陳桂蘭, 王 芬, 戴秀娟, 周紅芳

(1. 江蘇省南通市中醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 南通, 226001;2. 江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院 感染管理科, 江蘇 南通, 226001)

品管圈(QCC)是指工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人共同組成一個(gè)圈，本著自動(dòng)自發(fā)的精神，運(yùn)用各種改善手法，啟發(fā)個(gè)人潛能，透過(guò)團(tuán)體力量，結(jié)合群體智慧，持續(xù)從事各種問(wèn)題的改善[1]。留置胃管是臨床常用的護(hù)理操作，常用于胃腸營(yíng)養(yǎng)支持和胃腸減壓，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)極為重要[2]。非計(jì)劃性拔管(UE)的發(fā)生，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，而且重置胃管還會(huì)損傷組織，增加感染機(jī)會(huì)[3]。本院開(kāi)展品管圈活動(dòng)，有效降低了留置胃管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本科于2013年10月成立品管圈，圈名為久安圈，共8名成員，年齡22～38歲，職稱(chēng)為主管護(hù)師2人、護(hù)師1人、護(hù)士5人，學(xué)歷為本科3人、大專(zhuān)5人。選擇2013年5—10月(開(kāi)展活動(dòng)前)留置胃管的患者170例為對(duì)照組，年齡22～93歲，男96例，女74例。選擇2013年11月1日—2014年4月10日(開(kāi)展QCC活動(dòng))留置胃管的患者100例為QCC研究組，年齡25～87歲，男48例，女52例。2組患者年齡、性別及病種分布的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。置入胃管均采用一次性16號(hào)白色硅膠胃管。

1.2 方法

1.2.1 確定主題和計(jì)劃：根據(jù)上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)方面確定“降低留置胃管患者非計(jì)劃性拔管率”為活動(dòng)主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃表。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查：對(duì)照組留置胃管患者170例中，非計(jì)劃性拔管11例(夜間患者自行拔管4例，翻身、活動(dòng)意外滑脫3例，固定不妥滑脫2例，他人拽拉1例，其他原因1例)，非計(jì)劃性拔管率為6.5%。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)。改善重點(diǎn)是根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查得出的數(shù)據(jù)繪制出柏拉圖，在柏拉圖中根據(jù)80/20原則得到相關(guān)目標(biāo)值。改善前非計(jì)劃性拔管率6.5%, 目標(biāo)值1.4%, 改善重點(diǎn)為81.82%, 圈能力4.75/5。

1.2.4 要因分析：通過(guò)繪制魚(yú)骨圖，從醫(yī)護(hù)人員、患者、材料、護(hù)理方法等方面分析造成非計(jì)劃性拔管的因素，確定要因，明確今后工作中整改的重點(diǎn)。① 醫(yī)護(hù)方面：護(hù)士對(duì)胃管等維持置管的物件固定及約束不到位[4]; 護(hù)士人力不足，責(zé)任心不夠；護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，觀察評(píng)估能力不足；醫(yī)生鎮(zhèn)靜止痛不到位；醫(yī)患、護(hù)患溝通不夠；護(hù)士健康宣教不到位; ② 患者方面：舒適度的改變是患者自行拔管的主要原因[5]，尤其是留置時(shí)間長(zhǎng)、病情重的患者；患者年齡大、耐受性差，對(duì)留置胃管的重要性認(rèn)識(shí)不足；躁動(dòng)或意識(shí)不清、活動(dòng)或者變換體位致使胃管移位或者滑脫。

1.2.5 擬定對(duì)策并實(shí)施: ① 正確妥善固定，既往臨床多采用常規(guī)膠布固定在鼻翼，膠布寬度小，胃管和皮膚的接觸面小，患者胃管固定后不能形成有效牽引力[6]。現(xiàn)在本科采用3M膠帶蝶形固定，即取1段長(zhǎng)約8 cm、寬約5 cm的膠布，在膠布2/3處剪成3份，中間1條約3 cm貼在胃管上，旁邊2條分別交叉固定在兩側(cè)鼻翼部位，頭端敷貼貼在鼻尖上，增加了敷貼于皮膚的接觸面，這樣固定牢固不易脫落；如果氣溫較低，固定前要將膠布稍微加熱后再固定[7]; 將胃腸減壓器固定在枕邊或患者衣領(lǐng)上，及時(shí)傾倒胃腸引流液或更換減壓器；在進(jìn)行各種治療護(hù)理活動(dòng)或協(xié)助患者翻身、坐起、下床活動(dòng)時(shí)妥善安置胃管，密切觀察胃管有無(wú)移位、脫出及敷貼固定情況，防止患者不注意或活動(dòng)時(shí)牽拉拖拽導(dǎo)致胃管滑脫[8]; ② 班班交接胃管在位情況，中夜班適當(dāng)增加人力，加強(qiáng)巡視觀察，及時(shí)正確評(píng)估患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自行拔管的危險(xiǎn)因素[9]; 發(fā)現(xiàn)煩躁、抑郁、意識(shí)障礙患者及時(shí)和管床或值班醫(yī)生溝通，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛藥物[10], 適當(dāng)約束，防范意外拔管的發(fā)生; ③ 加強(qiáng)留置胃管期間的舒適護(hù)理，而減輕鼻咽部疼痛及口渴難耐的程度尤為重要[11]: 將蘋(píng)果、黃瓜或梨切成薄片覆蓋在患者口唇上，緩解干燥脫皮現(xiàn)象；協(xié)助患者早晚刷牙、漱口(昏迷、特別虛弱患者行口腔護(hù)理)，向置管的鼻腔內(nèi)滴入液狀石蠟1 mL每天2次[12], 改善鼻咽部的干燥、疼痛不適；取舒適臥位，鼓勵(lì)患者有意識(shí)地咳嗽，讓患者掌握深吸氣淺咳嗽的方法[13], 定時(shí)翻身叩背，霧化吸入每天2次，以利于排痰并減少咳嗽；保持患者面部尤其是鼻翼周?chē)つw清潔，皮膚出油或出汗多導(dǎo)致敷貼松脫或粘膩時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；患者出現(xiàn)惡心時(shí)可按揉合谷、內(nèi)關(guān)等穴，必要時(shí)使用止吐藥緩解癥狀，減輕不適，提高患者耐受性；改變以往僅在置管時(shí)進(jìn)行的常規(guī)健康教育，在手術(shù)返回病房時(shí)、術(shù)后第1天、巡視時(shí)，根據(jù)患者的具體情況，用通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行胃管保護(hù)健康教育[14], 讓患者了解留置胃管的意義和重新置管的危害；并在床頭設(shè)立防管道滑脫提示牌，引起患者及探視家屬的高度重視，取得理解與配合; ④ 對(duì)低年資護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)、認(rèn)知培訓(xùn)，包括意外拔管的概念、常見(jiàn)意外拔管的原因、意外拔管的危害，以及導(dǎo)管固定技巧培訓(xùn)、意外拔管后病情的正確評(píng)估即應(yīng)急處理常規(guī)等[15]。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

品管活動(dòng)前170例留置胃管患者，非計(jì)劃性拔管11例，占6.5%, 品管圈活動(dòng)后100例留置胃管患者，非計(jì)劃性拔管1例，占1.0%, 2組患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 品管圈活動(dòng)后非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯下降。按照品管圈方法給出的公式，計(jì)算出目標(biāo)達(dá)成率=(改善前-改善后)/(改善前-目標(biāo)值)×100%=107.8%, 進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=84.6%。結(jié)果顯示非計(jì)劃性拔管率降低到目標(biāo)值以下。

2.2 無(wú)形成果

經(jīng)過(guò)品管圈活動(dòng)后，圈員解決問(wèn)題的能力、責(zé)任感、溝通配合、工作愉悅感、凝聚力、積極性、品管手法、和諧程度8個(gè)方面的能力得到提高。

3 討 論

留置胃管非計(jì)劃性拔管是臨床護(hù)理安全管理中不可忽視的重要問(wèn)題之一，不僅可增加患者痛苦，在人們維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，還會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，科學(xué)護(hù)理、防范在先非常重要。品管圈活動(dòng)以其流程規(guī)范、可操作性強(qiáng)，在臨床護(hù)理工作中，在改善護(hù)理質(zhì)量、提高護(hù)理工作的安全性中發(fā)揮了重要作用。品管圈活動(dòng)增強(qiáng)了護(hù)士自發(fā)解決問(wèn)題的意識(shí)和能力[16], 護(hù)士學(xué)習(xí)到使用品管圈手法發(fā)現(xiàn)臨床工作中的主要問(wèn)題，確定了“降低留置胃管患者非計(jì)劃性拔管率”為活動(dòng)主題。圈員們展開(kāi)頭腦風(fēng)暴，紛紛發(fā)表意見(jiàn)，分析原因，繪制魚(yú)骨圖，針對(duì)要因，擬定對(duì)策并實(shí)施，成效顯著；本次主題活動(dòng)，提高了護(hù)士參與護(hù)理安全管理的意識(shí)，使管理達(dá)到自律狀態(tài)[17-18], 改變了護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中的慣性思維方式及行為模式[19]。以往的管理方式大都是“由上而下”的行政命令，護(hù)士的工作是被動(dòng)的；而品管圈活動(dòng)則是“由下而上”的，鼓勵(lì)護(hù)士為科室的管理獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策，自動(dòng)自發(fā)地參與到質(zhì)量管理中來(lái)，護(hù)士由受管者轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碚撸ぷ鞯呢?zé)任感、參與意識(shí)、主動(dòng)性、積極性明顯增強(qiáng)；通過(guò)主題活動(dòng)，圈員間加強(qiáng)了溝通交流合作，科室的凝聚力、集體榮譽(yù)感、團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)得到提高。

綜上所述，將品管圈活動(dòng)運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量管理中，符合科學(xué)的管理理念，倡導(dǎo)了全員參與管理的意識(shí)，大大提高了護(hù)理管理措施的執(zhí)行力和依從性[20], 有利于發(fā)揮每個(gè)人的創(chuàng)造性思維，可大大提高護(hù)理質(zhì)量[21-22]。

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