楊小輝，王瓊，辛?xí)苑?，陳建?/p>

(陜西省鳳翔縣醫(yī)院骨科，陜西 鳳翔 721400)

脛腓骨骨折是長管狀骨中最易發(fā)生骨折的部位，特別是脛骨下段骨折，血供差，骨不連率相對較高。近年來，隨著交通及建筑事業(yè)的發(fā)展，其發(fā)生率明顯增高。陜西省鳳翔縣醫(yī)院自2010年3月至2012年11月采用鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨下段骨折31 例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例脛骨骨折31 例，其中男16 例，女13 例，其中有2 例為雙側(cè)脛骨骨折，均為男性；年齡19～65 歲，平均年齡47 歲。合并腓骨骨折20 例；左側(cè)脛骨19 例，右側(cè)12 例。本組31 例病例中有4 例屬開放性脛骨骨折，均行Ⅰ期清創(chuàng)縫合、跟骨骨牽引術(shù)，Ⅱ期待傷口愈合后行鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 a)若存在腓骨骨折，先用1/3管型或重建鋼板固定腓骨，以建立小腿外側(cè)支撐結(jié)構(gòu)。b)選擇合適長度鎖定鋼板(一般為骨折線長度的3倍以上)，要求骨折兩端至少3枚鎖定螺釘固定。自內(nèi)踝下后方弧形切開5 cm切口，將皮瓣向上翻起，顯露內(nèi)踝，同時注意保護(hù)踝管，同樣在骨折近端做5 cm切口，切至骨膜。用骨膜剝離器沿內(nèi)踝向骨折近端潛行剝離，在骨膜和皮下組織間形成隧道。于鋼板遠(yuǎn)端安裝鎖釘套筒，手持鎖釘套筒將鎖定鋼板于內(nèi)踝處傷口向近端插入。在鋼板近端安裝鎖定套筒，手持2端端鎖定套筒調(diào)整鋼板位置。同時助手對骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，如果透視滿意，在鎖定套筒中鉆入鉆頭，并將鉆頭留在骨質(zhì)中臨時固定骨折。如果骨折無法達(dá)到滿意位置，可于骨折部位切小切口輔助復(fù)位。在骨折遠(yuǎn)、近端各用1枚普通螺釘固定，使得鋼板與脛骨貼合良好。C型臂透視證實(shí)骨折及鋼板位置良好后，在骨折遠(yuǎn)、近端各鎖入3枚以上鎖定螺釘。

1.3 術(shù)后治療 本組病例術(shù)后均抬高患肢，行脫水、預(yù)防深靜脈血栓治療，未行石膏外固定。術(shù)后第2天起行踝、膝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后6～8周根據(jù)具體復(fù)查情況考慮扶拐行部分負(fù)重練習(xí)。術(shù)后12周根據(jù)實(shí)際情況考慮棄拐負(fù)重活動(一切均以患者個人情況，結(jié)合影像學(xué)檢查確定)。

2 結(jié) 果

本組全部病例均得到隨訪，隨訪時間9～21個月，平均16個月。31 例骨折全部愈合，平均愈合時間11.7個月。術(shù)后無皮膚壞死、骨筋膜室綜合征發(fā)生。由于術(shù)后未行石膏外固定，早期行患肢不負(fù)重功能鍛煉，患側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)活動良好。按照Mazur方法進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)14 例，良13 例，可4 例。術(shù)后無深靜脈血栓發(fā)生。1 例患者術(shù)后1周出現(xiàn)骨折近段傷口滲出，經(jīng)過Ⅱ期清創(chuàng)后傷口甲級愈合。

總體療效為手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后傷口愈合好，患肢功能恢復(fù)好，手術(shù)操作對骨膜破壞小，31 例患者隨訪后均骨性愈合。

3 討 論

脛骨下段由于其特殊的解剖部位，局部軟組織覆蓋較少，血運(yùn)欠佳，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療，要求骨折解剖復(fù)位和堅強(qiáng)內(nèi)固定，以保證骨折絕對穩(wěn)定，從而使骨折一期愈合。由于忽視了生物學(xué)的重要性，手術(shù)中骨膜剝離范圍廣泛，進(jìn)一步造成了骨折斷端血運(yùn)障礙，導(dǎo)致骨折愈合延遲或骨不連發(fā)生，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定去除后再骨折的情況[1]。隨著BO觀點(diǎn)的進(jìn)一步被接受和認(rèn)可，通過間接復(fù)位技術(shù)，盡量減少骨折部位血供的破壞和對骨本身的影響，達(dá)到骨折盡快、牢靠愈合，同時早期經(jīng)行患肢功能鍛煉，明顯的減少了術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生。本組31 例病例術(shù)后均骨性愈合，由于早期活動，術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好，無深靜脈血栓發(fā)生。

傳統(tǒng)的鋼板固定的應(yīng)力遮擋作用使骨的正常生理應(yīng)力刺激降低，導(dǎo)致鋼板下骨皮質(zhì)吸收、骨質(zhì)疏松，造成了部分骨折不愈合，內(nèi)固定斷裂。而且很多實(shí)驗(yàn)證明，與鋼板直接接觸區(qū)域骨皮質(zhì)的血運(yùn)破壞與內(nèi)固定物有關(guān)，加壓的接骨板嚴(yán)重影響了板下骨皮質(zhì)的血運(yùn)。本組病例均采用鎖定鋼板治療。因?yàn)殒i定加壓接骨板具有普通接骨板和內(nèi)支架兩種功能，既可作動力加壓使用，也可使用內(nèi)支架的橋接作用。鎖定的螺釘與板可以作為一個整體，轉(zhuǎn)移釘與接骨板之間的力矩，縱向的應(yīng)力可以通過釘頸部直接傳導(dǎo)至骨折的兩端。接骨板不需要與骨膜接觸就能為骨折提供穩(wěn)定的固定[2]。對于伴有骨質(zhì)疏松的患者，鎖定內(nèi)固定可較好的對抗彎曲和旋轉(zhuǎn)力，從而避免骨內(nèi)螺紋滑脫，減少鎖定被拔出的可能性。鎖定方向的分散有助于釘孔對抗鎖定螺釘?shù)陌纬觥７€(wěn)定的角裝置使鎖定螺釘免受非鎖定螺釘所受的應(yīng)力，可改善對伴有骨質(zhì)疏松骨折的固定效果[3]。本組病例中無一例因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定松動或螺釘拔出。

本組病例中脛骨下段骨折均采用內(nèi)側(cè)切口，因?yàn)槊劰堑膹埩?cè)在內(nèi)側(cè)，在此植入接骨板符合張力帶原則且操作方便。如果遇到Pilon等一些骨折，骨折或關(guān)節(jié)面復(fù)位不滿意時，可于骨折部位切小切口輔助復(fù)位。這樣既符合微創(chuàng)手術(shù)對骨折周圍血運(yùn)破壞較小的理念，又符合涉及關(guān)節(jié)面等骨折解剖復(fù)位的要求?？紤]到內(nèi)踝尖縱行切口容易出現(xiàn)傷口愈合不良、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥。我們一開始就選用踝下后方弧形切口，將傷口選在不易磨損的部位，本組病例無一例出現(xiàn)內(nèi)踝處傷口愈合不良或內(nèi)固定外露等并發(fā)癥，但因傷口選在內(nèi)踝后下方，造成術(shù)中內(nèi)固定時操作不便。對于這一問題，我們選用將同一型號的鎖定接骨板放置于皮外，與皮下放置的鎖定接骨板完全重疊，在需要擰入螺釘?shù)奈恢脴?biāo)記并切開1 cm切口進(jìn)行內(nèi)固定。

與傳統(tǒng)的內(nèi)固定相比，使用鎖定鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨下段骨折具有固定可靠、血運(yùn)破壞小、符合BO原則、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但我們必須正確掌握其操作的手術(shù)技巧，這樣才能有效地提高手術(shù)治療脛骨下段骨折的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫月華，龔偉華，朱振安，等.微創(chuàng)經(jīng)皮插入接骨板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].臨床骨科雜志，2004，7(1)：9-11.

[2]張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)[M].第2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2011：5.

[3]張長青，曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù)[M].第2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2011：8-9.