曹立海，李紹光，王良，馬海東，吳俊

(河北省唐山市第二醫(yī)院足踝外科，河北 唐山 063000)

對有移位的跟骨骨折進(jìn)行手術(shù)治療，在臨床上已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[1]，并取得良好效果，而針對跟骨骨折術(shù)后康復(fù)治療研究不多。跟骨骨折術(shù)后要獲得良好的功能，手術(shù)復(fù)位固定和術(shù)后康復(fù)是不可分割的，只有兩者緊密結(jié)合，才能達(dá)到最佳效果。自2009年3月至2011年4月，我們采用手術(shù)、康復(fù)一體化即手術(shù)復(fù)位固定與康復(fù)練習(xí)相結(jié)合治療跟骨骨折，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者67 例(68足)，男48 例，女19 例；年齡17～63 歲，平均36.8 歲。受傷機(jī)制均為墜落傷。根據(jù)Sanders分型，Ⅱ型29足，Ⅲ型29足，Ⅳ型10足。受傷距手術(shù)時(shí)間2～14 d，平均3.5 d。

1.2 術(shù)前處理 入院后給予足踝部冰敷，抬高患肢。應(yīng)用足底靜脈泵治療，2次/d。同時(shí)給予患足制動(dòng)，只要局部不出現(xiàn)張力性水皰，盡早手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)采用腰麻，取跟骨外側(cè)改良“L”形切口，切開皮膚、皮下組織，銳性分離，暴露跟骨骨折端及距下關(guān)節(jié)，在距骨體、頸部分別打入2枚克氏針，以暴露術(shù)野。將跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。在跟骨后結(jié)節(jié)處打入1枚斯氏針，做跟骨牽引，恢復(fù)跟骨的高度、長度，同時(shí)擠壓跟骨體以恢復(fù)跟骨寬度?；謴?fù)跟骨的B?hler’s角、Gissane’s角，從跟骨后結(jié)節(jié)向距骨，打入1枚克氏針，臨時(shí)固定距下關(guān)節(jié)，以保持跟骨復(fù)位的形態(tài)。選擇合適跟骨鋼板固定，去掉所有臨時(shí)固定的克氏針。放置負(fù)壓引流管，逐層閉合傷口。

1.4 術(shù)后康復(fù)治療 術(shù)后給予消腫藥物治療。抬高患足，保持彈力繃帶包扎跟骨傷口，要保持傷口處干燥，如果滲血較多，及時(shí)更換敷料。鼓勵(lì)患者在術(shù)后24 h即開始足趾的屈曲活動(dòng)練習(xí)。術(shù)后72 h去負(fù)壓引流管，開始足趾的屈伸活動(dòng)練習(xí)，并配合應(yīng)用電磁療及低頻脈沖治療。術(shù)后14 d傷口拆線，傷口愈合好，即開始踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，同時(shí)注意開始活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和下肢肌力練習(xí)，鼓勵(lì)患者盡早扶拐離床活動(dòng)。術(shù)后3周開始做踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)練習(xí)，順時(shí)針和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)交替進(jìn)行。術(shù)后6～10周開始部分負(fù)重，負(fù)重從5 kg開始，每周增加5 kg，至30 kg。術(shù)后12周拍片復(fù)查檢查骨折愈合情況。如果骨折愈合好，開始完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

67 例患者平均隨訪13.3個(gè)月(10～22個(gè)月)。骨折全部愈合。愈合時(shí)間平均11.9周。術(shù)后沒有發(fā)生感染，有3 例切口皮緣有不同程度的表淺壞死，有1 例傷口滲液，經(jīng)過換藥治療2～4周，傷口愈合。切口并發(fā)癥發(fā)生率為5.97%。取鋼板時(shí)間7～20個(gè)月，平均11.6個(gè)月。B?hler’s角和Gissane’s角術(shù)前平均為(5.6±10.1)°和(90.7±11.4)°，術(shù)后1年B?hler’s角和Gissane’s角平均為(32.4±5.0)°和(120.8±6.1)°。根據(jù)Maryland Foot Score系統(tǒng)[2]評價(jià)67 例(68足)患者術(shù)后1年的足功能情況，優(yōu)32足，良28足，可7足，差1足，優(yōu)良率89.55%。

3 討 論

臨床上對手術(shù)治療跟骨骨折的探討很多[3]，包括手術(shù)時(shí)機(jī)，切口選擇，內(nèi)固定的選擇等，而對術(shù)后的康復(fù)治療還沒有得到應(yīng)有的重視[4]。雖然，良好的手術(shù)復(fù)位和固定，是取得跟骨術(shù)后恢復(fù)正常的基礎(chǔ)，但及時(shí)持續(xù)的康復(fù)功能練習(xí)，也是影響患者最終預(yù)后的重要內(nèi)容，兩者密不可分。跟骨手術(shù)最終的目的不是恢復(fù)解剖形態(tài)，而是恢復(fù)跟骨的正常生理功能。我們對跟骨骨折的患者采用手術(shù)、康復(fù)一體化治療，首先保證手術(shù)恢復(fù)跟骨高度、寬度、長度以及B?hler’s角和Gissane’s角等幾何參數(shù)，這是保證治療效果的前提和基礎(chǔ)，是跟骨骨折治療中最重要的環(huán)節(jié)。康復(fù)治療是手術(shù)以外的輔助治療，貫穿整個(gè)跟骨骨折的治療周期。在圍手術(shù)期，早期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，形成一個(gè)康復(fù)-手術(shù)-康復(fù)的治療順序，最大限度恢復(fù)患足功能?？祻?fù)的早期干預(yù)，從術(shù)前就開始，包括使用藥物消腫，應(yīng)用物理方法治療，為跟骨手術(shù)做好軟組織的準(zhǔn)備。術(shù)后持續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療直至患者完全恢復(fù)正常生活和工作。

跟骨骨折最大的問題就是傷口并發(fā)癥和術(shù)后關(guān)節(jié)功能不滿意。直接影響手術(shù)切口并發(fā)癥的主要原因是圍手術(shù)期軟組織管理和手術(shù)操作對軟組織的損傷。跟骨周圍軟組織少，跟骨骨折的同時(shí)，其周圍軟組織腫脹，甚至?xí)霈F(xiàn)張力性水皰，影響手術(shù)切口愈合。術(shù)前對局部進(jìn)行物理性治療，包括冰敷、應(yīng)用血液循環(huán)泵等，可以最大限度減少組織水腫，以便手術(shù)及時(shí)進(jìn)行。雖然很多學(xué)者主張[5]要等到跟骨周圍皮膚出現(xiàn)皺褶后再手術(shù)，但我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，跟骨損傷主要是骨質(zhì)壓縮。時(shí)間超過2周，跟骨周圍皮膚就會(huì)出現(xiàn)攣縮，造成手術(shù)傷口閉合困難，甚至跟骨復(fù)位后造成皮膚缺損。我們的經(jīng)驗(yàn)是，只要不出現(xiàn)張力性水皰，跟骨骨折后應(yīng)該盡早手術(shù)內(nèi)固定。手術(shù)過程中要遵循微創(chuàng)操作的原則[6]，包括不鈍性分離皮下組織，不使用電刀，點(diǎn)狀牽開技術(shù)，負(fù)壓引流技術(shù)等，減少軟組織副損傷。本組患者傷后一般在3.5 d內(nèi)手術(shù)，切口發(fā)生感染壞死率僅為5.97%，明顯低于國內(nèi)外報(bào)道。

跟骨骨折后會(huì)影響跟骨周圍各個(gè)小關(guān)節(jié)的吻合，踝關(guān)節(jié)和足部各個(gè)小關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)不同程度的活動(dòng)受限。長時(shí)間的制動(dòng)或不活動(dòng)，會(huì)造成肌肉的廢用性萎縮、關(guān)節(jié)囊攣縮、骨質(zhì)疏松等癥狀。周圍關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊會(huì)發(fā)生攣縮，造成后期足部其他關(guān)節(jié)的不適感或疼痛。所以我們主張手術(shù)后應(yīng)該盡早開始康復(fù)功能練習(xí)。術(shù)后24 h開始足趾的屈伸活動(dòng)，保持足內(nèi)在肌、外在肌的張力，術(shù)后2周拆線后，開始增加踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，避免距下關(guān)節(jié)的僵直，防止足部肌力下降。我們設(shè)計(jì)的這種屈、伸、轉(zhuǎn)三步練習(xí)法，即屈趾、伸趾、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)練習(xí)，簡單易學(xué)，可根據(jù)患者的體質(zhì)情況靈活掌握。特別是患者出院以后，按照醫(yī)囑，可以進(jìn)行持續(xù)的功能練習(xí)，減少骨折病的發(fā)生，促進(jìn)骨折愈合，得到一個(gè)滿意的關(guān)節(jié)功能。本組最終功能差的1 例是手術(shù)后發(fā)生了切口皮緣壞死，給予換藥制動(dòng)長達(dá)6周，術(shù)后關(guān)節(jié)功能差，評分僅為61分。

參考文獻(xiàn)：

[1]翟小軍，賈孟軒，王曉峰，等.跟骨骨折的手術(shù)治療策略[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18(2)：175-177.

[2]Sanders R，F(xiàn)ortin P，Dipasquale T，etal.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993(290)：87-95.

[3]洪勁松，潘永雄，付小勇，等.微創(chuàng)內(nèi)固定與外側(cè)擴(kuò)大入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的比較研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(8)：664-668.

[4]盧占斌，曹立海.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折AO鋼板內(nèi)固定術(shù)后的康復(fù)治療與評估[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(4)：385-386.

[5]楊冬立.紅白線上方“L”形切口治療波及跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(2)：165-166.

[6]曹立海，彭義，閆榮亮，等.累及跟距關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)損傷的跟骨骨折手術(shù)治療[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27(2)：169-172.