朱敏，徐永清，丁晶，鄔江，陸聲，朱躍良，王毅

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院附屬骨科醫(yī)院，云南 昆明 650032)

三踝骨折作為臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多累及關(guān)節(jié)面，治療不當(dāng)可使踝關(guān)節(jié)力線和穩(wěn)定性受損，可致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。因此，三踝骨折多需切開復(fù)位內(nèi)固定治療，常規(guī)的體位進(jìn)行手術(shù)常出現(xiàn)后側(cè)骨塊的顯露困難，2006年1月至2012年12月，我們采用漂浮體位下直視復(fù)位內(nèi)固定三踝骨折38 例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38 例，男31 例，女7 例；年齡17～68 歲，平均34.6 歲。骨折采用Lauge-Hansen分型，其中旋后外旋型27 例，旋前外旋型11 例。本組患者受傷至手術(shù)時(shí)間5～14 d，平均7 d。

1.2 手術(shù)方法 25 例采用連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，13 例行全身麻醉。設(shè)置漂浮體位，先取側(cè)臥中立位，作后外側(cè)切口，于外踝后緣與跟腱外緣之間設(shè)計(jì)切口，根據(jù)骨折部位向近端和遠(yuǎn)端弧形延伸，近端弧向腓骨，向下繞過外踝頂點(diǎn)，注意避免損傷小隱靜脈及腓腸神經(jīng)。銳性分離軟組織，向后外牽開腓骨長短肌顯露外踝骨折端，直視下復(fù)位外踝，于腓骨外側(cè)或后側(cè)行鋼板螺釘內(nèi)固定。取側(cè)半俯臥位，于原后外側(cè)切口下，切開后側(cè)肌間隔，向外拉開腓骨長短肌、向內(nèi)牽開跟腱及足母長屈肌肌腹，顯露下脛腓后韌帶和后踝骨折，此時(shí)后踝骨折已大致復(fù)位，直視下復(fù)位后用3.5 mm空心螺釘從后向前固定，如骨質(zhì)疏松或骨塊較大時(shí)使用支撐鋼板固定。拉鉤試驗(yàn)檢查下脛腓韌帶的穩(wěn)定情況，必要時(shí)輔以前外側(cè)小切口，對(duì)Chaput結(jié)節(jié)骨折、斷裂的下脛腓韌帶進(jìn)行修復(fù)或行下脛腓聯(lián)合螺釘固定。調(diào)整為平臥位體位，于內(nèi)踝部做前弧形或后弧形切口，銳性分離，避免損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)，顯露內(nèi)踝骨折端及三角韌帶，適當(dāng)剝離關(guān)節(jié)囊顯露內(nèi)踝關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位內(nèi)踝骨折，用螺釘或張力帶固定，必要時(shí)同時(shí)修復(fù)三角韌帶。復(fù)位固定順序是外踝-后踝-內(nèi)踝，C型臂透視觀察骨折復(fù)位情況、踝穴位及螺釘位置，后外側(cè)切口內(nèi)放置引流管后縫合傷口，體位改變下縫合傷口，順序?yàn)橥鈧?cè)-內(nèi)側(cè)，最后縫合內(nèi)側(cè)傷口時(shí)可完全去除胸背部固定架，使患者轉(zhuǎn)換為完全仰臥位，此時(shí)小腿為外旋位。

1.3 術(shù)后處理 預(yù)防使用抗生素不超過24 h，如術(shù)中內(nèi)固定牢靠，則不需外固定，傷后第2 天主動(dòng)行背伸和跖屈功能鍛煉。避免內(nèi)外翻活動(dòng)。如內(nèi)固定欠牢靠，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，術(shù)后石膏托固定踝關(guān)節(jié)于功能位，4周后去除石膏行踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，6～8周后開始部分負(fù)重訓(xùn)練，8～12周先拆除固定下脛腓聯(lián)合的螺釘，1年后取出其他內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間為30～100 min，平均68.9 min，所有患者均在一個(gè)止血帶時(shí)間(90 min)內(nèi)完成內(nèi)固定。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～48個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生神經(jīng)及血管損傷，所有患者手術(shù)切口Ⅰ期愈合，無皮膚壞死、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，骨折骨性愈合時(shí)間平均6周(4～10周)，無內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。按美國足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)21 例，良15 例，可2 例，優(yōu)良率為92.1%。

3 討 論

3.1 三踝骨折的特點(diǎn) 三踝骨折(Cotton骨折)多由外展或外旋損傷造成，除內(nèi)踝骨折和腓骨骨折外，脛骨關(guān)節(jié)面后唇骨折移位，造成踝關(guān)節(jié)后外側(cè)移位和伴隨足部旋后的外旋畸形。內(nèi)踝可能保持完整，而代之以三角韌帶的撕裂；外踝也可能保持完整，而出現(xiàn)下脛腓前聯(lián)合韌帶附著骨塊(Chaput結(jié)節(jié))及脛腓后聯(lián)合韌帶附著骨塊(Volkmann三角骨塊)撕脫骨折。后踝骨折的形式多樣，X線片的重疊有時(shí)很難看清骨折線的實(shí)際形態(tài)，需要通過CT斷層掃描來進(jìn)一步明確診斷。CT掃描加三維重建可以更加清晰地判斷骨折的類型和骨折塊的大小。CT檢查應(yīng)該作為后踝骨折診斷以及復(fù)位后評(píng)估的主要依據(jù)[1]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、關(guān)節(jié)面的平整及正常踝穴位的恢復(fù)是治療的關(guān)鍵。保守治療則難以滿足此型骨折的上述要求，故對(duì)三踝骨折多應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

3.2 漂浮體位的要點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn) 患者先取健側(cè)臥位，腋窩下墊腋卷，并使枕頭適當(dāng)墊高患者頭部。患者雙手前伸并使用高低手臂托適當(dāng)固定，一個(gè)側(cè)臥位固定架固定于胸背部，另一個(gè)側(cè)臥位架固定于恥骨聯(lián)合[2]，讓兩側(cè)臥位架存在一定活動(dòng)余地后擰緊固定，使患肢能通過上述固定活動(dòng)余地及腰部、骨盆旋轉(zhuǎn)達(dá)到從側(cè)臥位向仰臥位的變換，形成漂浮體位，術(shù)前檢查是否能順利轉(zhuǎn)換體位。簡(jiǎn)單快捷的術(shù)中體位變換提高了工作效率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低了護(hù)理工作量，減少了因反復(fù)翻身而污染術(shù)野的概率，有效地提高了此型骨折的手術(shù)效果。

3.3 手術(shù)入路及術(shù)中注意事項(xiàng) 踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路可顯露外踝骨折及踝關(guān)節(jié)后外側(cè)角，注意表層的腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，深層剝離足母長屈肌時(shí)，注意勿損傷腓動(dòng)脈，必要時(shí)結(jié)扎腓動(dòng)脈穿支。此入路可顯露脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折塊，但不能直接顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。作踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)前弧形或后弧形切口時(shí)避免損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)，注意顯露內(nèi)踝關(guān)節(jié)面，以便復(fù)位時(shí)參考。需要增加前外側(cè)入路時(shí)注意兩切口的皮橋?qū)挾刃枰?～7 cm或以上，否則易出現(xiàn)皮緣壞死。術(shù)中多使用銳性分離組織，盡量少使用電刀。盡可能解剖復(fù)位各骨折塊，修復(fù)損傷韌帶。對(duì)于后踝骨折，多數(shù)學(xué)者[3]認(rèn)為在踝關(guān)節(jié)側(cè)位片上，后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面25%以上時(shí)，才需要切開復(fù)位內(nèi)固定。Langenhuijsen等[4]認(rèn)為，在側(cè)位片上后踝骨折涉及關(guān)節(jié)面大于等于10%時(shí)，如果內(nèi)、外踝復(fù)位固定后仍存在移位，建議行復(fù)位內(nèi)固定。這樣，脛骨遠(yuǎn)端后緣形成良好接觸，產(chǎn)生很好的支撐作用，從而保證踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，患者能更早地跖屈背伸踝關(guān)節(jié)，促進(jìn)骨折局部血腫的吸收，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮或關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨營養(yǎng)不良的發(fā)生，促進(jìn)骨愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.4 內(nèi)固定材料和方式的選擇 a)外踝的固定：可選用外側(cè)中和鋼板(1/3管形鋼板或腓骨遠(yuǎn)端解剖型接骨板)及后側(cè)支撐鋼板。支撐鋼板和常用的外側(cè)中和鋼板相比，具有術(shù)中解剖分離少，對(duì)鋼板預(yù)彎幅度小，不發(fā)生“皮包鋼板”等特點(diǎn)。同時(shí)，支撐鋼板固定存在因鋼板與腓骨肌腱反復(fù)摩擦引起肌腱炎的風(fēng)險(xiǎn)。選擇較薄的解剖型中和鋼板和低切跡的螺釘，按常規(guī)外踝固定方法，術(shù)中操作輕柔，能達(dá)到復(fù)位固定要求，并不增加皮膚壞死的發(fā)生[5，6]。b)后踝的固定：對(duì)于后踝小骨塊撕脫骨折，選用3.5 mm帶墊片的空心螺釘固定。選用空心螺釘方向?yàn)閺暮笙蚯肮潭?，能保證螺紋穿過骨折線，得到有效加壓，2枚空心鈦釘固定增加了骨折端抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，提供了不負(fù)重情況下踝關(guān)節(jié)屈伸所需的強(qiáng)度。對(duì)于后踝大塊骨折應(yīng)選用后踝支撐鋼板固定。c)復(fù)位固定順序是外踝-后踝-內(nèi)踝[7]，腓骨外踝的解剖復(fù)位有助于后踝骨折的復(fù)位內(nèi)固定，一般情況下外踝骨折解剖復(fù)位內(nèi)固定后，后踝骨折會(huì)自行復(fù)位或很容易復(fù)位。

總之，利用漂浮體位可隨時(shí)方便地變換術(shù)中體位，配合切開復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折可取得良好的臨床效果，值得臨床推廣。

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