脫尤為重要：護(hù)士在交接患者、移動患者之前，對周圍環(huán)境進(jìn)行合理的評估非常重要，采用適合的搬運方法和移動工具，在移動過程中脫管的2位患者均未使用過床器。搬運中注意觀察患者及引流管的位置。對于意識清醒患者，做好溝通解釋，指導(dǎo)患者使用正確的移動方法，并要明確患者與護(hù)理人員之間相互配合的要素。使用過床器的優(yōu)點是不需要多人用力托拉拽抬，移動前后檢查安置各導(dǎo)管及引流袋，利用過床器的摩擦力輕松移動患者。

3.2.5 加強患者對于防導(dǎo)管滑脫知識健康宣教知識的掌握：增加患者的護(hù)理依從性和重視度，鼓勵家屬及患者參與到保護(hù)導(dǎo)管的護(hù)理工作中，引起患者及家屬的重視，避免患者因不耐受、不重視，自行將管道拔出，影響治療效果。特別是在夜間人員較少的時段，患者因入睡，常忽略身上所帶的管道，在翻身時不注意，可引起牽拉過度，導(dǎo)致脫管，對此應(yīng)加強巡視，隨時了解患者的情況，并做好護(hù)理記錄，對存在導(dǎo)管滑脫危險因素者，根據(jù)情況安排家屬陪伴[13-14]。

3.2.6 建立并遵循導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量管理體系：固定責(zé)任護(hù)士為患者提供完整、持續(xù)性的護(hù)理[15], 規(guī)范各種防道滑脫的管理辦法，加強年輕護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟練掌握意外拔管應(yīng)急預(yù)案?；颊咭坏┏霈F(xiàn)導(dǎo)管意外脫出，立即報告醫(yī)護(hù)人員；胸管、動靜脈插管、深靜脈導(dǎo)管、輸液管等滑脫時可在呼叫醫(yī)護(hù)人員的同時，于敷料外按壓穿刺部位，以降低氣胸風(fēng)險、減少局部出血?？傊?，從患者的安全、舒適度出發(fā)，護(hù)理人員應(yīng)運用有效的護(hù)理措施、評估方法、健康教育并提高風(fēng)險預(yù)測防范能力，以免管道脫落的發(fā)生[16]。

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