趙 潔, 范文娟

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 膽道二科，上海，200438)

惡性梗阻性黃疸(MOJ)是惡性腫瘤引起膽管梗阻所致的黃疸，膽道梗阻不僅會(huì)影響患者的消化和吸收功能，反過(guò)來(lái)還可影響肝臟功能[1]。手術(shù)切除腫瘤并行膽道及消化道重建是治療該類疾病的首選方法。但此類手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)加劇患者的營(yíng)養(yǎng)缺乏，易發(fā)生吻合口瘺、肺部感染、呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，影響患者的康復(fù)，因此術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，能有效維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高危重患者的救治成功率。國(guó)內(nèi)外專家[2-4]經(jīng)過(guò)大量的臨床病例比較與分析提出，相比腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的消化及吸收過(guò)程能夠增加胃腸道的血運(yùn)，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌，在提供營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，避免加重肝腎負(fù)擔(dān)，保護(hù)胃腸道的正常菌群及免疫系統(tǒng)，維持腸黏膜屏障。腸外營(yíng)養(yǎng)支持常常會(huì)出現(xiàn)代謝、技術(shù)及感染等并發(fā)癥[5], 而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合人體生理狀態(tài)、應(yīng)用安全、便利且費(fèi)用低廉，早期EN可以提供腸黏膜局部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，刺激腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)胃腸激素分泌，從而保持腸結(jié)構(gòu)和功能的完整性。在上消化道手術(shù)中小腸吸收功能未受到影響，這也是術(shù)后早期實(shí)施EN支持的理論依據(jù)[6]。相關(guān)文獻(xiàn)[7]報(bào)道，提倡患者術(shù)后24 h開(kāi)始EN治療。本科對(duì)惡性梗阻性黃疸的手術(shù)患者均在術(shù)中放置空腸造瘺管，術(shù)后24 h行EN加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，通過(guò)充分的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、術(shù)后精心的治療與護(hù)理，患者均取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性總結(jié)2013年3月—2014年1月在本院膽道二科行手術(shù)治療的惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料，共47例，其中男30例，女17例，年齡38～72歲，平均61.2歲，十二指腸乳頭癌19例，膽總管下段癌15例，胰頭癌8例，壺腹周圍癌5例。47例患者術(shù)前胃腸功能均正常，6例患者術(shù)前有糖尿病病史，經(jīng)調(diào)整血糖后進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式與造瘺管選擇

所有患者均行胰十二指腸切除術(shù)，按胰、膽、胃空腸吻合順序重建消化道，空腸造瘺管置于胃腸吻合口下方20 cm，空腸造瘺管選用硅膠管。

1.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的時(shí)機(jī)與輸入方法

術(shù)后24 h進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，由空腸造瘺管輸入。第1天使用0.9%溫生理鹽水500 mL由輸液泵24 h持續(xù)輸入，觀察無(wú)不良反應(yīng)后，第2天開(kāi)始予應(yīng)用配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑能全力500 mL, 以后依據(jù)患者情況逐日調(diào)整與增加。能全力含有6種膳食纖維，是腸道不可缺少的物質(zhì)，可以刺激腸黏膜增生，避免腸黏膜萎縮，預(yù)防便秘和腹瀉。

1.4 結(jié)果

本組患者住院天數(shù)17～61 d, 平均住院30.3 d。47例患者無(wú)死亡，發(fā)生輕度腹瀉7例，經(jīng)積極對(duì)癥處理及護(hù)理后無(wú)1例中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，均順利康復(fù)出院。

2 觀察與護(hù)理

2.1 空腸造瘺管的護(hù)理

2.1.1 妥善固定，防止管道滑脫：術(shù)后用醒目標(biāo)簽標(biāo)志空腸造瘺管，用紅色記號(hào)筆標(biāo)記管道留置在體外的長(zhǎng)度，長(zhǎng)度應(yīng)足夠，以便患者在床上活動(dòng)。造瘺管用固定夾雙固定，防止移位與滑脫，避免扭曲、打折、受壓。使用前后仔細(xì)查看，每次管飼后，要將造瘺管末端夾畢，然后連接無(wú)菌引流袋。做好交接班，保證空腸造瘺管在位、通暢，是實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵，本組患者未發(fā)生空腸造瘺管滑脫。

2.1.2 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止感染：由于纖維性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中含有豐富的蛋白質(zhì)和糖等營(yíng)養(yǎng)成分，易滋生細(xì)菌，而且空腸內(nèi)沒(méi)有胃酸的殺菌作用，故應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。輸液管道24 h更換1次，開(kāi)啟后的能全力應(yīng)盡快使用，輸注時(shí)間不超過(guò)8 h，如暫時(shí)不輸可放入4 ℃冰箱保存不超過(guò)24 h。

2.1.3 保持管道通暢，防止堵塞：使用前將輸液器濾網(wǎng)去除，防止濾網(wǎng)妨礙營(yíng)養(yǎng)液的順利滴入。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后均需進(jìn)行沖洗，連續(xù)輸入時(shí)每隔8 h沖管1次，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞空腸造瘺管或引起細(xì)菌滋生，本科使用0.9%生理鹽水50 mL進(jìn)行沖洗，取得了較好效果，本組無(wú)1例發(fā)生管道堵塞。

2.1.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度與溫度：手術(shù)后由于胃腸道功能未完全恢復(fù)，需嚴(yán)格控制輸入的速度與溫度，因?yàn)檩斪⑺俣冗^(guò)快，會(huì)刺激腸道，增加腸蠕動(dòng)，容易引起腹瀉。溫度過(guò)低，則容易導(dǎo)致患者腹脹、腹瀉。采用輸液泵勻速輸入，可精確計(jì)算輸注量，使?fàn)I養(yǎng)液輸入量更準(zhǔn)確、安全。開(kāi)始輸注速度為20～40 mL/h, 患者無(wú)胃腸道不良反應(yīng)后，逐漸增加至80～100 mL/h, 總量由500 mL/d逐漸增加至2 000 mL/d。營(yíng)養(yǎng)液溫度保持在37～41 ℃，由專用的恒溫加熱器連接電源控制溫度。本組有7例患者發(fā)生輕微腹瀉，遵醫(yī)囑空腸造瘺管按時(shí)注入雙歧三聯(lián)活菌后，腹瀉緩解，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。老年患者空腸黏膜呈萎縮性改變，胃腸功能減弱，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的耐受性下降，老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，對(duì)配方、速度、溫度的要求會(huì)更高[8]。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化

實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腹瀉、腹脹[9]。加強(qiáng)巡視，根據(jù)患者出現(xiàn)的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速度。密切觀察病情變化，耐心傾聽(tīng)患者的主訴，密切觀察體溫變化，一旦出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、高熱或腹瀉時(shí)，要警惕是否與輸入EN有關(guān)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，在給予對(duì)癥處理的同時(shí)，留取包括輸液導(dǎo)管、剩余營(yíng)養(yǎng)液、大便等標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)。

2.3 維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防糖代謝紊亂

監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄尿量及引流液量，惡性梗阻性黃疸患者一般均有肝功能受損，應(yīng)密切觀察患者肝腎功能。胰十二指腸切除術(shù)后，由于部分胰腺切除與手術(shù)應(yīng)激，患者血糖較高，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)使術(shù)后應(yīng)激性高血糖加重，所以要密切觀察血糖值[10]，根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，防止發(fā)生糖代謝紊亂。血糖升高會(huì)減緩傷口愈合及增加感染機(jī)會(huì)。本組6例糖尿病患者術(shù)后血糖均穩(wěn)定控制。

2.4 加強(qiáng)心理護(hù)理

由于EN術(shù)后施行早，且為持續(xù)輸入，患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、煩躁不安甚至厭煩心理，責(zé)任護(hù)士需及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的心理問(wèn)題并及時(shí)給予解釋和疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)EN對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性及優(yōu)點(diǎn)、持續(xù)輸入可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，耐心回答患者的疑問(wèn)，取得患者與家屬的信任與配合。實(shí)施該類手術(shù)方式，手術(shù)范圍大，患者住院時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用相對(duì)較高，患者和家屬難免會(huì)出現(xiàn)負(fù)面情緒，故除正確護(hù)理外，還需要加強(qiáng)必要的心理疏導(dǎo)，以促進(jìn)患者配合醫(yī)療和護(hù)理工作，進(jìn)而早日康復(fù)[11]。

3 討 論

EN是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，黎介壽[12]認(rèn)為采用全營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在快速康復(fù)的模式下，EN已經(jīng)越來(lái)越受到重視。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐證明，EN具有促進(jìn)腸蠕動(dòng)、增加門(mén)脈系統(tǒng)血流、改進(jìn)腸黏膜屏障功能和減少腸道細(xì)菌移位等優(yōu)點(diǎn)。腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，能夠加快腸道毒素的排泄，促進(jìn)消化腺分泌，有利于肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)因子早期到達(dá)肝臟，更快地促進(jìn)肝細(xì)胞功能恢復(fù)，保護(hù)肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，減少內(nèi)毒素血癥及菌血癥的發(fā)生，使肝、腎等內(nèi)臟器官得到保護(hù)[13-14]，多中心前瞻性研究和薈萃分析已經(jīng)證實(shí)術(shù)后12～24 h內(nèi)給予EN，有助于降低術(shù)后切口感染、肺部感染和吻合口漏的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間[15-16]。侯麗等[17]也認(rèn)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可降低高代謝，增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放，使機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度得到改善，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)減弱及腸黏膜的滲透性得到改善，保持腸道的完整性，有效減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位、腸源性感染的發(fā)生，促進(jìn)胃腸道功能與形態(tài)的恢復(fù)。本組惡性梗阻性黃疸患者均在行外科手術(shù)解除黃疸的基礎(chǔ)上，早期使用纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行治療，有效改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，使患者得到更快的康復(fù)。與此同時(shí)，優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)患者依從性教育、做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理是加速患者康復(fù)的重要措施之一。

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